Kais HARZALLAH

Professeur agrégé en NéphrologieUnité de greffe d’organesHôpital militaire de Tunis

12ème Congrès Médical Militaire14-15 Décembre

2009

Définitions…..

Sténose des artères rénales

Définitions…..

Sténose des artères rénales

Obstacle significatif sur la voie artérielle

Définitions…..

Sténose des artères rénales

Obstacle significatif sur la voie artérielle Ischémie du rein

situé en aval

Définitions…..

HypertensionSténose des artères

rénales

Définitions…..

Hypertension

Sténose des artères rénales et

HTASténose des artères

rénales

Définitions…..

Hypertension

Sténose des artères rénales et

HTASténose des artères

rénales

Hypertension rénovasculaire

Hypertension

Sténose des artères rénales et

HTASténose des artères

rénales

Hypertension rénovasculaire

Une revascularisation doit être associée

obligatoirement à la guérison ou l'amélioration de l'HTA

HYPERTENSION ARTERIELLE

HYPERTENSION ARTERIELLE ↑ Pression intrarénale

HYPERTENSION ARTERIELLE ↑ Pression intrarénale

Suppression de la production de rénine

Et une ↑ de la natriurèse

HYPERTENSION ARTERIELLE ↑ Pression intrarénale

Suppression de la production de rénine

Et une ↑ de la natriurèseExpansion volémique

Euvolémie avec hyperréninsme

HYPERTENSION ARTERIELLE ↑ Pression intrarénale

Suppression de la production de rénine

Et une ↑ de la natriurèseExpansion volémique

Euvolémie avec hyperréninsme

HYPERTENSION ARTERIELLE ↑ Pression intrarénale

Suppression de la production de rénine

Et une ↑ de la natriurèseExpansion volémique

HTA rénine dépendante

HYPERTENSION ARTERIELLE

HYPERTENSION ARTERIELLE Pas de rein controlatéral

HYPERTENSION ARTERIELLE Pas de rein controlatéral

Pas d’excrétion sodée

Hypervolémie, hyporéninisme

HYPERTENSION ARTERIELLE Pas de rein controlatéral

Pas d’excrétion sodée

Hypervolémie, hyporéninisme

HYPERTENSION ARTERIELLE Pas de rein controlatéral

Pas d’excrétion sodéeHTA volodépendante

Hypertension

Sténose des artères rénales et

HTASténose des artères

rénales

Hypertension rénovasculaire

Hypertension

Sténose des artères rénales et

HTA

Insuffisance rénale chronique

Sténose des artères rénales

Hypertension rénovasculaireHypertension

rénovasculaire

Hypertension

Sténose des artères rénales et

HTA

Insuffisance rénale chronique

Sténose des artères rénales

Hypertension rénovasculaireHypertension

rénovasculaire

SAR, HTA et IRC

Hypertension

Sténose des artères rénales et

HTA

Insuffisance rénale chronique

Sténose des artères rénales

Hypertension rénovasculaireHypertension

rénovasculaire

SAR, HTA et IRC

SAR et IRC

Hypertension

Sténose des artères rénales et

HTA

Insuffisance rénale chronique

Sténose des artères rénales

Hypertension rénovasculaireHypertension

rénovasculaire

SAR, HTA et IRC

SAR et IRC

Néphropathie ischémique

Prévalence de l’HTRV ?

L' HTRV est considérée comme la cause la plus fréquente des HTA secondaires potentiellement curables (2-5 %).

SAR avec manifestations cliniques: Population générale (> 67 ans) : 0,5 % Insuffisants rénaux chroniques: 5,5 %

Echodoppler systématique (moyenne d’âge:77 ans): 6,8 % Sex-ratio: 2H/1F Pas de différence raciale

La progression anatomique de la SAR athéromateuse: 1/3 des cas Après 5 ans de suivi (avant l’utilisation des statines): occlusion dans

3 à 15 % des cas (sous traitement médical)

Kaltra PA, Kidney Int 2005

Hansen KJ, J Vasc Surg 2002

Caps MT, Kidney Int 1998

Age <30 ans Femme > homme Fréquence : 10-15 % Traitement :

angioplastie par ballonnet Succés : 82-100 % Resténose: 10 % Guérison de l’HTA: 60 %.

HTA chez un sujet > 50 ans

HTA maligne ou réfractaire au traitement

Installation récente ou aggravation rapide de l’HTA

Symptômes d’une maladie vasculaire au niveau d’autres localisations

Altération de la fonction rénale après prescription d’un IEC ou d’un ARA II

Souffle abdominal

Atrophie rénale ou différence de taille entre les 2 reins > 1,5 cm

Hypokaliémie

Progression vers l’IRC, insuffisance cardiaque congestive, œdème pulmonaire (flash oedema)

Son diagnostic comporte 2 volets : Celui du diagnostic morphologique de la sténose. Celui de la fonctionnalité de la sténose (établir le lien

de causalité entre la sténose et l’HTA selon des critères d’imputabilité).

Identifier les artères principales et accessoires

Localiser l’anomalie

Caractériser la maladie sous-jacente (athérosclérose, dysplasie fibromusculaire)

Déterminer la signification hémodynamique de la lésion

Déterminer la probabilité d’une réponse favorable à la revascularisation

Identifier les pathologies associées (anévrysme aortique abdominal, masse rénale) qui peuvent avoir un impact sur le traitement de la maladie artérielle rénale

Détecter une resténose après une revascularisation percutanée ou chirurgicale

Patients chez qui l’HTRV est suspectée

Echodoppler AR

Scintgraphie rénale (captopril)

Diagnostic morphologique Diagnostic fonctionnel

IRM, Angioscanner MB

ARP (captopril)

Artériographie rénale

Avantages et inconvénients Avantages Inconvénients

Echodoppler Non invasif Opérateur dépendant, limité par l’obésité et la présence de gaz abdominaux

AngioIRM Non invasif Risque de fibrose systémique néphrogénique (CI si cl < 30 ml/min)Faux positifs, CI (implants métalliques, claustrophobes)

Angioscanner multibarettes

Non invasif Risque de néphropathie aux PDC, exposition aux radiations ionisantesPerformance moindre pour les artères polaires

Scintigraphie rénale(DTPA)

Non invasif Perd sa valeur en cas de créatinine > 300 µmol/l et en cas de sténose bilatérale

Diagnostic fonctionnel (Imputabilité) Dosage séparé de la rénine dans les veines rénales:

rénine rein sténosé/rein sain> 1,5 Echodoppler: IR < 0,8, vitesse du flux sanguin > 180/sec Artériographie: sténose fonctionnelle lorsque son degré

est > 75% au niveau d'une ou des deux artères rénales, ou lorsque son degré > 50% en association à une dilatation post-sténotique.

Scintigraphie : néphrogramme anormal post captopril

Suspicion clinique et biologique

Suspicion clinique et biologique

Echodoppler des AR

Suspicion clinique et biologique

Echodoppler des AR

Évocatrice

Suspicion clinique et biologique

Echodoppler des AR

Évocatrice

Imputabilité

Suspicion clinique et biologique

Echodoppler des AR

Évocatrice

Imputabilité

TTT médical

NON

Suspicion clinique et biologique

Echodoppler des AR

Évocatrice

Artériographie±Angioplastie

Imputabilité

TTT médical

NONOUI

Suspicion clinique et biologique

Echodoppler des AR

Évocatrice Non évocatrice

Artériographie±Angioplastie

Imputabilité

TTT médical

NONOUI

Suspicion clinique et biologique

Echodoppler des AR

Évocatrice Non évocatrice

Artériographie±Angioplastie

TTT médical

Imputabilité

TTT médical

NONOUI

Suspicion clinique et biologique

Echodoppler des AR

Évocatrice Douteuse Non évocatrice

Artériographie±Angioplastie

TTT médical

Imputabilité

TTT médical

NONOUI

Suspicion clinique et biologique

Echodoppler des AR

Évocatrice Douteuse Non évocatrice

Fonction rénale

Artériographie±Angioplastie

TTT médical

Imputabilité

TTT médical

NONOUI

Suspicion clinique et biologique

Echodoppler des AR

Évocatrice Douteuse Non évocatrice

Fonction rénale

Normale

Artériographie±Angioplastie

TTT médical

Imputabilité

TTT médical

NONOUI

Suspicion clinique et biologique

Echodoppler des AR

Évocatrice Douteuse Non évocatrice

Fonction rénale

Normale

Scintigraphie(Captopril)

Angioscanner

Artériographie±Angioplastie

TTT médical

Imputabilité

TTT médical

NONOUI

Suspicion clinique et biologique

Echodoppler des AR

Évocatrice Douteuse Non évocatrice

Fonction rénale

Normale

Scintigraphie(Captopril)

Angioscanner

Normale

TTT médical

Artériographie±Angioplastie

TTT médical

Imputabilité

TTT médical

NONOUI

Suspicion clinique et biologique

Echodoppler des AR

Évocatrice Douteuse Non évocatrice

Fonction rénale

Normale

Scintigraphie(Captopril)

Angioscanner

Sténose Normale

TTT médical

Artériographie±Angioplastie

TTT médical

Imputabilité

TTT médical

NONOUI

Suspicion clinique et biologique

Echodoppler des AR

Évocatrice Douteuse Non évocatrice

Fonction rénale

Normale Altérée

Scintigraphie(Captopril)

Angioscanner

Sténose Normale

TTT médical

Artériographie±Angioplastie

TTT médical

Imputabilité

TTT médical

NONOUI

Suspicion clinique et biologique

Echodoppler des AR

Évocatrice Douteuse Non évocatrice

Fonction rénale

Normale Altérée

Scintigraphie(Captopril)

Angioscanner

Scintigraphie (Mag3)

AngioIRM

Sténose Normale

TTT médical

Artériographie±Angioplastie

TTT médical

Imputabilité

TTT médical

NONOUI

Suspicion clinique et biologique

Echodoppler des AR

Évocatrice Douteuse Non évocatrice

Fonction rénale

Normale Altérée

Scintigraphie(Captopril)

Angioscanner

Scintigraphie (Mag3)

AngioIRM

Sténose Normale

TTT médical

Artériographie±Angioplastie

TTT médical

Imputabilité

TTT médical

NONOUI

Suspicion clinique et biologique

Echodoppler des AR

Évocatrice Douteuse Non évocatrice

Fonction rénale

Normale Altérée

Scintigraphie(Captopril)

Angioscanner

Scintigraphie (Mag3)

AngioIRM

Sténose Normale Sténose

TTT médical

Artériographie±Angioplastie

TTT médical

Imputabilité

TTT médical

NONOUI

MESURES GENERALES Lutte contre les facteurs de risque associés:

Sevrage tabagique, Lutte contre la sédentarité, Lutte contre l’obésité, Le traitement des dyslipidémies par le régime et par

les statines. Antiagrégants (ASPIRINE)

Traitement antihypertenseur Tous les anti hypertenseurs peuvent être

utilisés pour la correction de l'HTA Le contrôle de l’HTA peut être obtenu dans 90%.

L’augmentation de la créatininémie, parfois notée, suggère l'existence de lésions de NAS dans le rein controlatéral. Elle est acceptée si elle ne dépasse pas 20 % par

rapport aux chiffres de base.

Question primordiale: y a-t-il une indication à la revascularisation ?

Sténose de découverte fortuite Hypertension artérielle Aggravation de la fonction rénale

Sténose de découverte fortuite Hypertension artérielle Aggravation de la fonction rénale

La nécessité d’une revascularisation percutanée d’une SAR unilatérale significative sur le plan hémodynamique dans un rein viable n’est pas établie et est actuellement non prouvée (classe IIb)

La revascularisation percutanée peut être considérée pour le La revascularisation percutanée peut être considérée pour le traitement d’une SAR bilatérale asymptomatique ou d’une traitement d’une SAR bilatérale asymptomatique ou d’une SAR unilatérale dans le cas d’un rein unique (classe IIb) SAR unilatérale dans le cas d’un rein unique (classe IIb)

Sténose asymptomatique

La nécessité d’une revascularisation percutanée d’une SAR La nécessité d’une revascularisation percutanée d’une SAR unilatérale significative sur le plan hémodynamique dans un rein unilatérale significative sur le plan hémodynamique dans un rein viable n’est pas établie et est actuellement non prouvée (classe viable n’est pas établie et est actuellement non prouvée (classe IIb)IIb)

La revascularisation percutanée peut être considérée pour le traitement d’une SAR bilatérale asymptomatique ou d’une SAR unilatérale dans le cas d’un rein unique (classe IIb)

Sténose asymptomatique

Sténose de découverte fortuite

Hypertension artérielle Aggravation de la fonction rénale

Randomisation : 106 patients (56 patients PTA, 50 patients traités médicalement)Sténose > 50 %Créatinine < 200 µmol/l

A trois moisPression artérielle, nombre de drogues,

fonction rénaleA 12 mois

Angiographie

Etat de base 3 mois 12 mois Pas de différence significative pour la fonction rénale à 1 an

Etude basée uniquement sur l’angioplastie sans mise de stents

9 % des patients du groupe traitement antihypertenseur ont eu une occlusion totale de l’artère atteinte après 12 mois de suivi

Dans le groupe avec traitement antihypertenseur seul pour 22/50 patients: il y a eu recours à une angioplastie après 3 mois de suivi à cause d’une HTA persistante malgré un traitement à base de 3 AHT ou plus.

Sténose de découverte fortuite Hypertension artérielle

Aggravation de la fonction rénale

Critère de jugement principal: fonction rénale

Critères de jugement secondaires: pression artérielle, événements cardiovasculaires et rénaux, mortalité

Sténose de l’artère rénale significative

Pas de contre-indication à la revascularisation (PTA)

Pas de situation dans laquelle la revascularisation est clairement bénéfique

RANDOMISATION

PTA±stent+

Traitement médical optimalTraitement médical optimal

Créatinine plasmatique

Variabilité de la créatinine

DFG

Albumine/créat ratio

PA systolique (mmHg)

PA diastolique (mmHg)

Cholestérol (mmol/l)

PTA±stent Traitement médical optimal p

% de la sténose

Longueur du rein

Rein gauche atteint

Rein droit atteint

Atteinte des 2 reins

Données absentes

Traitement médical optimal pPTA±stent

> 70 % 60 cas 58 cas

PTA±stent Traitement médical optimal p

Traitement antihypertenseur

Diurétiques

Inhibiteurs calciques

Bétabloquants

IEC, AAGII

Alphabloquants

Dose quotidienne

Pas de différence

Pas de différence

Biais de sélection des malades: Patients recrutés uniquement quand le clinicien est

incertain du bénéfice de la revascularisation Le nombre des patients ayant une SRA significative (> 70

%) est faible Revascularisation de reins < 8 cm (manque d’impact)

Uniquement 1/5 des patients pour chacun des sous-groupes a eu 4 ans de suivi.

Artériographie

Artériographie

Sténose < 50 %

Artériographie

Sténose < 50 %

STOP

Artériographie

Sténose < 50 %

STOP

Sténose > 75 %

Artériographie

Sténose < 50 %

STOP

Sténose > 75 %

Revascularisation

Artériographie

Sténose < 50 %

STOP

Sténose > 75 %

RevascularisationSténose entre 50 et 75 %

Artériographie

Sténose < 50 %

STOP

Sténose > 75 %

RevascularisationSténose entre 50 et 75 %

TA non contrôlée avec 3 AHTOèdème pulmonaire (flash oedema)Angine de poitrine inexpliquéICardiaque non contrôléeAugmentation de la créatinine > 20 % durant la prescription des IEC

Artériographie

Sténose < 50 %

STOP

Sténose > 75 %

RevascularisationSténose entre 50 et 75 %

TA non contrôlée avec 3 AHTOèdème pulmonaire (flash oedema)Angine de poitrine inexpliquéICardiaque non contrôléeAugmentation de la créatinine > 20 % durant la prescription des IEC

Angioplastie±stent

Artériographie

Sténose < 50 %

STOP

Sténose > 75 %

RevascularisationSténose entre 50 et 75 %

TA non contrôlée avec 3 AHTOèdème pulmonaire (flash oedema)Angine de poitrine inexpliquéICardiaque non contrôléeAugmentation de la créatinine > 20 % durant la prescription des IEC

Angioplastie±stent

TA bien contrôlée

Artériographie

Sténose < 50 %

STOP

Sténose > 75 %

RevascularisationSténose entre 50 et 75 %

TA non contrôlée avec 3 AHTOèdème pulmonaire (flash oedema)Angine de poitrine inexpliquéICardiaque non contrôléeAugmentation de la créatinine > 20 % durant la prescription des IEC

TA bien contrôlée

Contrôle fonction rénale et doppler

chaque 6 mois

Angioplastie±stent

Artériographie

Sténose < 50 %

STOP

Sténose > 75 %

RevascularisationSténose entre 50 et 75 %

TA non contrôlée avec 3 AHTOèdème pulmonaire (flash oedema)Angine de poitrine inexpliquéICardiaque non contrôléeAugmentation de la créatinine > 20 % durant la prescription des IEC

Angioplastie±stent

TA bien contrôlée

Contrôle fonction rénale et doppler

chaque 6 mois

Si ↑ créat ou ↓ Taille rein

L’HTRV notamment athéromateuse entité complexe.

Son diagnostic est fait selon des étapes progressives.

A sa suspicion, le diagnostic morphologique et fonctionnel sera réalisé en fonction du patient, de la disponibilité des examens et de l’expérience locale.

Cette entité sous-estimée est actuellement probablement sur traitée par les endovasculaires.

Plus de preuves sont nécessaires.

Merci de votre attention !