Tuberculose

Cours IFSI

Septembre 2017

S. Mahy

Département de maladies infectieuses et tropicales

CHU Dijon

Plan

• Mycobactéries et tuberculose

• Epidémiologie

• Formes cliniques et diagnostic

• Contagiosité et précautions

• Traitement et surveillance

Mycobactéries

et

tuberculose

Mycobactéries

Complexe tuberculosis Mycob. atypiques Mycob. de la lèpre

M. tuberculosis

M. bovis, BCG

M. africanum

M. canettii…

M. ulcerans

M. marinum

M. avium

M. xenopi

M. fortuitum…

M. leprae

M. lepraemurium

Tuberculose = infection à mycobactéries du complexe tuberculosis

Caractéristiques des mycobactéries

• Paroi = acides mycoliques

Coloration : BAAR = bacille acido-alcolo résistant

Résistance aux antibiotiques

• Temps de doublement = 20h

Délai de culture long

• 3 à 6 semaines en milieu solide

• 1 à 2 semaines en milieu liquide

Coloration à l’auramine

Coloration de Ziehl-Neelsen

Microscopie électronique

Coloration de Ziehl-Neelsen : histologie

Histoire naturelle de l’infection par

M.tuberculosis

Contamination 2 ans

5% TBM

5% ITL TBM

90% ITL (guérison?) ITL (guérison?)

immunodépression

reste de la vie…

10%

Sans traitement :

50% décès

25% guérison

25% TBM chronique

ITL : infection tuberculeuse

latente

TBM : tuberculose maladie

Infections tuberculeuses

Tuberculose maladie

(TBM)

• Symptomatique

– Toux, crachats, AEG…

– Atteinte extra-pulmonaire

• IDR positive

• Imagerie : lésions

• Prélèvements +

• Durée (sans traitement) :

parfois plusieurs années

• Evolution : séquelles, décès,

guérison

Infection tuberculeuse

latente (ITL)

• Asymptomatique

– Aucune plainte

– Etat général conservé

• IDR positive

• Imagerie : (presque) normale

• Pas de prélèvements =

• Durée (sans traitement) : à vie ?

• Evolution : TBM, contrôle

immunitaire (guérison ?)

Epidémiologie de la tuberculose

TB : une infection fréquente

Dans le monde (2015) :

• 1/3 de la population mondiale infectée par M.tuberculosis

(ITL ou TBM)

TB maladie :

• 10,4 millions de nouveaux cas

• 1,8 millions décès

En France (2015) :

• 4700 cas notifiés, ¾ pulmonaires

• 60% nés à l’étranger

• Disparité régionale

Co-infection par le VIH

• 10,4 millions de nouveaux cas

dont 1,2 millions de personnes co-infectées par la VIH (

10%)

• 1ère cause de décès chez patients séro+

Impact du VIH sur la TB

– Augmentation de la prévalence

– Augmentation de la mortalité

La tuberculose n’est pas une maladie

strictement humaine !

Formes cliniques

et diagnostic

TB pulmonaire : diagnostic clinique

• Symptômes généraux

– Altération de l’état général (AEG) : amaigrissement ++

– Fièvre

– Sueurs nocturnes

• Symptômes respiratoires

– Toux

– Expectorations purulentes

– Hémoptysie

• Evolution +/- trainante

Tableau de pneumopathie, mais souvent :

- AEG plus importante + sueurs

- Evolution plus lente

- Echec des antibiotiques habituels

TB pulmonaire : diagnostic radiologique

= présence de M.tuberculosis dans les sécrétions pulmonaires

• Examen direct :

coloration de Ziehl-Neelsen ou à l’auramine

présence de BAAR

résultats en 24-48h

• Culture

colonies bactériennes

résultats en plusieurs semaines

TB pulmonaire :

diagnostic bactériologique

Recueil des prélèvements à visée bactériologique

1) BK crachats

– Matin au réveil

– > 3 jours

– +/- crachats induits • Aérosols de sérum physiologique ou sérum salé hypertonique

• kinésithérapie respiratoire

2) Si crachats impossibles : BK tubages (= crachats déglutis)

– Avec SNG

– Matin, au réveil, > 3 jours

– Avant le lever

– A jeun

3) Si absence de BAAR à l’examen direct : fibroscopie bronchique

Aspiration

Lavage broncho-alvéolaire (LBA)

Crachats post-fibroscopie ++++

– Tout de suite après la fibroscopie

– + le lendemain matin

Crachat 1 Crachat 2 Crachat 3 LBA

Crachat

post-fibro

immédiat

Crachat

post-fibro

le lendemain

Direct :

BAAR absence absence absence nombreux quelques nombreux

Culture 20 colonies

>100 colonies

>100 colonies

Mr D, 34 ans, français, militaire

Depuis 6 mois : toux peu importante, -6 kg, asthénie

J1 J2 J3 J4 J5 J11 J12 J13

Crachats LBA Crachat Crachat Tubage

Crachat

induit

(SPhy +

kiné)

Tubage

Crachat

induit

(SPhy +

kiné)

Tubage

Crachat

induit

(SPhy +

kiné)

Direct (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Culture (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 5 colonies

(-) 1 colonie

Mr T, 29 ans, géorgien

Découverte fortuite d’un nodule sur des douleurs thoraciques. Toux discrète.

Tuberculose extra-pulmonaire

• Ganglionnaire : médiastin, aires périphériques, abdomen

• Osseuse : spondylodiscite = mal de Pott

• Uro-génitale

• Digestive

• Hépatique, splénique

• Méningo-encéphalique

• Cardiaque : péricardite

• Cutanée

• Oculaire …

TB extra-pulmonaires : prélèvements

bactériologiques

• Ponctions et/ou biopsies +++

– Ganglions, os, peau….

– Si collection purulente (ganglions, abcès) :

cicatrisation très longue (plusieurs semaines)

• BK urinaires

– Totalité des urines de la première miction matinale

– > 3 jours

IntraDermoRéaction à la tuberculine

(IDR)

• Technique

– Injection intra-dermique (≠ SC)

– Tubertest : 0,1 ml = 5 UI

– Lecture à 72h

• Principe : détection d’une immunité retardée

Stimulation des lymphocytes T sécrétion IFN-γ réaction inflammatoire locale

• Intérêt

– Détecte un contact antérieur avec une mycobactérie

– Mycobactéries concernées : M.tuberculosis, BCG, Ne permet pas de différencier une ITL d’une TBM

Lecture à 72h

Autres examens biologiques

• Biologie standard

– syndrome inflammatoire

– hyperleucytose, lymphopénie

• Dosage de l’IFN-γ : QuantiFERON-TB Gold in tube®

1) Prélever le sang total du patient (1ml/tube)

2) Incubation 16 heures à 37°C

• délai minimal avant l’incubation (à T° ambiante)

• jamais au réfrigérateur !

3) Laboratoire : détection de l’IFNγ dans le plasma par ELISA

• Dépistage systématique d’une infection par le VIH

Contagiosité et précaution

Transmission aéroportée

• Un patient bacillifère émet (toux, éternuements…) des gouttelettes

contenant M. tuberculosis

– Evaporation des gouttelettes les plus petites « droplets nuclei»

= gouttelettes asséchées (1 à 5μm)

= supports du micro-organisme

– Viabilité prolongée dans l’environnement

– Véhiculés par des flux d’air sur de longues distances

Examen direct = présence de BAAR = patient bacillifère

Isolement « air »

• Dès la suspicion ++++

• Chambre individuelle porte fermée

– Traitement de l’air : • Chambres en dépression

• SAS

• Renouvellement régulier de l’air (ouvrir les fenêtres)

– Visiteurs : • En nombre minimum

• Attention aux immunodéprimés (VIH+)

• Port de masque de protection respiratoire

– Mouchoir devant la bouche si toux ou éternuement

• Déplacements hors de la chambre

– réduits au minimum

– masques chirurgicaux si déplacement

• Mesures associées

– Traitement antituberculeux précoce

contagiosité rapidement réduite

– Information du patient

– Procédures induisant la toux proscrites

Traitement et surveillance

Antibiothérapie anti-tuberculeuse

• 4 molécules

– Isoniazide 4 mois

– Rifampicine 2 mois +

– Ethambutol

– Pyrazinamide

• A jeun ou avec un repas léger ( absorption)

• Durée total de traitement : 6 mois

• Cas particuliers : 9-12 mois

TB neuro-méningée et osseuse

Pourquoi une quadrithérapie ?

- Prévention de l’émergence de résistances

- Activité sur tous les bacilles :

- Bacilles à métabolisme actif

- Bacilles à métabolisme ralenti (« dormants »)

- Bacilles extra-cellulaires

- Bacilles intra-cellulaires (macrophages)

Prévention des rechutes

Effets secondaires et surveillance

Isoniazide

Neuropathie distale ( B6)

Hépatotoxicité

Cytopénies

Arthralgies

Examen clinique (douleurs)

Transaminases

NFS

Rifampicine

Inducteur enzymatique

sous-dosage : AVK, OP

Hépatotoxicité

Cytopénies

Intolérance digestive

Urines orangées

Transaminases

NFS

Ethambutol NORB Examen ophtalmologique

Pyrazinamide

Hyperuricémie asymptomatique

Crise de goutte

Hépatotoxicité

Examen clinique

Transaminases

Conclusion

• Tableau de pneumopathie trainante

• Contamination aéroportée

= isolement + masques dès la suspicion

• Importance de la qualité des prélèvements

bactériologiques pour le diagnostic

• Traitement long,

nécessitant une surveillance régulière (foie ++)

QUIZZ

Quel est le mode de transmission de la tuberculose?

-manuportée

-aéroportée

-Sanguin

- Sexuel

Quelle coinfection est fréquente avec la tuberculose?

- Maladie de Lyme

- Syphilis

- VIH

- Hépatite A

Quels sont les modes de révélation possible d’une tuberculose?

- AEG

- Spondylite

- Pneumonie

- Hémoptysie

- Méningite

- Adénopathies fistulisées

- stérilité

Quels sont les effets secondaires possible des anti-tuberculeux?

- Allergie

- Hepatotoxicité

- Altération de la vision des couleurs

- Allongement du TCA

- Neuropathie périphérique

- Goutte

- Lupus

- Rétrécissement du champ visuel

- Grossesse sous pilule

- Larmes orangées

La durée moyenne de traitement est de

- 6 jours

- 6 sem

- 6 mois

- 24 mois