TUBERCULOSE et DEVELOPPEMENT

Le contrôle de la tuberculoseen Afrique

Guy AUREGAN

 Bordeaux, Décembre 2004

PLAN

 Gravité de la situation de la Tuberculose en Afrique

I/. Ampleur réelle du problème de la tuberculose en AfriqueII/. Décalage entre chiffres attendus et cas pris en chargeIII/. Histoire naturelle de la tuberculose, Influence du VIH

Organiser la Lutte contre la Tuberculose

I/. Les moyens de la LAT (dont la place du BCG)II/. Les principes de la LAT (couple dépistage-traitement)III/. Leur organisation sous forme de programme

  Originalités et difficultés de la Lutte Anti-Tuberculeuse (LAT)

I/. Difficultés propres aux spécificités de la LATII/. Difficultés liées aux contraintes extérieuresIII/. Mobilisation face à ces difficultés

INTRODUCTION

la LAT, lieu de réconciliation obligatoire de l'homme de

laboratoire, du clinicien et de l'homme de santé

publique, est l'illustration par excellence de ce que

devrait être la véritable action de santé publique.

C’est ce que nous tenterons de vous démontrer

INTRODUCTION (2)

 

En effet,

Il n’y a pas de LAT sans :

Cliniciens dépistage-traitement des malades

Laboratoire Dépistage des bacillifères

Santé publique esprit et coordination

INTRODUCTION (3)

PARTICULARITES de la TUBERCULOSE  

*Prévalence

1,7 milliard d'infectés

8 à 10 millions de nx malades par an

3 millions de décès par an

*Richesse clinique

*Un seul agent (ou presque)

*son contrôle devrait être aisé (remarquables outils)

 

GRAVITE DE LA SITUATION DE

LA TUBERCULOSE EN AFRIQUE

Elle tient à trois éléments:

NOMBRE DE MALADES ET NOMBRE DE DECES

 

DECALAGE ENTRE CAS DETECTES ET CAS ATTENDUS

LIEN DRAMATIQUE AVEC LE VIH

I/. AMPLEUR REELLE

DE LA TUBERCULOSE

A. TUBERCULOSE MALADIE

1°. Mortalité par tuberculose. Mauvais indicateur

500.000 morts par an (100/ 100.000 h)

Comparaison 2/100.000 en Occident

70/100.000 en Asie

Europe fin du 19°S. 900/100.000

 

2°. Morbidité.

Prévalence Enquêtes (lourdeur et coût)

Incidence Enquêtes? RAI?

Afrique220/100.000 TPM+ Nc

15% des cas mondiaux

Comparaison Asie 190/100.000

France (2002) 10/100.000

Danemark (1991) 5/100.000

B. TUBERCULOSE INFECTION PREVALENCE 1/3 de la population mondiale. (Effet de cohortes) =

Réservoir de sujets d'où peuvent jaillir les cas malades

INDICENCE et RAI (Karel STYBLO):Probabilité pour un individu d'être infecté par le BK au cours d'une année.Calcul par Enquêtes tuberculiniques puis abaquesIl a été estimé que à chaque 1% de RAI il existe 50 nouveaux cas TPM+ pour 100.000 habitantsAfrique de 1,5 à 2,5%; diminution de 1 à 2%par anComparaison <0,1% pays occidentaux (Pays-Bas 0,01%).Europe vers 1920 entre 5 et 10%!Diminution "naturelle" 5% par andiminution de 15% depuis les antibiotiques

Attention Enquêtes très difficiles et coûteuses,lecture délicate;Mycobactérsies environnementales;problème du BCG; problème du VIH...

II/. DECALAGE ENTRE CHIFFRES ATTENDUS ET

CAS PRIS EN CHARGE

Dramatiquement élevé,il a deux conséquences:

1)le nombre de souffrances et de décès

qui pourraient être évités est énorme

2)les malades contagieux non détectés

aggravent la situation épidémiologique.

Un exemple : le Burkina Faso

6500 cas attendus, 1500 pris en compte

soit 5000 disséminateurs puis 2500 décès

III/. HISTOIRE NATURELLE DE LA TUBERCULOSE:

INFLUENCE DU VIH

A. La transmission,ou le risque d'être infecté.

Trois facteurs prédominent: la source, l'âge et l'étroitesse du contact

TPM+toux 50/nuit, 48% des enfants infectés, si 12 /nuit 27,5%

50% des enfants du foyer contre 5% des enfants contacts occasionnels20% tous ages contre 50% des enfants <15 ans

TPM-12,5% des enfants du foyer contre 0% des contacts occasionnels1,1% tous ages contre 12,5% chez enfants < 15 ans

B. Le passage de l'infection à la maladie.

Sans immunodépression,

le risque de passage à la maladie est 10% pour la vie entière

Si infection à VIH,

il est de l'ordre de 10% par an

C. Le devenir des sujets malades.

Sans traitement, deux ans après le début de l'affection:

-décès dans 50% des cas ,

-guérison spontanée dans 20 à 25% des cas

-diffusion chronique de bacilles dans 25 à 30% des cas.

Perpétuation de la maladie

Un malade contamine 1 nouvelle personne par mois,

non traité il entraîne >20 contaminations

soit 2 malades (1TPM+ et un autre)

ainsiun cas contagieux

produit au moins un nouveau cas contagieux

Quelle est l'influence du VIH ?

ORGANISER LA

LUTTE ANTI-TUBERCULEUSE

Définition de la LAT:

diminuer la circulation du BK dans la collectivité

Et interrompre ainsi la chaîne de transmission de la maladie.

I/. LES MOYENS DE LA LAT

1°.L'amélioration des conditions socio-économiques.

2°. L'éducation sanitaire.

3°. La chimioprophylaxie.

4°. Place du BCG.

5°. Le couple dépistage et traitement des contagieux.

4°. Le BCG et sa place en LAT.

Longtemps il fut le pilier de la LAT (?!)

Le BCG protège bien les enfants contre miliaires et méningites(cadre du PEV) Mesure

de la protection effective du BCG au sein d'une collectivité?

Coût efficacité inférieur à la stratégie du "dépistage-traitement".

Un nouveau vaccin ?Le BCG et la Lèpre

5°. Le couple Dépistage-Traitement.

Fondation sur laquelle s'édifie tout Programme de LAT

CONTAGIOSITE des TPM+

=

CIBLES PRIORITAIRES du DÉPISTAGE-TRAITEMENT

Le dépistage d'un malade au 4ième mois

équivaut à la prévention de 8 à 20 contaminations

En matière de LAT,

"il vaut mieux guérir que prévenir",

car le traitement d'un maladeéquivaut à la prévention de plusieurs

autres.

Vous avez dit « Rentable? »

le couple dépistage-traitement des tuberculeux contagieux

est l'action sanitaire, parmi toutes les actions sanitaires,

ayant le meilleur rapport coût-efficacité

II/. PRINCIPES DE LALUTTE ANTI-TUBERCULEUSE

1°. Priorité au traitement des TPM+

 

Responsables de la dissémination du BK

mais aussi:

Localisation de très loin la plus fréquente

La plus meurtrière des tuberculoses,

La plus régulièrement mutilante des tuberculoses

Priorité au traitement des TPM+Responsables de la dissémination du BK

et aussi:

Proportion élevée de guérison spontanée des TEP et TPM-Engorgement des services par des non

contagieux

Erreurs de diagnostic

2°. Cependant, faut-il ne traiter

QUE les TPM+?

Diagnostic difficile = erreurs nombreuses

Il existe d'authentiques TPM-

Proportion dépendante des conditions socio-économiques des pays

PED < 10%, pays Industrialisés > 40%

TEP ( souffrances )

Publicité positive à ne pas négliger

III/. ORGANISATION DE LA LAT SOUS FORME DE PROGRAMME NATIONAL

Un Programme National est à la fois

la matérialisation d'un engagement politique

et

la coordination économe et opérationnelle d'activités techniques

A. CONDITIONS PREALABLES A LA MISE EN PLACE D'UN PNT

Volonté politique

Responsable qualifié, motivé et plein temps

Engagement sur le principe de l'accessibilité de tous (gratuité?)

Financement adapté et durable

Evaluation régulière

B. PRINCIPES TECHNIQUES POUR L'EDIFICATION D'UN PNT

La bactériologie est le pilier

Délivrance supervisée (DOTS ?)

Système de recueil des données

Approvisionnement régulier

Diagnostic sur un mode passif

Activités de LAT intégrées au service de santé général

Décentralisation des activités de LAT pragmatique

Débuter par les meilleurs centres

Extension en tâche d'huile

Formation continue des agents lors des supervisions

C. CONTROLE D'UN PNT

1°.Moyens du contrôle.

 Système de recueil des données

Formation continue et contrôle de qualité

Evaluation externe

C. CONTROLE D'UN PNT

2°.Indicateurs de qualité du Programme.

Trois sont essentiels (sur les TPM+ nouveaux cas)Taux de guérison 70 à 85% (selon le VIH)Taux des perdus de vue <10%Taux d'échec

 Quelques autres sont utiles

Létalité (prévalence du VIH?)Proportion de sujets mis au traitement Taux des rechutes / TPM+ prises en compte (4%?)Proportion dépistés / TPM+ nouveaux cas

estimés(65%)Age, Sexe et formes de tuberculose.

D. QUEL TRAITEMENT?

Association de médicaments

Schémas standardisés validés au niveau international 

Choix national dépendant de critères techniques et financiers

 Unique car tous aussi valables

2 ERHZ + 6 HE 2 ERHZ + 6 HT 2 ERHZ + 4 HR

IV/. LA LAT A L'HEURE DU SIDA

le choix stratégique du couple dépistage traitement reste-t-il valide?

la vaccination par le BCG reste-t-elle possible et utile?

la sensibilité au traitement est-elle conservée?

la contagiosité est-elle modifiée?

les critères de surveillance d'un programme restent-ils utilisables?

 

AUCUN ELEMENT NE PERMET DE CONCLURE A LA JUSTIFICATION D'UNE

MODIFICATION DES PRINCIPES ACTUELS

CEPENDANT, LA FORTE PREVALENCE DU VIHBOUSCULE DRAMATIQUEMENT CERTAINS

PROGRAMMES

Augmentation du nombre de cas

Déséquilibre par les TEP et TPM- (fausses ou vraies?)

 

 LA FREQUENCE DE CETTE CO-INFECTION

IMPOSE AUX COORDINATEURS

UNE PLUS GRANDE COMPÉTENCE,

DE PLUS GRANDES QUALITES RELATIONNELLES

ORIGINALITES et DIFFICULTES de la

LUTTE ANTI-TUBERCULEUSE

La LAT est à la fois un exemple de réussite et un exemple d'échec

 

Réussite dans le monde occidental

Echec dans les PED (Afrique +++)

I/. DIFFICULTES PROPRES AUX

SPECIFICITES DE LA LAT

A. DIFFICULTES LIEES AUX EXIGENCES TECHNIQUES

Disposer d'une masse critique d'agents compétentsRépartis en une bonne couverture sanitaire des populationsFréquentation confiante des structures par les populations

Ces éléments dépassent très largement le cadre de la Tuberculose!

Quelle supervision (DOTS ?) et pourquoi?"Il ne suffit pas de traiter un tuberculeux, il faut le guérir"

(J. GROSSET)

B. DIFFICULTES LIEES AL'ORIGINALITE DE LA LAT

La LAT repose sur une dualité fonctionnelle

activités organisationnelles collectives et

activités cliniques individuelles

Le défit d'un PNT est de motiver dans un même objectif

des cliniciens souvent jaloux de leurs individualités et

des hommes de santé publique souvent obnubilés par l'administration

Réconcilier le clinicien et la santé publique

II/. DIFFICULTES LIEES A DES CONTRAINTES EXTERIEURES

A. LES MODES SCIENTIFIQUES

La Tuberculose n'était plus de mode

Le Sida l'a remise à la mode,

pour combien de temps?

B. LES FACTEURS ECONOMIQUES ET POLITIQUES

La LAT coûte cher

La LAT impose une vision à long terme

Le BK se moque des frontières

La LAT se heurte à des difficultés institutionnelles

La LAT dépasse largement le cadre du domaine sanitaire

III/. SE MOBILISER FACE A CES DIFFICULTES

La LAT doit être poursuivie et amplifiée 

Elle fut le premier grand combat sanitaire et social engagé par l'homme,

elle reste un défi pour lui

elle est une cause juste

 

Il faut conserver l'intérêt des médias,

entretenir l'attention des politiques et

stimuler la curiosité des chercheurs

Quelles nouvelles du Fond Global ?