Post on 15-Sep-2018
TROUBLES ANXIEUX
Filipe Galvão – interne DES psychiatrie
PLAN
Historique du concept de trouble anxieux
Attaque de panique - Trouble panique
Trouble anxieux généralisé
Les troubles phobiques :
Agoraphobie
Phobie sociale
Phobie simple
Trouble obsessionnel compulsif
État de stress aigu
État de stress post traumatique
TROUBLE
OBSESSIONNEL COMPULSIF
Définition :
Association :
d’une représentation psychique involontaire :
l’obsession
et d’un acte répétitif :
la compulsion
TROUBLE
OBSESSIONNEL COMPULSIF
OBSESSION :
Représentation psychique qui surgit dans la
pensée du patient :
Émanant de sa propre activité mentale
Incontrôlable, contre laquelle le patient lutte
TROUBLE
OBSESSIONNEL COMPULSIF
OBSESSION :
L’obsession est ressentie comme une
pensée intrusive, anxiogène
Elle est le plus souvent reconnue comme
absurde
TROUBLE
OBSESSIONNEL COMPULSIF
Types d’obsessions :
Idéatives :
Rumination (sur des problèmes métaphysiques,
ou triviaux)
Intrusion dans la pensée d’un mot, d’une idée
ou d’une image (à teneur souvent crue, ou
répugnante)
TROUBLE
OBSESSIONNEL COMPULSIF
Types d’obsessions :
Phobiques : crainte obsédante de la saleté,
de la pollution, d’une maladie…
Impulsives : crainte d’être amené à
effectuer un acte incongru (se jeter ou
pousser quelqu’un sous le métro…).
L’acte craint n’est jamais commis
Le thème des obsessions varie selon la culture
TROUBLE
OBSESSIONNEL COMPULSIF
COMPULSION :
Acte répétitif à but anxiolytique
Le patient se sent contraint de le réaliser,
même s’il reconnaît son caractère absurde
L’acte est souvent très codifié, prenant un
caractère de rituel
TROUBLE
OBSESSIONNEL COMPULSIF
2 types de compulsions :
Mentales : récitation d’une liste de mots,
comptage ou calculs précis (arithmomanie).
Les compulsions mentales ont souvent pour
but de « conjurer » une obsession idéative
(pensée immorale…).
Extériorisées : lavages, vérifications
multiples, agencement d’objets, rangement
TROUBLE
OBSESSIONNEL COMPULSIF
Les symptômes peuvent devenir très
handicapants du fait :
De leur chronophagie
Du retentissement social
De l’envahissement progressif de tous les
secteurs de la vie des patients
TROUBLE
OBSESSIONNEL COMPULSIF
Formes très sévères :
« secteur libre » de plus en plus réduit
Toutes les activités sont parasitées par des
vérifications et des rituels
Horaires décalés, abandon du travail et des
relations sociales
Vie semi recluse
Certains patients se retiennent d’uriner, de
déféquer
Certains patients ne se couchent pas
TROUBLE
OBSESSIONNEL COMPULSIF
Épidémiologie :
Prévalence de 1.5 à 2.5 %
Sex ratio de 1.
Débute avant 15 ans dans 30% des cas, avant
25 ans dans 60% des cas.
TROUBLE
OBSESSIONNEL COMPULSIF
Troubles associés :
Maladie de Gilles de la Tourette : 6% des
patients souffrant de TOC.
Dépression ou dysthymie : 60% des patients
souffrant de TOC.
Autres troubles anxieux.
Addictions.
Troubles du comportement alimentaire (5% des
femmes souffrant de TOC).
TROUBLE
OBSESSIONNEL COMPULSIF
Personnalités associées :
Personnalité obsessionnelle : 25 % des cas
Personnalités dépendantes et évitantes
Personnalité histrioniques
TROUBLE
OBSESSIONNEL COMPULSIF
Prise en charge :
Médicaments :
Antidépresseurs : IRS (paroxétine-DEROXAT® )
Doses élevées
Long délai d’efficacité
TROUBLE
OBSESSIONNEL COMPULSIF
Prise en charge :
Psychothérapie cognitivo comportementale :
Techniques d’exposition (en imagination ou in
vivo) avec prévention de la réponse rituelle.
Elle est à associer aux antidépresseurs.
TROUBLE
OBSESSIONNEL COMPULSIF
Prise en charge :
(Chirurgie : cingulotomie)
Stimulation cérébrale profonde
Associations de malades : AFTOC
PLAN
Historique du concept de trouble anxieux
Attaque de panique - Trouble panique
Trouble anxieux généralisé
Les troubles phobiques :
Agoraphobie
Phobie sociale
Phobie simple
Trouble obsessionnel compulsif
État de stress aigu
État de stress post traumatique
ÉTAT DE STRESS AIGU
Définition :
État d’anxiété :
Comportant des caractéristiques spécifiques
Apparaissant dans le mois suivant un
traumatisme psychique
Durant 2 à 28 jours
ÉTAT DE STRESS AIGU
Difficulté à établir une définition consensuelle
du traumatisme :
Caractère traumatique :
Objectif
Subjectif ( selon histoire de vie du sujet)
Tout évènement dramatique n’est pas
traumatique
ÉTAT DE STRESS AIGU
Traumatismes en cause :
Viol : le plus fréquent
Accidents
Agressions
Catastrophes naturelles
Traumatismes de guerre
Attentats terroristes, prises d’otage…
ÉTAT DE STRESS AIGU
Définition du DSM IV-TR du traumatisme
psychique :
Évènement au cours duquel des individus
ont pu mourir, être blessés, ou menacés
de mort ou d’atteinte à l’intégrité physique
La réaction immédiate se traduit par une
peur intense, un sentiment d’horreur ou
d’impuissance
ÉTAT DE STRESS AIGU
Définition de la CIM 10 du traumatisme
psychique :
« Situation ou évènement stressant (de
courte ou longue durée) exceptionnellement
menaçant ou catastrophique et qui
provoquerait des symptômes évidents de
détresse chez la plupart des individus »
ÉTAT DE STRESS AIGU
Définition du stress :
Ensemble des sensations éprouvées face à
une situation déstabilisant l’équilibre entre le
sujet et l’environnement
ÉTAT DE STRESS AIGU
Réaction de stress en 2 phases :
Phase d’alerte :
Réponse immédiate d’hypervigilance, libération
d’adrénaline
Non spécifique de la situation causale
Phase de résistance :
Élaboration d’une réadaptation au nouvel équilibre
créé par la situation
Spécifique de la situation causale
ÉTAT DE STRESS AIGU
En cas de situation exceptionnellement
menaçante :
Possibles réactions pathologiques : stress
dépassé débordement émotionnel
(« troubles dissociatifs »)
ÉTAT DE STRESS AIGU
Clinique de l’ESA (1) :
Symptômes « dissociatifs » (pendant ou
juste après le traumatisme) :
Déréalisation
Dépersonnalisation
Aréactivité émotionnelle
Amnésie dissociative
Fugue dissociative
ÉTAT DE STRESS AIGU
Symptômes « dissociatifs »
Déréalisation, ou impression d’une moindre
conscience de l’environnement : sentiment
d’un vécu oniroïde, avec allongement
important de la perception temporelle.
ÉTAT DE STRESS AIGU
Symptômes « dissociatifs »
Dépersonnalisation : sentiment de non
appartenance des ses propres pensées et
sensations, de non familiarité avec son
propre corps
ÉTAT DE STRESS AIGU
Symptômes « dissociatifs »
Amnésie dissociative :
Circonscrite à une période précise
Focalisée sur une catégorie de souvenirs
précise
Se distingue facilement d’une simple
« mauvaise mémoire »
ÉTAT DE STRESS AIGU
Symptômes « dissociatifs »
Aréactivité émotionnelle :
État de sidération ou de stupeur
Toute activité (d’aide, d’auto protection…) est
impossible
Peut passer inaperçue
ÉTAT DE STRESS AIGU
Symptômes « dissociatifs »
Fugue dissociative :
Le patient part de manière soudaine après
l’évènement
Le plus souvent, il se retrouve errant sur la
voie publique, présentant une amnésie
dissociative
Dure en général quelques heures
ÉTAT DE STRESS AIGU
Symptômes « dissociatifs »
Troubles de conversion :
Symptômes non simulés, sans affection
organique les expliquant
Apparaissent rapidement après le traumatisme
Lésions psychosomatiques
Accès hypertensifs
Lésions dermatologiques
ÉTAT DE STRESS AIGU
Clinique de l’ESA (2) :
Syndrome de répétition : intrusion pénible
itérative, diurne et nocturne, de l’évènement
traumatique
Images brèves (flashs)
Reviviscences émotionnelles
Souvenirs envahissants
Cauchemars ecmnésiques récurrents
Ruminations
ÉTAT DE STRESS AIGU
Syndrome de répétition
Images brèves (flashs) : l’évènement ou une
image très précise de l’évènement envahit le
psychisme du sujet
Parfois déclenché par un stimulus externe
(bruit, parfum…)
ÉTAT DE STRESS AIGU
Syndrome de répétition
Reviviscences émotionnelles : impression
de ressentir les mêmes émotions que lors de
l’évènement, engendrant un vécu d’attente et
de frayeur « comme si l’évènement allait se
reproduire »
ÉTAT DE STRESS AIGU
Syndrome de répétition
Cauchemars ecmnésiques récurents :
Cauchemars dans lesquels l’évènement est
revécu à l’identique (effroi, cris,
gesticulations)
ÉTAT DE STRESS AIGU
Syndrome de répétition
Ruminations : le sujet ressasse l’évènement,
avec impossibilité de s’en détacher.
(« Pourquoi est ce arrivé? » « Qu’aurais je dû
faire? »)
ÉTAT DE STRESS AIGU
Clinique de l’ESA (3) :
Conduites d’évitement :
Évitement de tout stimuli évoquant l’évènement
et les affects associés : lieux, personnes...
Inhibition de la vie émotionnelle,
appauvrissement des échanges affectifs
Désinvestissement de la vie quotidienne
ÉTAT DE STRESS AIGU
Clinique de l’ESA (4) :
Symptômes anxieux :
Irritabilité
Troubles de la concentration
Agitation
Hypervigilance anxieuse
Troubles du sommeil
Tremblements, tachycardie, sueurs
ÉTAT DE STRESS AIGU
Complications / évolution :
État de stress post traumatique (ESPT)
Dépression
ESA : Prise en charge
Soins immédiats : le defusing (désamorçage) :
Accueil des victimes par petits groupes (<10)
Immédiatement après l’évènement
Chacun est invité à s’exprimer et à verbaliser son
expérience personnelle
Permet un repérage et une prise en charge
individuelle des sujets gravement atteints
ESA : Prise en charge
Soins post-immédiats : le debriefing :
Groupes de parole (10 victimes et 2 animateurs)
Ou en individuel
24 à 72 heures après l’évènement
Près du lieu de l’évènement
Récits élaborés où chacun évoque ses émotions
et pensées lors de l’évènement
Peut donner lieu à des prises en charge
individuelles
ESA : Prise en charge
Prises en charge collectives d’évènements
potentiellement traumatiques :
Systématique
Bien codifiée
Tout reportage de qualité se doit de conclure
par : « …une cellule médico psychologique a
été mise en place »
ESA : Prise en charge
Organisation des Cellules d’Urgence Médico
Psychologique :
1 psychiatre coordonnateur référent
Constitue une liste de médecins, psychologues et
infirmiers susceptibles d’intervenir
En cas d’évènement majeur : le préfet charge le
médecin responsable du SAMU et le
coordonateur référent de mobiliser la CUMP
ESA : Prise en charge
Controverses autour du debriefing :
Nombreuses études récentes tendent à
montrer que :
Le debriefing ne prévient pas l’apparition d’un
PTSD
Pourrait aggraver les symptômes de PTSD
ESA : Prise en charge
Objectif des interventions immédiates :
Repérer les sujets nécessitant une prise en
charge immédiate
Répondre à une attente des victimes
Informer les victimes
Ouvrir la possibilité d’une prise en charge
ultérieure
PLAN
Historique du concept de trouble anxieux
Attaque de panique - Trouble panique
Trouble anxieux généralisé
Les troubles phobiques :
Agoraphobie
Phobie sociale
Phobie simple
Trouble obsessionnel compulsif
État de stress aigu
État de stress post traumatique
ÉTAT DE STRESS
POST-TRAUMATIQUE
Définition de l’ESPT :
Apparition, au moins 28 jours après un
évènement traumatique, de symptômes
anxieux et dépressifs :
Durant plus d’un mois
Perturbant le fonctionnement social, affectif ou
professionnel
Ou entraînant une souffrance cliniquement
significative
ÉTAT DE STRESS
POST-TRAUMATIQUE
Facteurs de risque :
Liés aux sujets :
Sexe féminin (sex ratio de 2)
Antécédents de dépression ou de trouble anxieux
Sujets ayant présenté un état de stress aigu
Avec des symptômes dissociatifs importants
ÉTAT DE STRESS
POST-TRAUMATIQUE
Facteurs de risque :
Liés à l’évènement :
Caractère imprévisible et incontrôlable
Impact physique associé
Pertes engendrées
ÉTAT DE STRESS
POST-TRAUMATIQUE
Délai d’apparition :
Extrêmement variable d’un sujet à l’autre
Peut n’apparaître que plusieurs années après
l’évènement
Facteurs favorisant le déclenchement parfois
retrouvés dans les formes tardives
ÉTAT DE STRESS
POST-TRAUMATIQUE
Clinique de l’ESPT :
Syndrome de répétition
Conduites d’évitement
Hypervigilance anxieuse
Modifications comportementales
Troubles du sommeil
Émoussement affectif
ÉTAT DE STRESS
POST-TRAUMATIQUE
Clinique de l’ESPT :
Hypervigilance anxieuse : état d’alerte
permanent, réactions intenses et
disproportionnées à un bruit anodin ou un
incident minime (sursaut à la sonnerie du
téléphone…)
S’accompagne de tous les symptômes
psychiques et physiques d’anxiété
ÉTAT DE STRESS
POST-TRAUMATIQUE
Clinique de l’ESPT :
Modifications comportementales :
Irritabilité, souvent mise en avant par les
proches, tranchant nettement avec l’état
antérieur
Colères explosives
ÉTAT DE STRESS
POST-TRAUMATIQUE
Clinique de l’ESPT :
Émoussement affectif :
Diminution ou absence de réactivité aux
stimuli agréables
Diminution du ressenti envers ses proches,
souvent vécu avec culpabilité
ÉTAT DE STRESS
POST-TRAUMATIQUE
Épidémiologie :
Prévalence très variable, selon le type de
population, la nature de l’évènement
traumatique…
50 % des victimes de viol
ÉTAT DE STRESS
POST-TRAUMATIQUE
Évolution :
30 % des cas de PTSD guérissent en moins
de 3 mois
25 % des cas persistent au-delà de 5 ans
Possible résurgence d’un PTSD
« quiescent » plusieurs années après
ÉTAT DE STRESS
POST-TRAUMATIQUE
Complications (ESPT rarement isolé) :
Dépression
Addictions
Troubles anxieux
Troubles somatoformes
Troubles sexuels
ÉTAT DE STRESS
POST-TRAUMATIQUE
Dépression :
50% des ESPT
Une spécificité : « culpabilité du survivant »
Sentiment de culpabilité d’avoir survécu à un
évènement au cours duquel d’autres sont
décédés
ÉTAT DE STRESS
POST-TRAUMATIQUE
Addictions :
Alcool et benzodiazépines en particulier
Favorise la désinsertion
ÉTAT DE STRESS
POST-TRAUMATIQUE
Troubles anxieux :
Trouble anxiété généralisée
Troubles phobiques (phobies souvent en
rapport avec l’évènement traumatique)
ÉTAT DE STRESS
POST-TRAUMATIQUE
Troubles somatoformes :
Troubles de conversion : symptômes ou
déficits d’allure neurologique, non simulés,
sans affection organique les expliquant
ÉTAT DE STRESS
POST-TRAUMATIQUE
Troubles sexuels :
Quasiment constants après un viol
Désintérêt ou aversion sexuelle
Dyspareunies
Algies pelviennes
ÉTAT DE STRESS
POST-TRAUMATIQUE
Complications sociales :
Perte d’emploi
Perte des relations affectives proches
Désocialisation (favorisée par les addictions)
ESPT : Prise en charge
Traitement médicamenteux :
Antidépresseurs
En 1ère intention
Indépendamment de la comorbidité avec une
dépression
Inhibiteurs de la Recapture de la Serotonine (IRS)
(paroxétine - DEROXAT®)
ESPT : Prise en charge
Traitement médicamenteux :
Anxiolytiques :
Traitement symptomatique
Toujours ponctuel
Risque majeur de dépendance
Hypnotiques : idem
ESPT : Prise en charge
Psychothérapies :
Cognitive et comportementale
Restructuration des cognitions erronées
(sentiment de culpabilité, dangerosité de
l’environnement)
Techniques d’exposition en cas de conduites
d’évitement invalidantes
ESPT : Prise en charge
Autres traitements non médicamenteux :
L’EMDR (Eye Movement Desensibilisation
and Recognition) :
Technique récente, mal évaluée
Résultats prometteurs
Lointain dérivé des techniques de TCC
Évocation du traumatisme en produisant des
mouvements oculaires réguliers
La rTMS (Transcranial Magnetic Stimulation)