Troubles de croissance après les traumatismes du cartilage

de conjugaison

Avec la collaboration de F. CHOTEL

Potentiel de croissance des

différentes physes

Genou la plus forte croissance de l’organisme

2 cm/an

Fémur 1,2 cm /anTibia 0,8 cm /an

60 %

40 %

Conséquences de l’épiphysiodèse

Épiphysiodèse totale ou partielle centrale– Inégalité sans désaxation– Au genou : varus par croissance du péroné

Épiphysiodèse périphérique – Désaxation en varus ou en valgus– En recurvatum– En flexum

Inégalité dans 25 % des cas– épiphysiodèse controlatérale– allongement

Défaut d’axe : 20%– Désépiphysiodèse– Ostéotomies

Troubles de croissance : CAT Tentatives de désépiphysiodèse ?

– Croissance résiduelle > 2ans– Importance du pont osseux <30 %

Complément d’épiphysiodèse ? – selon croissance résiduelle

Technique de distraction physaire ?

Correction d’inégalité ?– Genou controlatéral selon prévisions de longueur

Ostéotomies de réaxation ?

Déformations diverses du genou à la suite d’une épiphysiodèse partielle au fémur

Genu valgum genu varum genu recurvatum genu flexum

Genu valgum par Genu valgum par épiphysiodèse asymétriqueépiphysiodèse asymétrique

Après la fin de la croissance, il Après la fin de la croissance, il n’y a pas d’autre solution que n’y a pas d’autre solution que de faire des ostéotomies de faire des ostéotomies correctricescorrectrices

Ostéotomie fémorale de Ostéotomie fémorale de varisation en fin de croissancevarisation en fin de croissance

Recurvatum tibial lié à une agrafe malencontreusement placée

Épiphysiodèse engendrée par un traumatisme du cartilage de conjugaison du tibia

Normal Épiphysiodèse antérieure

recurvatum

Correction d’un recurvatum par ostéotomie d’ouverture antérieure

La patiente est vue en fin de croissance, le recurvatum est de 30°

Une seule possibilité : une ostéotomie d’ouverture antérieure

avec une greffe

Radio per op avant ostéosynthèse

Il faut évaluer l’importance du pont osseux et le localiser précisément

• Tomographies

• TDM

• Tomo-scintigraphies

• IRM (reconstruction 3D du cartilage de croissance)

Une épiphysiodèse est susceptible d’être traité chirurgicalement en cours de croissance

Epiphysiodèse de la chevillerepérage du pont osseux de l’épiphysiodèse

Le scanner permet de localiser le pont osseux d’épiphysiodèse

Technique de «désépiphysiodèse» percutanée

• Radioscopie• Viseur pour introduction d’une broche• Broche /curettes

Technique : 2 petites incisions

Broche introduite sous contrôle radioscopique

Technique de la « désépiphysiodèse »

Interposition d’un matériel inerte

Curetage du pont osseux

• Reprise de croissance• Varus résiduel : ostéotomie de réaxation à prévoir

Surveillance après désépiphysiodèse

Surveillance des lignes de Park et Harris

Autre exemple d’une désépiphysiodèse distale du fémur

Tomographie

Salter II Extrémité inf. fémur à l’âge de 6 moisSalter II Extrémité inf. fémur à l’âge de 6 mois

Syndrome de Silvermann

Droit Gauche

Oct.82Oct.82

M +6

Epiphysiodèse centralecentrale

TomographiesTomographies

A 12 mois et en l’absence de TT

la prévision d’inégalité à maturation

est de 20 cm

La périphérie du cartilage est fonctionnelle

Scintigraphie osseuse

Désépiphysiodèse : ablation du pont d’épiphysiodèse puis interposition de ciment

- 2cm

8 ans

Reprise de la croissance

Le ciment s’éloigne du C de C

3 ans 8 ans 18 ans

L’inégalité n’est que de 2,5 cm alors que la prévision était de 20 cm en l’absence de traitement

Exemple d’une épiphysiodèse centrale

Inégalité de longueur : 12 mm

IRM : évaluation du pont osseux

• Croissance résiduelle faible• Pont osseux important Pas de désépiphysiodèse

Tomo-scintigraphie osseuse :

activité cartilage périphérique

Pas d’indication d’épiphysiodèse complémentairePas d’indication d’épiphysiodèse complémentaire

Prévision de l’inégalité des membres et choix techniques de correction

Allongement fémoral en fin de croissance

Age osseux : 11 ans 6 mois (-1,7 ds)Age chronologique : 12 ans 9 moisNon réglée / P2 S2ILMI prévisionnelle : 12 + 28 mm

=> - 40mm

Diagramme de croissance et indications

FilleFille

Chez le garçon, même profil mais décalé de 2 ans, Début puberté 13 ans

Relation croissance linéaire et angulaire

Largeur physe (r) Croissance résiduelle (arc) Déformation angulaire (e)

Notions trigonométriques

Tables de Bowen

Croissance dépendant du tibia distal

• 45 % de la croissance tibiale

• Croissance globale ~ 8 mm /an

• Fille 13 ans et garçon 15 ans

=> Croissance résiduelle

négligeable

• Fille 15 ans et garçon 17ans

=> Maturation osseuse de la cheville

Croissance moyenne du tibia

Courbe de croissance restante du tibia des filles

Epiphyse inférieure

Epiphyse supérieure

Filles

Garçons

Courbe de croissance restante du tibia des garçons

Relations entre troubles de croissance

et forme de Salter

Salter I , III et IV non déplacés : pas de trouble de croissance

Salter II => risque car lésion de type V parfois associée

Tillaux /Triplane (torsion) : peu de risque

Salter III déplacé : danger

Salter IV très déplacé et Fr. comminutive : épiphysiodèse constante

Salter V : danger ++

3 mois 18 mois 3 ans 1/2

Surveillance régulière précoce et jusqu’à maturation osseuse afin de traiter une déviation avant la dégradation articulaire

Ostéosynthèse percutanée Désépiphysiodèse ?

+ 13 mois+ 13 mois

10 ans 10 ans

Exemple : 11 ans, croissance résiduelle : 1,3 cm

La désépiphysiodèse n’est plus possible : indication d’une ostéotomie correctrice

Ostéotomie d’ouverture interne avec interposition d’une greffe d’os iliaque

Rôle d’une interposition du périoste

Fracture en PEER

Salter V + interposition : épiphysiodèse

3 ans après :– Aucune gène – Pas d ’inégalité de longueur

Évolution spontanée favorable

Facteurs favorisants de l’épiphysiodèse

Trauma violent Ouverture du foyer de fracture Infection Erreur de traitement

Réduction forcée Ostéosynthèse inappropriée

13 ans

Droite Gauche Droite

Gauche Droite

La meilleure prévention de l’épiphysiodèse est d’obtenir une réduction anatomique en étant le moins traumatisant possible

Remerciements à F. Chotel pour ses documents

Allongements des membres inférieurs

Agrafage Allongement du fémur

Allongement du tibia par

méthode de Wagner

avec greffe

Limb Lengthening by callus distraction (callotasis)

DE BASTIANI Giovanni and al. Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7:129-

134

Limb Lengthening by callus distraction (callotasis)

DE BASTIANI Giovanni and al. Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7:129-

134

Callotasis = Callo-taxis Callotasis = Callo-taxis