TRAUMATISMESCRÂNIO-

ENCEPHALIQUES

Service de NeuroradiologieCHU Purpan – Rangueil

Toulouse

EPIDEMIOLOGIE des TC Coût humain et social élevé en France :

incidence : 200 000 / an 60 000 hospitalisations invalidité : idem AVC

Mortalité : 12 000 / an 4ième cause de mortalité

1ière cause de décès avant 20 ans

Contexte : AVP (70%), chutes, sex ratio

4/1

MECANISMES Choc direct - Effet contact :

lésions en regard du point d’impact lésions de contre-coup diamétralement opposées

MECANISMES

Choc indirect - Effet inertie : accélération ou décélération de la tête déplacement encéphale dans la boîte

crânienne

→ contusions sur les reliefs osseux→ lésions profondes et diffuses de

cisaillement

PHYSIOPATHOLOGIE Lésions primaires : directement dues au

traumatisme

extra-axiales : hématome extra-dural

hématome sous-dural

hémorragie sous-arachnoïdienne

hémorragie intra-ventriculaire

intra-axiales : contusions et hématomes cortico-sous corticaux

contusions Nx Gris Centraux

déchirures axonales (lésions axonales diffuses = LAD)

PHYSIOPATHOLOGIE

Lésions secondaires : conséquences des lésions primaires

œdème cérébral : hyperhémie cérébrale par perte de l’autorégulation

cérébrale

engagements cérébraux : augmentation de volume

ischémie cérébrale : multifactorielle : anoxie, engagement, compression,

lésion traumatique vasculaire

a modifié la prise en charge aide capitale dans la décision

chirurgicale capacité + + + à poser l’indication

neuro-chirurgicale urgente de la collection péricérébrale

scanners dernière génération : exploration plus élaborée

Tomodensitométrie

Radiographies du crâne

ne sont plus justifiées!!! Absence de réelle valeur prédictive

positive ou négative : seulement 10% des patients avec une

fracture ont une lésion intra-crânienne

en cas de lésion intra-crânienne une

fracture n’est retrouvée qu’une fois sur

deux

Radiographies du crâne

atteinte traumatique de la voûte n’est pas un indicateur lésionnel intracérébral, ni un critère de choix pour la surveillance

Pas de justification médico- légale !!!

Fausse sécurité

IRMIRM

plus performante que le scanner (pour toutes les lésions traumatiques à

l’exception des fractures) en particulier :

lésions axonales diffuses lésions corticales non hémorragiques lésions sous-tentorielles

excellente valeur pronostique

IRMIRM MAIS :

accès limité : moindre disponibilité des machinesmatériel de réanimation parfois inadapté indications limitées :examen de 2ième intention chez un

patient stable

LESIONS LESIONS ELEMENTAIRESELEMENTAIRES

ExtracérébralesExtracérébrales Lésions osseusesLésions osseuses Lésions du scalpLésions du scalp HEDHED HSDHSD HSAHSA HIVHIV

Cérébrales Cérébrales Substance griseSubstance grise

Contusions Contusions corticalescorticales

Lésions des NGCLésions des NGC Substance Substance

blancheblanche LADLAD

Tronc cérébralTronc cérébral Lésions axonalesLésions axonales Lésions d'origine Lésions d'origine

vasculairevasculaire

LESIONS OSSEUSES

Les fractures simples

de la voûte non pas de

caractère de gravité

propre

Mauvais indicateur de

lésion cérébrale sous

jacente

Détection d’intérêt limité, sauf

…

EMBARRURE(contusion sous-jacente)

Fracture de la base du crâne et de la paroi des sinus frontaux sont à rechercher systématiquement du fait de complications potentiellement graves : lésions vasculaires brèche ostéo-méningée

PNEUMENCEPHALIE Définition : présence d’air

intra-crânien

Impact diagnostique : signe l’existence d’une brèche ostéo-durale

Localisation : espace sous dural espace extra dural ESA des citernes de la base système ventriculaire

Origine : cavités aériques : rochers sinus : frontal, ethmoïdal,

sphénoïdal

COLLECTIONSEXTRA

AXIALESHED et HSD

Urgence neuro-chirurgicale

Définition :

collection hématique entre la voûte et la dure-mère

Plus souvent artériel que veineux

Siège : temporal ou temporo pariétal

fracture associée dans plus de 3/4 des cas : mécanisme d’impact direct

HEMATOMEEXTRA DURALHEMATOME

EXTRA DURAL

HEMATOMEEXTRA DURALHEMATOME

EXTRA DURAL Incidence :

1 à 4 % des lésions traumatiques,. perte de connaissance initiale dans environ 1/3 des

cas. intervalle libre : absent dans plus de 50 % des cas,

(mauvais pronostic) parfois supérieur à 24 heures. céphalées, déficit focal. La mydriase est un signe

tardif traduisant déjà un engagement transtentoriel. Pronostic :

mortalité globale de 15 %. pronostic fonctionnel excellent si intervention

avant apparition des signes cliniques.

HEMATOMEEXTRA DURALHEMATOME

EXTRA DURAL

La tolérance du cerveau (retentissement sur le tronc cérébral) dépend :

• vitesse d'expansion(taille vaisseau lésé)• localisation

HEMATOME EXTRA DURALHEMATOME EXTRA DURAL

Impact diagnostique et thérapeutique urgence radiologique et neuro-chirurgicale peut survenir après trauma mineur peut se constituer après 1er scanner normal

renouveler le scanner si détérioration clinique ou TDM réalisé moins de 3 h après le traumatisme

si surveillance neurochirurgicale et neuroradiologique possibles modification du dogme de l’intervention sur tout HED

Implique prise en charge des T.C. dans des centres spécialisés

HEMATOME SOUS DURAL

Définition : collection hématique entre la

dure-mère et l’arachnoïde saignement veineux (lacération

de v. cortico durale dite en pont) plus souvent qu’artériel

choc indirect : décélération (chute)

Incidence : plus fréquent HED 15 à 20 % des lésions

traumatiques

HEMATOMESOUS

DURAL

HEMATOMESOUS

DURAL

HEMATOME SOUS DURALHEMATOME SOUS DURAL

Impact diagnostique : urgence radiologique +/- neuro-chirurgicale épaisseur ? déplacement ligne médiane ?

Pronostic : Mauvais, surtout en raison de la grande fréquence

des lésions cérébrales associées (LAD, contusions). mortalité plus importante que l’HED mortalité non imputable directement à l’HSD mais

2aire à la grande fréquence des lésions concomitantes

HEMORRAGIE SOUS-ARACHNOÏDIENNE

Définition : présence

de sang dans les ESA

Impact diagnostique : plus pronostique que

thérapeutique

Risque : vasospasme

HEMORRAGIEINTRA-VENTRICULAIRE

Définition : présence de sang dans les ventricules

Mécanismes : cisaillement : rupture des vaisseaux de la toile

choroïdienne inondation ventriculaire à partir

d ’un hématome intracérébral juxtaventriculaire

Impact diagnostique : plus pronostique que

thérapeutique (trauma sévère) Risque :

hydrocéphalie

Les contusions peuvent être œdémateuses et/ou hémorragiques : contusions

pétéchiales sous-piales

contusions cortico-sous-corticales

CONTUSIONSCONTUSIONS

CONTUSIONS

Lésions des Noyaux Gris Centraux

Mécanisme : cisaillement des artères perforantes

Localisation : thalami et noyaux lenticulaires

Ischémie ou hématome des NGC

LESIONS AXONALES DIFFUSES = LAD

Anamnèse et Clinique : Très fréquentes (50 % des TC modérés et

graves) Mécanisme de décélération brutale et de

différentiel d'inertie→ section d'axones, cisaillement

Troubles de conscience d’installation immédiate, de gravité proportionnelle :

- à l’étendue des lésions,

- à l’atteinte du tronc cérébral. Conditionnent le pronostic et les séquelles Pas de traitement spécifique

LAD

TDM : Non visibles si non

hémorragiques En grande parie

méconnues Hyperdensités

punctiformes si hémorragies > 1 mm

IRM est l'examen de choix en phase aiguë  et en phase chronique et séquellaire 

LESIONS SECONDAIRESLESIONS SECONDAIRES

Engagements et conséquencesEngagements et conséquences Œdème cérébralŒdème cérébral Lésions ischémiquesLésions ischémiques Mort cérébraleMort cérébrale

ENGAGEMENTS

CEREBRAUX

traduisent une HTIC

localisations :

sous falcoriel (2)

diencéphalique (3)

temporal (4)

amygdalien (5)

hernie externe (1)

• Engagement sous falcoriel

engagement du diencéphale au travers de l’incisure tentorielle

• Engagement diencéphalique

hernie de l’uncus temporal par-dessus le bord libre de la tente

• Engagement temporal

hernie des amygdales

cérébelleuses par le foramen

magnum

comblement foramen magnum

par les amygdales

cérébelleuses

Conséquences :

lésions par compression du

bulbe

arrêt cardio-circulatoire

• Engagement amygdalien

• Hernie externeEngagement au travers d’une brèche osseuse, au niveau d’un volet de crâniectomie

OEDEME CEREBRAL

Entraîne troubles perfusion

cérébrale et hypoxie Majore l’engagement

LESIONS ISCHEMIQUES SECONDAIRES

MORT CEREBRALE La mort cérébrale se définit radiologiquement par un arrêt

du flux carotidien et vertébral à l'étage intra-crânien

CONCLUSION : SCANNER

permet un tri entre les patients justifiant : une intervention neurochirurgicale une admission dans une Unité de Soins

Intensifs une hospitalisation courte un renvoi immédiat à domicile

1% des patients avec TDM normal présenteront secondairement une lésion intracrânienne, toujours bénigne

PLACE DE L’IRM DANS LES T.C. bilan plus complet des lésions

encéphaliques

plus sensible que le scanner pour :

les traumatismes crâniens minimes

les lésions non hémorragiques

les lésions axonales diffuses

les lésions de la fosse postérieure

BILAN des SEQUELLES des T.C. + + +

LESIONS PRIMITIVES CONSÉQUENCESPlaie du Scalp Spoliation sanguine

Fracture du Crâne : voûte

base

embarrure, plaie crânio-faciale, infection secondaire lésion vasculaire, brèche OM, méningite

Hémorragies extra-cérébrales : HED HSD HSA HIV

effet de masse, engagement effet de masse, engagement vasospasme, trouble résorption LCS trouble résorption LCS

Lésions cérébrales : LAD contusions Lésions TC et NGC

coma, séquelles cognitives HSA, porencéphalie, gliose, épilepsie II coma, troubles végétatifs, déficits moteurs, mouvements anormaux

LESIONS SECONDAIRES

CONSÉQUENCES

Œdème cérébral Ischémie, hypoxie, engagements

Engagements : sous-falcique transtentoriel

Infarctus art cérébrale ant Infarctus art cérébrale post, lésions hémorragiques mésencéphaliques (Duret)

Hypoxie Nécrose corticale

Ischémie traumatique : dissection compression par engagement

Ischémie