College Chir Vasc29 Mai 2010

Traitement endoluminal des sténoses ou occlusions des

artères digestivesFrédéric GIGOU */**Bruno TREMBLAY *

Sepideh ANGHA */***CH Meaux *

Fondation Hopital St Joseph **La Pitié Salpêtrière ***

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REVASCULARISATION DES ARTERES DIGESTIVESCONTEXTE

• Indications assez rares

• Contexte clinique très varié

• Pronostic vital engagé

• Alternative CHIR vs ATL

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Fréquence:audits annuels St JosephDC=1*1994:3 indic electives (1 IA

grele)DC=0 *1995:3 occl. Mutiple, 1 avec

ATADC=1 *1996:1 pont Ao thor hépatique

*1997:pas de dataDC=0*1998:2 doubles pont TC-MS

DC=1*1999:1 pont Ao-TC,1 retro ilio-MS,1 bifurqué TC-MS,1 redux ilio-

MS

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Historique

• 1964: 1ere angioplastie par Dotter• 1980: 1ere publication par Furrer et al. d’ATL de

l’artere Mésentérique sup• Fin 80’:1ere série >10 patients• 1992: Stent de Palmaz dans l’AMS

Comparaison et émulation Endo vs Chir

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CONTEXTE CLINIQUE ET ETIOLOGIQUE• Clinique (excluant chir. AMI au cours chir aorto-iliaque et TT des a digestives au

cours des int. pour AAA ou ATA)*lésions isolées asympto des a. digestives*occlusions et sténoses asympto Tt au cours d’une chir. Aortique*ischémie intestinale chronique (IIC)*ischémie intestinale aigüe (IIA) , nécrose intestinale et péritonite

• Etiologique:*embolie*sténose athéromateuse*anévrysme aortique associé à des lésions des a. digestives*dissections aortques*Takayashu*anévrysme isolé d’une artère digestive*dissection isolée (AMS)

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Clinique I

• Homme de 66 ans• FdR:

– Diabète type2 depuis 1986, ID depuis 1999– HTA– Tabac 25 PxA sevré

• ATCD-pontage F-pop 2005-14 Jan 2010:TE carotide droite:suites simples

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Clinique II• Fev 2010: déséquilibre du diabète

-Hospi diabéto, introduction de la Metformine; mauvaise tolérance avec douleurs abdo, arret, persistance douleurs abdo, amaigrissement de 15 kg

• CS Dr Angha 09/03/2010: angor mésentérique?• Réhospi diabéto du 10 au 16/03/2010

-fibroscopie oeso gastro duodénale normale• Scan et Staff vasculaire le 15/03: décision de

pontage Aorto mésentérique sup pour le 18/03

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Scanner du 15/03/2010

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Clinique III

• Le 17/03 dans le service: choc contrôlé par Noradrénaline

• Nouveau scan: pneumopéritoine=complication ischémique aigüe=intervention d’urgence,pronostic très sombre

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Intervention en urgence le 17/03/2010

• Explo A Mes Sup : non thrombosée, pas de pouls• Possibilté technique de réimplantation directe dans

l’aorte sous rénale ( pas de prothèse, milieu septique++)

• Ischémie globale grêle et colon, plusieurs zones perforées

=>Pas de tentative de revascularisation, DC sur table dès la fermeture (arrêt noradrénaline)

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Discussion

• Responsabilité de la Metformine?

• Mauvaise évaluation de l’importance des lésions digestives au scanner du 15/03

• Quand était-il encore temps de le revasculariser?

• Pas de revascularisation digestive au stade chronique = DC

Scan contrôle PFP 2005

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Mr Z…, 77 ans

ATCD: ACFA, HTA, IDM 95, SAS

Traitement: Simtrom, Spironolactone, Aprovel, Omix LP

Adressé aux urgences par SOS Médecin pour syndrome occlusif le 22/03/10

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BILAN INITIAL

Abdomen distendu ++, arret des matières et des gaz, apyretique, pas de défense

Bio: GB 13780 /mm3, Hb 13.7 g/dl, INR 4.6, Créat 78 µmol/l

TDM: occlusion colique sur probable lésion tumorale sigmoidienne

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Scan initial

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AMS

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CONDUITE INITIALE

Biopsies: Adénocarcinome de type lieberkhunien bien différencié

Intervention le 25/03/10: colectomie subtotale + iléostomie terminale pour perforation diastatique du caecum

Pose endoprothèse colique métallique non couverte de 11 cm Life, le 23/03/10 → reprise transit

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Suites opératoires difficiles

Iléostomie productive mais d’aspect ischémique

TDM 29/04: sténose très serrée de l’AMS, TC avec plaque, AMI perméable, pas de souffrance intestinale

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TC

AMI

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ARTERIOGRAPHIE 01/04/10

Ponction fémorale droit

Aorte infiltrée

TC avec sténose ostiale, bénéficiant d’une ATL + stent de type Herculink 7.15

Occlusion complète de l’AMS à son origine avec reprise médiocre

Perméabilité de l’AMI avec une occlusion de l’arcade de Riolan

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Décision d’angioplastie de l’AMS devant la chirurgie abdominale récente et le risque chirurgical.

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AMS AMI

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Aggravation clinique avec sepsis sévère

Laparotomie exploratrice avec resection totale du grele le 05/04/10

Décès du patient le 06/04/10

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1ere conclusion

• La mortalité de la prise en charge au stade d’ischémie aigue du grele reste de pronostic catastrophique

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Attitude thérapeutique lésions asymptomatiques

• Série de 32 revasc chir de l ’AMS publiée par J.M. Cormier en 1991

contexte asymptomatiqueindic élective ou au cours chir aorto-iliaquemortalité post op 6%perméabilité 5ans 94%, 10ans 78%Non disponibilité de séries récentes

comparant Tt endo et chir en contexte asymptomatique

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Dépistage des lésions occlusives asymptomatiques

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Dépistage echo-doppler

Sténose ostiale du tronc coeliaque

Occlusion proximale de l’AMS

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Dépistage au scanner

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Aortographie globale de profil

• Sténose Tronc coeliaque

• Oblitération AMS et AMI

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Revascularisations digestives:Place de l’angioplastie transluminale

• A. Mésentérique Supérieure-- possibilité de dilatation ou de recanalisation-- voie rétrograde ou humérale ( per-op..)-- Stent ou non

• Tronc coeliaque-- atl plus que stent -- Inefficacité si stenose par ligament arqué

• A. Mésentérique inférieure--rares indications;ischémie colique G si dissection

Discussion en fonction du tableau

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ATL : VOIE RETROGRADE ET ANTEROGRADE

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• Stent tronc coeliaque

stent TC.jpg

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ANGIOPLASTIE AMS SUR STENOSE BI TRONCULAIRE

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Revascularisations digestives:Chir vs ATL

Kasijaran,Ouriel (Cleveland) JVS 2001

Vaisseaux traités Chir n=85 ATL n=28

AMS 1 (1%) 23 (82%)TC 39 (46%) 1 (4%)AMI 1 (1%)TC,AMS 29 (34%) 3  (11%)AMS,AMI 11 (13%) 1 (4%)TC,AMS,AMI 3 (4%)

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Chir vs DilatKasirajan 2001

• Complications Chir n=85 Dilat n=28cardiaque 12(14%) 1(4%)pulmonaire 14(16%) 1(4%)nécrose grêle 2(2%) 2 (7%)ileus 25(29%) 0rénale 7(8%) 0DC 7(8%) 3(11%)

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Chir vs DilatKasirajan 2001

• Follow-up:Chir:-> 13 ans (moy=5)ATL-> 5ans (moy=2)

• Survie :pas de différence• Perméabilité: pas de différence• Indemnité de symptomes douloureux:récurrence de symptômes + grde ds ATL (p=0.001)

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Chir vs Endo pour ischemie digestive chronique

• Oderich…Glovickzi,JVS,2006chir: 146 pat,265 vaisseaux revascendo: 83 patients, 105 vaisseaux (plus agés, plus de

FdR)Résultats:Mortalité: idem 2,4%Chir: 36% compl vs 18% EndoAsympto dig long terme: chir 96% vs 92% Endo

(NS)

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SUITES

• Post chirurgicales*chir majeure,clampage supra-coeliaque,ischémie viscérale*syndrome général et digestif post- revascularisation++

• Post ATL*absence d’évaluation intestinale pré et post procédure *dg et conséquences d’une resténose ou occlusion post procédure?

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REVASCULARISATIONS DIGESTIVES ITERATIVES

• St Joseph 1979-1999 67 revasc TC et/ou MS

31 chir préventives4 réinterventions (délai moy. 108 mois, 1 DC (3 mois)

36 chir pour IIC 13 réinterventions (uni ou multi) dont 8 pontages rétrogrades

délai moy. 32mois, 4 DC post op d’une des réinterv, un seul avec pont perméable

Conclusion: gravité des revasc. pour IIC initiale,intérêt du pontage rétrograde dans les reprises,

rentabilité des réinterventions

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ATL vs CHIR ATL CHIRLégèreté Revasc multiplesPas de clampage Ao Long term patencyPas de T du Transit Contrôle de l ’intestin

Ne vérifie pas intestin Chir majeureEmbolies cholest. Clampage supracoel.Résultats moins durables Syndrome revasc.

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CONCLUSION• ATL de préférence:

Terrain (cœur, age)Lésion unique de l ’AMSPerforation intestinale Certaines lésions asympto (pré-op?)

• Contre indique l ’ATL:Le ligament arqué

• Revasc chir si:Sujet jeune,revasc multiplesLésions emboligènesLaparo explo nécessaire