Transfert du latissimus dorsi, pour la réanimation de la rotation externe

de l’épaule dans la paralysie obstétricale du plexus brachial

Étude prospective : à propos de 35 CAS

A.Benamirouche, S. REZZIK, , N. SOAL, F.Bessa,H .Chibane, A.BENBOUZID

EHS Benaknoun

Le plexus brachial consiste en un réseau de nerfs qui proviennent des racines C5, C6, C7, C8 et T1.

Ce réseau assure l’innervation motrice et sensitive du membre supérieur et de la ceinture scapulaire du côté ipsilatéral.

Planantérieur: FlexionM. Sup Planpostérieur: ExtensionM. Sup

Anatomie du plexus brachial

• La POPB est une lésion par étirement d’un ou des deux plexus brachiaux, qui survient au décours d’une naissance difficile.

• Son nom lui a été donné par Duchenne de Boulogne dans son traité «De l’électrisation localisée et de son application à la pathologie et à la thérapeutique», en 1867

Définition

• Fréquence : - Entre 0,38 et 1,56/1000 naissances - Algérie: ? • Facteurs de risques : - Dystocie des épaules - Macrosomie fœtale : poids de naissance ˃ 4000g - Diabète ou diabète gestationnel - Accouchement instrumenté - Multiparité - Travail prolongé - Historique familial: autre enfant avec LOPB

Épidémiologie

Atteinte des racines proximales C5C6 (paralysie

d'Erb Duchenne )± C7 75% des tableaux cliniques. Atteinte de toutes les racines C5C6C7C8 et T1 D’autres atteintes plus rares: Atteinte C8T1 isolée (paralysie de Klumpke et Dejerine).

Avulsions C5 et C6 lors des naissances par siège.

Épidémiologie

Type de lésion anatomique

Sidération fonctionnelle : récupération spontanée rapide et précoce

Rupture radiculaire : possibilité variable de récupération

Arrachement des radicelles au ras de la moelle : avulsion (pas d’espoir de récupération)

• PARALYSIE :

- Abduction

- Rotation Latérale

- Flexion Coude

- Supination

Tableau clinique : C5C6

• PARALYSIE :

- Abduction

- Rotation Latérale

- Flexion Coude

- Supination

• Absence d’extension des doigts et du poignet

Tableau clinique :C5 C6 C7

A.BENAMIROUCHE 2015

• Membre Ballant : le membre est flasque, pas de mobilité du poignet et de la main, marbré avec troubles vasomoteurs

• Souvent

signe de Claude Bernard Horner

Atteinte du nerf phrénique.

(visible sur la radio de thorax de face :Ascension d'une coupole)

Tableau clinique: C5C6C7C8 et T1

A.BENAMIROUCHE 2015

groupe Nerfs lésés Présentation clinique Devenir

I C5 C6 Paralysie de l’épaule

(deltoide,rotateurs ext)

Pas de flexion du coude

Récupération spontanée > 80 %

II C5 C6 C7 Idem

Pas d’extension coude, poignet et doigts

Fléchiseurs présents

Récupération 60%

Incomplète 40 %

III C5C6C7C8T1 Paralysie complète Récupération main et poignet 75 %

Épaule et coude <30%

IV C5C6C7C8T1

Paralysie complète

CBH

Membre atone marbré froid

Séquelles majeures

Classification (Narakas 1987)

• Dans les paralysies hautes C5 et C6,l’épaule est constamment atteinte.

• 70 – 80% des cas, on a une récupération spontanée, témoignant d’une simple sidération radiculaire temporaire.

• 20 % à 30 % des cas, récupération partielle avec des déficits résiduels (déficit de la rotation externe et abduction).

Épidémiologie

Déséquilibre musculaire entre les rotateurs

internes épargnés, dans la grande majorité des

cas et les rotateurs externes paralysés

Attitude en rotation interne survient très rapidement, dès le 1er mois après la naissance.

A.BENAMIROUCHE

Déséquilibre Musculaire ?

• La supériorité des muscles rotateurs internes sur les rotateurs externes apparaît à deux niveaux : leur puissance et leur innervation

• Les rotateurs internes: C5, C6, C7, C8 et D1 - Grand dorsal +++ - Grand pectoral +++ - Sous scapulaire. Est mis en cause par sa rétraction dans

la raideur en rotation interne - Grand rond

• Les rotateurs externes : C5 et C6

- Infra-épineux (supra-scapulaire) - Petit rond (axillaire)

Déséquilibre Musculaire ?

• le dysfonctionnement dans la balance agoniste-antagoniste s'effectue au bénéfice de la rotation interne.

• sous l'effet du muscle sous scapulaire, la tête humérale vient se placer en position de rotation interne .

• l'attitude en rotation interne raideur en RI

• Raideur : la rétraction des parties molles

- le muscle sous- scapulaire +++

- la capsule antérieure +

Déséquilibre Musculaire ?

L'histoire naturelle de cette séquelle, s'il n'y a pas de récupération de la rotation externe active se fera selon l'enchaînement suivant

Attitude en rotation interne

Rotation interne fixée sans déformation osseuse

Raideur en rotation interne avec déformation osseuse. (60 % des cas)

Déséquilibre Musculaire ?

• Permet de décoller la main du thorax pour positionner la main dans l'espace et contribuer

à la préhension dans toutes ses

étapes.

• main-bouche avec une abduction de 90° Clairon.

• main-nuque et main sur la tête sont difficiles (gestes de toilettage et d’habillage).

• L’attitude en RI, la main vient frotter la cuisse lors de la marche, et lors de la flexion du coude, elle vient buter contre le thorax

PARALYSIE DE LA ROTATION EXTERNE

• Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites .

D’une part une libération des éléments musculaires internes rétractés et libération capsuloligamentaire antérieure.

D’autre part des transferts musculaires (Latissimus dorsi, Teres major) peuvent être associés afin d’obtenir une rotation externe active

MOYENS THÉRAPEUTIQUES

• La chirurgie secondaire du plexus brachial n’intervient que lorsque les possibilités de récupération nerveuse sont épuisées.

• Dans la majorité des cas les interventions de transfert musculaires ne sont pas réalisées avant l’âge de 02 à 03 ans.

Règles régissant la chirurgie des transferts tendino-musculaires

• Muscle sain ou présentant une force suffisante sup. à M3 et éviter de transférer un muscle réinnervé • Articulations souples • Course du muscle à réanimer et sa direction la plus

directe possible • Tunnel suffisamment large et protéger son pédicule • Fixation devra être solide • Articulation immobilisée en position de

relâchement du transfert durant la période de cicatrisation

Règles régissant la chirurgie des transferts tendino-musculaires

TECHNIQUE CHIRURGICALE

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Évaluer les résultats, les risques et les avantages du transfert du latissimus dorsi et du grand rond sur la coiffe des rotateurs de l’épaule dans le traitement des séquelles de paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB).

OBJECTIF

MATERIELS ET METHODES

Étude prospective portant sur 35 patients atteints de POPB avec séquelles à l’épaule opères et suivis au service d’orthopédie EHS Benaknoun

Période Janvier 2008 à Juillet 2015

MATERIELS ET METHODES

L’atteinte intéressait C5-C6 dans 24 CAS (68,5%) C5C6-C7 dans 08 CAS (22,85%) C5C6-C7et T1 dans 03 CAS (08,5%)

2O GARCONS 15 FILLES

Recul moyen = 2.5 Ans (03 mois et 06 ans)

Matériels et méthodes

Age moyen = 4.5 ans (2.5 et 11 ans)

Prédominance à droite avec 22 cas

Pd Nce 30 CAS supérieur à 04 KG 02 CAS par forceps 03 CAS accouchement prolongé

Matériels et méthodes

L’ abduction :

˂ 30° pour 05 cas 30°-70° pour 10 cas 70°-120° et plus pour 20 cas

La rotation externe passive : ˂ -20° pour 20 cas -20°et 0° pour 10 cas passive libre 05 cas La rotation externe active étant absente dans tous les cas et difficile à tester chez les petits patients.

Matériels et méthodes

Sous Anesthésie générale 20 cas = transfert du tendon conjoint 15 cas = TGD isolé 30 cas = libération du sous scapulaire associe L’ immobilisation = thoracho-brachiale en RE et 60° d’ABD pour les 30 cas et 05 cas en RE et ABD a 120°

La durée de l immobilisation : 06 semaines pour 20 cas 07 semaines pour 15 cas

Résultats

09 cas pas de gain en abduction 04 cas diminution du gain de la rotation externe et de l’abduction dans les 04 mois post opératoire 02 cas d’infection sous plâtre Perte de la RI pour 02 cas

Le plus grand pourcentage d’amélioration fonctionnelle est noté généralement au 4ème

mois

DISCUSSION Le TGD est efficace pour la réanimation RE.

On note qu’on a une meilleure amélioration de l’abduction que la RE avec le transfert du tendon conjoint ,(course plus courte du GR suture décalée?).

Meilleur résultat sur RE si transfert du GD seul

Notre indication : TGD si ABD supérieure à 90° TC si ABD inferieure à 70°

Premier cas

Deuxième cas

Troisième cas

Quatrième cas

Merci