Post on 15-Aug-2015
LES JOURNÉES D’ENDOCRINOLOGIE, MÉTABOLISME ET NUTRITION
LE 05 /06 /2015 NATACHA JUMENTIER, CCA DANS LE SERVICE
D’ENDOCRINOLOGIE DU PR BRUCKERT
Une hypoglycémie atypique
Histoire de la maladie
Mme S. , femme de 54 ans ATCDs : prothèse mammaire, syndrome
anxio-depressif chronique Traitement : aucun Mode de vie : Divorcée, 3 fils, vendeuse en
horlogerie, pas d’intoxication alcoolo-tabagique
Poids 55kg, taille 168, IMC 19,7
2010 : apparition de malaises avec sueurs, tachycardie, difficulté de concentration, tremblements
2011 : bilan cardiaque normal (Holter ECG, ETT et Doppler des TSA)
2012 : 1ères hypoglycémies objectivées à 0,4g/L en 05/2014 et 0,45g/L en 10/2014 (en capillaire) Þ 2 épreuves de jeun normales Þ HGPO : glycémie minimale à 0,47g/L mais pas
de malaise (insulinémie à 17,7mUI/L)Þ Test au synacthène N, bilan thyroidien N Þ AC anti insuline et antirécepteur à l’insuline
négatifs 2013 : hospitalisation 5 jours : pas de malaise, pas d’hypoglycémie objectivée. Bilan neurologique (EEG, IRM cérébrale et consultation) normal
10/2014 : Hypoglycémie à 0,2g/L (capillaire) avec perte de connaissance alors que la patiente venait de manger du raisin
Þ Bilan aux urgences : hypoK 2,6mmol/L, GB 16000/mm3, reste du bilan normal. Peptide C et insuline non prélevés
Þ A l’interrogatoire : malaises hypoglycémiques (HGT souvent 0,40g/L) plusieurs fois /mois en général fin d’après midi après manger ou après une collation. 4-5 épisodes de perte de connaissance depuis 3 ans. Prise de 2kg en 2 ans
Nouvelle hospitalisation dans notre service : Þ Malaises atypiques avec 2 épreuves de jeun
négatives, apparaissant après les repas. Mais perte de connaissance avec HGT 0,20g/L. Sulfamides?
Þ HGPO :hyperinsulinismeÞ Surveillance :
Þ 0,30g/L : insuline 10,7mUI/L (3,2-16,3), peptide C 4µg/L (3,2-16,3)
Þ 0,52g/L : insuline 4,2mUI/L, peptide C 2,8µg/LÞ 0,45g/L : insuline 12mUI/L, peptide C 3,3µg/L
Þ Chromogranine A normale à 41 et 58µg/L (<80)
TDM thoraco-abdomino-pelvien
Formation hypervasculaire hétérogène de l'isthme pancréatique, compatible avec une lésion tumorale
endocrine.
IRM abdominale
On retrouve une lésion de l'isthme pancréatique
de contours réguliers, présentant une restriction de la diffusion, plutôt
hypervasculaire au temps artériel, avec des
petites zones de nécrose, compatible avec une
lésion endocrine et donc à un insulinome, même si les petits nodules de
nécrose sont un peu plus atypiques.
OctréoTDM
Aspect scintigraphique compatible avec une tumeur neuroendocrine de l'isthme du pancréas. Pas d'argument en faveur d'une localisation ganglionnaire ou viscérale à distance associée
présence de 2 lésions dans la région isthmique évoquant des lésions endocrines :
- une lésion de 20mm sur 20mm située à la partie postérieure de l’isthme avec en son sein 3 lésions kystiques anéchogènes.
- une deuxième lésion située à la face antérieure de l’isthme de 11mm.
Echo-endoscopie
Chirurgie le 04/02/2015 (laparotomie bi-costale) : énucléation des 2 lésions de l’isthme du pancréas
Histologie
Deux localisations pancréatiques de tumeur neuro-endocrine bien différenciée, insuline + de grade G1 :
- Une de 3cm, à moins de 0.1cm de la tranche de section, l’index de prolifération Ki67 = 2% (G1), pT2- Une de 1.5 cm, Ki67 = 2% (G1), pT1- Pas d’extension tumorale vasculaire ni nerveuse
Triade de Wipple :
Epreuve de jeun : (positive dans 99%)
Absence de prise de sulfamides
Diagnostic : échographie (faible), TDM (33-64%), IRM (40-90%), écho-endoscopie (86-92%)
Insulinome
Homme de 34ans, malaises depuis 10ans, symptômes d’hypoglycémies neurovégétatifs et neuro-glucopéniques non sévères, principalement après manger, hypoglycémies sévères jusqu’à 0,23g/L => TDM, IRM, Echoendoscopie digestive et octréoTDM positifs
237 patients (57% femme) 6% soit 13 patients présentent
uniquement des hypoglycémies PP 3 patients sur ces 13 patients avaient
une épreuve de jeun négative (72h) Plus d’homme (54% vs 42% et 43%) Âge, IMC, nb d’insulinomes, malignité :
pas de différence significative
Conclusion
L’insulinome peut être responsable d’hypoglycémies post prandiales avec épreuve de jeun négative
Ce qui doit alerter : Signes neuro-glucopéniques Chiffres d’hypoglycémie très bas
Imagerie contributive ++ Recherche d’aliments déclenchants avec test
en hospitalisation (+/- HGPO)