Traitements Antibiotiques courts

Jean-Pierre Bru Maladies infectieuses

Centre hospitalier Annecy Genevois

Courts ?

Comment  définir  la  du rée  d’un  traitement  

antibiotique ?

Durée nécessaire et suffisante pour obtenir la guérison complète  et  définitive  de  l

’infection

• Largement fondée sur des données empiriques

• Guérison difficile à affirmer , possibilité de rechute tardive de certaines infections

• Exprimée  le  pl us  souvent  sous  la  forme  d’une  fourchette

• Rarement  mentionnée  dans  l’AMM  des  antibiotiques

• Sources  :  ou v rages  médicaux  (  PI L LY  ,  POPI  ,  GE NetPi  ,…  )  ,  Conférences de Consensus , Recommandations AFSSAPS / ANSM / HAS  ,  Conférences  d’Experts  

Comment définir la durée d’un traitement antibiotique ?

Traitements Antibiotiques la juste

durée

Jean-Pierre Bru Maladies infectieuses

Centre hospitalier Annecy Genevois

Le genre bactérien est le plus grand succès de vie sur terre

S.J. Gould In: la vie est belle

Adaptation

Quantité

variable microbes humains facteur

Nb sur terre 5 X 1031 6 X 109 1022

Masse(tonne) 5 X 1016 3 X 108 108

Tps génération 30 mn 30 ans 5 X 105

Durée sur terre 3.5 X 109 4 X 106 103

In bacteria we trust

Qui a inventé la pénicilline ?

Alexander Flemming 1928 September the 3rd

From the publication of Flemming announcing the discovery of penicillin British Journal of Experimental Pathology 1929

Pénicilline Céphalosporine Aminosides Quinolones Macrolides Rifamycines Tétracyclines Phénicolés Glycopeptides Acide fucidique

Penicillium chrysogénium Cephalosporium Streptomyces Streptomyces erythreus Nocardia mediterranei Streptomyces aureofaciens Streptomyces venezuelae Amycolatopis orientalis Fusidium coccineum

Antibactérien champignon

Mechanisme de l’action antimicrobienne

DNA gyrase

Ribosome

Protein binding penicillin

Paroie bactérienne

Membrane bactérienne

quinolone

Beta lactamine

Aminoside

macrolide

Macrolides: mode d’action

Macrolides: mode d’action

Les résistances bactériennes

Naturelle la souche sauvage est naturellement insensible à l’antibiotique

Acquise

la bactérie a acquis un /des mécanismes de résistance

Les 4 phases de la résistance bactérienne

1 l’événement génétique et ses conséquences 2 la sélection des bactéries exprimant le mécanisme 3 transmission à un autre individu 4 amplification dans la collectivité

macrolides: méchanismes de résistance enzymatique

plasmid

Plasmid: acquired (and transferable) génétic material

Code for enzymes synthesis : méthylase

Enzymes will méthyl site of fixation of the macrolide

CH3

méthylase

Macrolides kétolides: mécanismes de résistance enzymatique

Plasmid Gène ermB inductible

Plasmide: materiel génétique acquis par la bacterie (et transferable)

Code pour synthese d’ enzymes: méthylase

Les Enzymes méthylent le site de fixation du macrolide

CH3

méthylase

induction

macrolide kétolide

plasmid

Enzyme synthesis

inhibition

yyyyyyyyyyy

Enzymes will fix on the bétalactam molecule and lyse it

PBP Béta-lactamine

Beta lactamines: méchanismes de résistance enzymatique

Plasmid: acquired (and transferable) génétic material

Code for enzymes synthesis : méthylase

Beta lactam: resistance by target modification

DNA gyrase

Protein binding penicillin

Cell wall

Bacterial membrane

Beta lactam

PBP 2’

Synthèse protéine

yyyyyyyyyyy

DNA gyrase

Ribosome

Protein binding penicillin

Paroie bactérienne

Membrane bactérienne

quinolone

Quinolones: résistance par mutation

Origine des gènes de résistance L’exemple EBLSE

TEM SHV CTX-M

Jpb Belle Ile 02709/08

Origine des gènes de résistance

Origine des gènes de résistance

Antibiotiques produits naturels

Microorganismes disposant d’un mécanisme de protection sont sélectionnés

1) L ’événement génétique

• PHÉNOMÉNE INDEPENDANT

– MUTATION

– ACQUISITION D ’UN GENE ETRANGER

Le trafic de gènes

Sandra Fournier, MURS/AP-HP, 07/12/0610

Echange connu de gènes de résistance entre 

différentes espèces bactériennes (Tenover CID 2001)

Staphylocoque

Streptocoque

Enterobactéries Enterocoque

Vibrio cholerae Pneumocoque

Campylobacter

Pseudomonas

échange G+/G+

ou G-/G-

échange G+/G-

Gram - Gram +

Les 4 phases de la résistance bactérienne

1 l’événement génétique et ses conséquences 2 la sélection des bactéries exprimant le mécanisme 3 transmission à autre individu / bactérie 4 amplification dans la collectivité

Résistance microbienne: phénomène d’adaptation

Évènement génétique Mutation du matériel génétique du microbe Acquisition de matériel génétique

Mutation

transmission R

ANTIBIOTIQUE

L’état de bonne santé

flore endo

flore exo

Hôte Pluri cellulaire

1013 cellules eukariotes

1014 bactéries

Flores bactériennes antibiotiques et résistances

Relations à l’échelon de la bactérie Individuel collectif

Les 3 écosystèmes humains

Flores bactériennes antibiotiques et résistances

Temporal Trends in pneumocoque macrolide resistance and macrolides use, in Spain

Time correlation (macrolides use x rate of MRSP) : r = 0.94, p<.001

Total macrolides use

Macrolide use (twice a day)

• Macrolide use (3 times a day)

Macrolide use (once a day)

Erythromycin resistance

Granizo JJ et al. JAC. 2000; 46: 767-773

H. Goossens Lancet Fev 2005

2- Risque écologique collectif : ex des bactéries à Gram négatif et FQ

41 41 (Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-8)

effet sélectionnant de l’antibiotique

50 40 30 20 10

P. Aeruginosa cipro R % Consomation ciprofloxacine DDD/1OOO J Pt

Hôpital Vega Baja 1992 - 2001

3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0

25 20 15 10 5

87 88 89 90 91 92 93 94 95

Conso erythromycine

Résistance à l’érythromycine

Seppala NEJM 1997;337:441

Résistance de Streptocoque A à l’érythromycine Finlande Conso

DD

D /

1000j pts

Rési

stance

%

45 45

0

5 000

10 000

15 000

20 000

Avant Après 0

40

80

120

160

Nb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistants

140

79

(Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43)

Rôle sélectionnant de l’antibiotique

Jpb Belle Ile 02709/08

Quantité d’antibiotique nombre et durée Nature de l’antibiotique Modalités d’utilisation

Tous les antibiotiques sélectionnent

Facteurs aggravants

Exposition de toute la flore !

Oui ++++ Oui ++ Oui ++

Sélection chez un malade d’une population bactérienne résistante conduisant à un inoculum élevé de résistance disponible

Mutation / transmission Largeur du spectre

Sélection sous traitement par tétracyclines de E.coli avec R plasmidique

Flore fécale population communautaire

Moller AAC 1977

Sélection de mutants résistants sous traitement par fluoroquinolone

Flore cutanée

Hoiby LANCET 1997

Antibiotiques résistance et flore : rôle de la durée

Flore fécale Traitements par cefotaxime Probabilité d’émergence d’entérobactéries résistantes

Prévots AAC 1986

Antibiotiques résistance et flore : rôle de la durée

Pépin CID 2005 Épidémie Québec

Clostridium difficile facteurs de risque durée antibiothérapie

Clostridium difficile facteurs de risque durée antibiothérapie

G Privitera AAC 1991 35:208-10

Traitements Antibiotiques la juste durée

Jean-Pierre Bru Maladies infectieuses

Centre hospitalier Annecy Genevois

Le plus court possible

Liens Antibiotique infection

antibiotique infection

Micro-organisme

hôte

Mécanisme agression

Mécanisme défense Pharmacocinétique Diffusion Métabolisme toxicité

Mécanismes de résistance Mécanisme d’action

Comment  définir  la  du rée  d’un  traitement  

antibiotique ?

Durée nécessaire et suffisante pour obtenir la guérison complète  et  définitive  de  l

’infection

• Largement fondée sur des données empiriques

• Guérison difficile à affirmer , possibilité de rechute tardive de certaines infections

• Exprimée  le  pl us  souvent  sous  la  forme  d’une  fourchette

• Rarement  mentionnée  dans  l’AMM  des  antibiotiques

• Sources  :  ou v rages  médicaux  (  PI L LY  ,  POPI  ,  GE NetPi  ,…  )  ,  Conférences de Consensus , Recommandations AFSSAPS / ANSM / HAS  ,  Conférences  d’Experts  

Comment définir la durée d’un traitement antibiotique ?

RECOMMANDATIONS INFECTIONS RESPIRATOIRES HAUTES DE L’ADULTE

ET DE L’ENFANT

SPILF-GPIP-SFP

Recommandations SPILF/GPIP-SFP

La prescription d’antibiothérapie doit être proscrite

(au regard des conséquences individuelles et collectives

qu’elle entraîne) dans les situations suivantes :

– Rhinopharyngite, même en cas de sécrétions nasales

d’aspect purulent ou muco-purulent,

– Angine à TDR- ou en l’absence d’utilisation de TDR

– Otite congestive de l’enfant

– Otite séro-muqueuse de l’enfant

58

L’amoxicilline est la molécule recommandée en première

intention dans l’immense majorité des situations où les

antibiotiques sont justifiés

Enfants

Otite moyenne aiguë

purulente

Sinusite maxillaire Angine à streptocoque

du groupe A

80 – 90 mg/kg/j

2 prises/jour

≤ 2 ans : pendant 8 – 10 jrs

> 2 ans : pendant 5 jrs

80 – 90 mg/kg/j

2 prises/jour

pendant 8 – 10 jrs

50 mg/kg/j

2 prises/jour

pendant 6 jrs

L’amoxicilline est la molécule recommandée en première

intention dans l’immense majorité des situations où les

antibiotiques sont justifiés

Adultes

Otite moyenne aiguë

purulente

Sinusite maxillaire Angine à streptocoque

du groupe A

1 gr 3 fois par jour :

pendant 8 jours

1 gr 3 fois par jour :

pendant 8 jours

1 gr 2 fois par jour :

pendant 6 jours

Les exceptions à l’amoxicilline en première ligne

Allergie aux pénicillines (1)

• OMA purulente ou sinusite, ou angine en cas d’allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines – Enfant : cefpodoxime 8 mg/kg/j en 2 prises par jour sans

dépasser la dose adulte • Durée 5 jours pour l’angine

• Identique à l’amoxicilline pour les autres indications

– Adulte – Cefpodoxime

» 400 mg/j en 2 prises par jour pour les otites et sinusites (durée identique à l’amoxicilline)

» 200 mg/j en 2 prises par jour pour les angines (durée 5 jours)

• Céfuroxime-axétil : 500 mg en 2 prises par jour – Durée 4 jours pour l’angine

– Durée identique à l’amoxicilline pour les autres indications

Les exceptions à l’amoxicilline en première ligne Allergie aux pénicillines & aux céphalosporines

– OMA purulente et sinusite enfant (<6 ans) : Pediazole® : 50 mg d’érythromycine et 150 mg de sulfafurazole en 3 prises par jour (durée identique à l’amoxicilline)

– Otite et sinusite (durée identique à l’amoxicilline) • enfant > 6 ans : Pyostacine® : 50 mg/kg/j en 3 prises (durée

identique à l’amoxicilline) • adulte : Pyostacine® : 3 grammes/j en 3 prises

– Angine • azithromycine

– Enfant : 20mg/kg/j en une prise par j pour 3 j – Adulte : 500 mg/j en une prises pour j pour 3 j

• clarithromycine – Enfant : 15 mg/kg/j en deux prises par j pour 5 j – Adulte : 500 mg/j en deux prises pour 5 j

• josamycine – Enfant : 50 mg/kg/j en deux prises par j pour 5 j – Adulte : 2 g/j en deux prises pour 5 j

Exacerbation de BronchoPneumopathie Obstructive Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de

l’adulte

SPILF – AFSSAPS Juin 2010

Pneumonie communautaire Peut-on réduire la durée du traitement ?

Délai  d’apyrexie

• 3 jours ( température < 37°2 )

Halm E.A. JAMA 1998;279:1452-7

• 30 heures (17 à 68 h) pour température < 37°8 , 2 fois

consécutives , sans antipyrétique

Stralin K. CID 2004;38:766-7

Li J.Z. American Journal of Medicine, The 2007; 120:783-790

Méta-analyse - 15 études randomisées  - 2796 patients

PAC non sévères - Monothérapies / BL , FQ , Macrolides

< 7 jours > 7 jours

Pneumonies communautaires Dunbar L.M. CID 2003;37:752-60

LEVOFLOXACINE

750 mg / j - 5 jours

LEVOFLOXACINE

500 mg / j - 10 jours

Succès clinique 92,4 % 91,1 %

Eradication

microbiologique

93,2 % 92,4 %

Fine I - I I 93,4 % 96,2 %

Fine I I I 89,8 % 86,3 %

Fine IV 92,6 % 84,4 %

Fine V _ 66,7 %

Pneumonies communautaires Dunbar L.M. CID 2003;37:752-60

LEVOFLOXACINE

750 mg / j - 5 jours

LEVOFLOXACINE

500 mg / j - 10 jours

Succès clinique 92,4 % 91,1 %

Eradication

microbiologique

93,2 % 92,4 %

Fine I - I I 93,4 % 96,2 %

Fine I I I 89,8 % 86,3 %

Fine IV 92,6 % 84,4 %

Fine V _ 66,7 %

Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes

communautaires de l’adulte

Diapositives réalisées par le comité des référentiels de la SPILF à partir des Recommandations publiées en Juin

2014

Synthèse réalisée par la SPILF validé le 7 juillet 2014

Prise en compte des éléments de gravité :

- sepsis grave*

- choc septique*

- indication à un drainage chirurgical ou instrumental des voies

urinaires (hors sondage vésical simple)

Recommandations 2008 Recommandations 2014

IU simple IU simple

IU compliquée IU à risque de complication

ou avec FDR de complication

Prostatite IU masculine

* Prise en charge initiale des états septiques graves de l’adulte et de l’enfant. Réanimation 2007, 16: S1-21

Modification de la terminologie

BU positive

Traitement de 1ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique

Traitement de 2ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours

Traitement de 3ème intention (en dernier recours)

- fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine)

- nitrofurantoïne : pendant 5 jours

Cystite simple

BU positive ECBU*

Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé

Antibiotique** selon l’antibiogramme

(5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol)

• 1er amoxicilline

• 2ème pivmécillinam

• 3ème nitrofurantoïne

• 4ème cotrimoxazole

ou amoxicilline-acide clavulanique

ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine)

ou céfixime

• 5ème fosfomycine-trométamol sur avis d’expert

1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5)

Traitement de 1ère intention

-nitrofurantoïne

Traitement de 2ème intention si contre-indication à

la nitrofurantoïne

- céfixime

- ou fluoroquinolone

Adaptation à l’antibiogramme

systématique

Durée totale : 5 à 7 jours

* Autant que possible, différer le traitement jusqu’à obtention de l’antibiogramme ** Par ordre de préférence

Cystite à risque de complication

Pyélonéphrite aiguë (PNA)

homme ?

non

grossesse ?

signe de gravité ? sepsis grave

choc septique, indication à

un drainage

cf PNA sans signe de

gravité

non

non

cf IU masculine

cf PNA gravidique

cf PNA grave

oui

oui

oui

Pyélonéphrite aiguë – stratégie générale

Facteur de risque de complication ?

• toute uropathie

• immunodépression sévère

• insuffisance rénale sévère

• sujet âgé « fragile » (cf définitions)

non oui

Antibiothérapie probabiliste

FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone)

à privilégier si hospitalisation

ou ou

C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois)

si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine)

ou aztréonam (hospitalisation)

Relai par voie orale adapté aux résultats de l’antibiogramme

(hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) :

amoxicilline

amoxicilline – acide clavulanique

fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine)

céfixime

Cotrimoxazole

Durée totale du traitement

• 7 jours si FQ ou β-lactamine parentérale 10 à 14 jours le plus souvent

• 10 à 14 jours dans les autres cas

cas particulier : 5 à 7 jours si aminoside durant tout le traitement

PNA sans signe de gravité

Traitement probabiliste

C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine

si allergie : aztréonam + amikacine

- si [sepsis grave ou geste urologique] ET [antécédent d’IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois]

carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine

en cas d’allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine

- Si choc septique ET [IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois, ou antibiothérapie par péni +

inhibiteur, C2G, C3G ou fluoroquinolones dans les 6 mois, ou voyage récent en zone d’endémie d’EBLSE, ou

hospitalisation < 3 mois, ou vie en long séjour ]

carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine

en cas d’allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine

Relai adapté aux résultats de l’antibiogramme

Arrêt carbapénème dès que possible

Poursuite en parentéral si critère de sévérité persistant

Puis relai oral : idem PNA sans signe de gravité

PNA grave

Durée totale de traitement : 10 à 14 jours

IU masculine

sepsis grave /

choc septique

hospitalisation

antibiothérapie

probabiliste : idem

PNA grave

rétention d’urine

ou immunodépression

grave

hospitalisation

antibiothérapie

probabiliste : idem

PNA à FDR de

complication mais sans

signe de gravité

fièvre ou mauvaise

tolérance des SFU

ambulatoire

antibiothérapie

probabiliste : idem PNA

simple sans gravité

autres cas

ambulatoire

différer le

traitement jusqu’à

l’antibiogramme

En relais :

fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) et cotrimoxazole à privilégier

14 jours

≥21 jours à discuter si :

-uropathie sous jacente ou ne régressant pas sous traitement antibiotique

-lithiase urinaire, immunodépression

-molécule autre que fluoroquinolone ou cotrimoxazole.

IU masculine

Recommandations de Bonnes Pratiques

pour la

Prise en charge des infections Infections

Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de

l’adulte

Comité de pilotage

SPILF Jean-Pierre BRU Rémy GAUZIT

SF2H Joseph HAJJAR Olivia KEITA-PERSE

AFU Patrick COLOBY

Président Vincent Le Moing Vice president Franck Bruyère

Groupe de travail

Sous-question 3 : durée de traitement

R.51. Il est recommandé de traiter 5 à 7 jours les cystites associées aux soins (B-III). R.52. Un traitement plus court de 3 jours peut être envisagé en cas de cystite chez la femme de moins de 75 ans en l’absence de critère de fragilité et en cas d’amélioration des signes après ablation de la sonde vésicale (B-III). R.53. Il est recommandé de traiter 10 à 14 jours les pyélonéphrites ou orchi-épididymites associées aux soins (B-III). R.54. Il est recommandé de traiter 14 à 21 jours les prostatites associées aux soins (B-III).

Prise en charge des infections

intra-abdominales

Diapositives réalisées par le comité des

référentiels de la SPILF à partir des

Recommandations Formalisées d’Experts (RFE)

organisées par la SFAR

17 décembre 2014

Synthèse réalisée par la SPILF validée le 17 décembre 2014

Prise en charge des infections

intra-abdominales

• Recommandations formalisées d’experts (RFE)

• Organisées par la Société Française d’Anesthésie Réanimation

(SFAR), en collaboration avec :

o l’Association Française de Chirurgie (AFC)

o La Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD)

o La Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF)

o La Société de Réanimation de Langue Française (SRLF)

• Adaptation de la méthode GRADE pour l’élaboration des

recommandations

Recommandations générales

Les points suivants restent indiscutables :

•Quelle que soit la technique (laparotomie, laparoscopie ou drainage),

l’éradication du foyer infectieux doit être systématique et réalisée en

urgence

•L’initiation des anti-infectieux ne doit pas être différée pour effectuer les

prélèvements microbiologiques péritonéaux

•Dans les péritonites communautaires ou associée aux soins, il ne faut

pas effectuer de prélèvement sur les redons et les systèmes de

drainage, car les résultats sont ininterprétables

•Quel que soit le résultat des prélèvements microbiologiques dans les

péritonites communautaire ou associée aux soins, il faut que le spectre

antibiotique comprenne les bactéries anaérobies.

Définition

Les péritonites avec signes de gravité sont définies par l’apparition

d’au moins deux des éléments suivants, en l’absence d’autre cause

1. Hypotension rapportée au sepsis

2. Lactates plasmatiques au-dessus des valeurs

normales du laboratoire

3. Diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant plus de 2 heures

malgré un remplissage adapté

4. Ratio PaO2/FiO2 < 250 mmHg en l’absence de

pneumopathie

5. Créatininémie > 2 mg/dL (176,8 μmol/L)

6. Bilirubinémie > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)

7. Thrombopénie < 100 000 /mm3

Infections intra-abdominales (IIA)

communautaires

Quelle durée de traitement ?

R23 - Au cours des IIA communautaires localisées, il faut

probablement* faire une antibiothérapie de 2 à 3 jours.

(Grade 2+) Accord FORT

Argumentaire : La grande majorite des recommandations concernant la durée de l’antibiothérapie reposent sur des études de faible niveau de preuve et sur des avis d’experts. Dans les péritonites extrahospitalieres de forme peu sévere, de nombreux arguments sont en faveur d’une antibiothérapie de durée breve (< 5 jours). Cette durée est à adapter selon le degre de contamination constatée en peropératoire et il est indispensable que le controle chirurgical de la source infectieuse soit optimal. La plupart des études supportant ces recommandations sont anciennes et comptaient une proportion importante d’infections appendiculaires (1). Cependant, ces éléments ont éte confortés en 2007 par une étude randomisée qui conclut qu’une durée réduite d’ertapéneme (3 jours) était aussi efficace qu’un traitement ≥ 5 jours dans les péritonites communautaires non séveres (2).

Quelle durée de traitement ?

R24 - Au cours des IIA communautaires généralisées, il faut

probablement* faire une antibiothérapie de 5 à 7 jours.

(Grade 2+) Accord FORT

Argumentaire : La durée de traitement des péritonites communautaires graves n’est pas établie et ne repose que sur des avis d’experts. Il est probable que cette durée dépende des comorbidités du patient, de la sévérite des défaillances d’organes, du délai de reprise et de la qualite du geste chirurgical. Il est souhaitable de réaliser des études prospectives sur ce sujet. La reprise d’un transit digestif, le retour à l’apyrexie, la baisse de l’hyperleucocytose ainsi que la correction des défaillances d’organes sont des éléments classiquement retenus pour évaluer l’efficacite du traitement (1-3).

Infections intra-abdominales (IIA)

associées aux soins

(nosocomiales et postopératoires)

Quelle durée de traitement ?

R44 - Au cours des IIA nosocomiales ou postopératoires, il faut

probablement* faire une antibiothérapie pendant 5 à 15 jours.

(Avis d’experts) Accord FORT

Argumentaire : La durée de traitement antibiotique a éte peu évaluée. Seguin et al dans une série de patients atteints de péritonites communautaires et nosocomiales a rapporté une durée de 15±8 jours de traitement chez les patients porteurs de BMR et de 10±4 jours chez les patients sans BMR (1). Augustin et al. [2] dans une série récente rapportent des durées de traitement de 10±4 à 12±6 jours selon que le traitement probabiliste était adapté ou inadapte . Les BMR étaient présentes principalement chez les patients atteints ayant recu des antibiotiques à large spectre dans l’intervalle entre les deux interventions (2,3).