Post on 30-May-2018
Traumatismesdu Thorax
Traumatismes du thorax
• Introduction, épidémiologie
• Rappels anatomiques
• Rappels physiologies
• Mécanismes lésionnels
• Différentes lésions
• Stratégie de prise en charge
• Traitements spécifiques
Epidémiologie
• Chez 25% des accidents de la voie publique,
• 70 % sont liés aux AVP,
• 20% des décès traumatiques,
• Soit 3000 DC/an en France,
• Moins de 15 % nécessitent un geste chirurgical.
Traumatismes du thorax
• Introduction, épidémiologie
• Rappels anatomiques
• Rappels physiologies
• Mécanismes lésionnels
• Différentes lésions
• Stratégie de prise en charge
• Traitements spécifiques
Rappels anatomiques
• Le contenant :
La cage thoracique (Section de cône)
o En haut : clavicules et les 1er côtes.
o En arrière : rachis dorsal
o En avant : sternum
o Latéralement : 12 paires de côtes
o En bas : diaphragme et viscères
Rappels anatomiques
• Le contenu :
o Les poumons et plèvres
o Le médiastin
Cœur, Gros vaisseaux
Trachée, Œsophage
o Le diaphragme
o (La cavité abdominale)
Rate, Foie
Estomac, Colon
Traumatismes du thorax
• Introduction, épidémiologie
• Rappels anatomiques
• Rappels physiologies
• Mécanismes lésionnels
• Différentes lésions
• Stratégie de prise en charge
• Traitements spécifiques
Rappels physiologiques
• Mouvements générés par la musculature thoracique
• La plèvre
o 2 feuillets déterminent un espace virtuel.
o La surface des plèvres à 2000 cm2
o L’épaisseur de l’espace pleural : 15 µ
o Le volume du liquide pleural : 10 ml
• Transmis au parenchyme pulmonaire
Rappels physiologiques
• Liquide pleural physiologique assure unecohérence mécanique des 2 feuillets permettantune « liaison souple » entre la cage thoracique(moteur) et les poumons (effecteur déformable)
• Les mouvement de la cage thoracique sont ainsitransmis aux poumons.
Rappels physiologiques
Génèrent la pression négative intra pleurale
Rappels physiologiques
Liquide non extensible…
Rappels physiologiques
Insertion d’air dans la cavité pleurale
Rappels physiologiques
Clapet / ventilation mécanique… = Augmentation de pression +++
Rappels physiologiques
Plaie pariétale :Insertion d’air dans la cavitépleurale… Pas de risque d’hyperpression
Traumatismes du thorax
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• Rappels anatomiques
• Rappels physiologies
• Mécanismes lésionnels
• Différentes lésions
• Stratégie de prise en charge
• Traitements spécifiques
Les mécanismes lésionnels
• Lésions directes
• Impact directo L’agent vulnérant vient
frapper le thorax
• Ecrasement, compression+/- déformation
Les mécanismes lésionnels
• Lésions de décélérationo Liées à la différence de
densité des structures intrathoraciques (différenced’énergie cinétique)
o Lésions de cisaillement
Les mécanismes lésionnels
• Blasto Primaire
Le patient est soumis à uneonde de pression(pression/depression)
o Secondaire Projections due au souffle
o Tertiaire La victime est projetée/objet.
• Plaies pénétranteso Cf cours trauma pénétrants)
Traumatismes du thorax
• Introduction, épidémiologie
• Rappels anatomiques
• Rappels physiologies
• Mécanismes lésionnels
• Différentes lésions
• Stratégie de prise en charge
• Traitements spécifiques
Les différentes lésions
• Lésions du contenanto Fractures de côtes Volets thoraciques Pneumothorax
Hémothorax
o Côtes abdominales Atteintes des organes abdominaux
Les différentes lésions
• Lésions du contenanto Fracture du rachis
Pas le sujet ici
o Fracture de sternum Rare, elle témoigne d’un
mécanisme à forte énergie. Lésion le plus souvent associé
aux atteintes de l’ishme
Les différentes lésions
• Lésions du contenanto Rupture diaphragmatique
Par hyperpression intraabdominale
La coupole gauche 9/10
Les différentes lésions
• Lésions du contenuo Épanchements pleuraux
Pneumothorax• Rupture alvéolaire hors
bulles (glotte fermée)
• Rupture de bulle
• Embrochage par foyer defracture
• Lésion pariétale
• Traumatisme bronchique
Les différentes lésions
Les différentes lésions
• l’emphysème sous cutané (passage d’air des plèvres versles tissus mous)
Les différentes lésions
• Lésions du contenuo Épanchements pleuraux
Hémothorax• Par atteinte des gros vaisseaux
(décélération/plaie)• Par plaie des artères intercostales• Par plaie de l’artère mammaire
interne
Les différentes lésions
• Lésions du contenuo Contusions myocardiques
Atteinte directe dumyocarde contre lesstructures osseusesadjacentes.
o Tamponnade Atteinte des gros vaisseaux Plaie myocardique
• Par armes blanche ou àfeu
• Le plus souvent létale(parfois survie si OD/VD)
Les différentes lésions
• Tamponnade => drainage percutané mais surtout chirurgieexploratrice sous CEC si plaie cardiaque
Les différentes lésions
• Rupture de l’isthme Aortiqueo Élargissement médiastin supérieuro Effacement du bouton aortiqueo Déviation vers la droite de la trachéeo Déviation vers la droite de
l ’œsophage (mis en évidence par lasonde gastrique)
o Hémothorax gauche, parfois lignebordante au niveau du sommetgauche
o Abaissement de la bronche souchegauche qui est verticalisée
Les différentes lésions
Les différentes lésions
Les différentes lésions
• Ruptures trachéo-bronchiqueso Décélération ou trauma pénétrant ++o Pneumomédiastin et emphysème
sous cutané, parfois pneumothoraxo Exploration par fibroscopie rigideo Traitement chirurgical /colles
biologiques
• Ruptures de l’œsophageo Exceptionnel car organe soupleo Surtout des lésions sur traumatisme
ouvert
o Oesophagoscopie rigideo Réparation chirurgicale
• Atteintes d’organes abdominaux
Étude sur 265 patients dont 60% AVP / Ann Thorac Surgery 2001
Traumatismes du thorax
• Introduction, épidémiologie
• Rappels anatomiques
• Rappels physiologies
• Mécanismes lésionnels
• Différentes lésions
• Stratégie de prise en charge
• Traitements spécifiques
Stratégie de prise en charge
• Rechercher les détresses vitales :o Pneumothorax compressif
o Tamponnade
• Mettre en œuvre les gestes d’urgenceso Exsufflation / drainage
o Remplissage vasculaire
o Oxygène
Traumatismes du thorax
• Introduction, épidémiologie
• Rappels anatomiques
• Rappels physiologies
• Mécanismes lésionnels
• Différentes lésions
• Stratégie de prise en charge
• Traitements spécifiques
Traitements spécifiques
• TRAUMA THORAX + ASSISSI PAS DE PB DE RACHIS
• Evacuer les épanchementso EXSUFFLATION +++
si pneumothorax compressif Pas de pouls + détresse
respiratoire
o Drainage thoracique Réalisé le plus souvent au rôle
2 ou plus
o Plaie pénétrante = rarementpneumothorax compressif
Traitements spécifiques
• Où drainer ?o Antérieur au 2EIC
Médioclaviculaire
Idéal pour pneumothorax
Cicatrice mal positionnée
o Latéral Médio axillaire
Idéal pour les liquides
Cicatrice plus discrète…
Traitements spécifiques
• comment drainer ?o Drain
Technique difficile +/-
o Valve antiretour (Heimlich)
o Valise de recueilo Aspiration
Inadapté au ramassageprimaire
o Valve à collero Valve de fortune
Traitements spécifiques
• Tamponnade /épanchement péricardiqueo Remplissage +++.
o Exploration chirurgicale sisuspicion de plaie ducœur…
Traitements spécifiques
• Lutte contre la douleur,o Primordiale car la douleur peut décompenser le patient
o Morphine est le médicament de base
o Sirettes de 15 mg, Ampoules de 10 mg
o En sous cutanée.
Traitements spécifiques
• Contusion pulmonaire (détresse respiratoire par atteintedu poumon, Ex balle dans gilet avec arrêt)
o Oxygénothérapie au masque à haute concentration
o Intubation et ventilation Mise en place à partir du rôle 1
Traitements spécifiques
o Lésions RARES du contenu
Ruptures trachéo-bronchiques
Ruptures de l’œsophage
Conclusion
• Traumatisme thoracique ferméo Se donner les moyens de les mettre en évidence les
lésions
o En urgence immédiate, on exsuffle: on draine rarement
o Grande morbi mortalité liée aux traumatismesthoraciques
o Importance de l’analgésie dans la prise en charge.
Conclusion
• Traumatisme thoracique ouverto Armes blanches et a feu essentiellement
o Epanchements rarement compressif
o Traitement symptomatique Remplissage
Oxygène
Demi assis (si pas de contre indication)
o Exploration chirurgicale….