Post on 07-Jul-2020
Traitement de la douleur chez la personne âgée
Dr Agnès Ricard-Hibon M.D Ph.D
SAMU 95 – SMUR - Urgences
Hôpital CHRD de Pontoise - 95
2011
• Prospectif
– 50 services
– Prospectif
– 11 617 patients
– 7 265 douloureux
– EN T0 : 90%
Antalgiques ? Antalgiques ?
Age et « oligo-analgésie » ?
• 231 patients, dont 109 personnes âgées (PA)
(âge moyen 81 +/- 7 ans)
• 66% des PA ont reçu un traitement antalgique
contre 80% des patients « jeunes »
• Délai d’administration plus long pour les PA
(74 min vs 52 min) avec des doses plus faibles
• Utilisation moins fréquente des morphiniques
Jones, Am J Emerg Med 1996, 14:157
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN PREHOSPITALIER EN FONCTION DE L’AGE
Simon B. Curac S. Belpomme V. Duchateau F. Vassor I. Pariente D. Ricard-Hibon A. Mantz J.
Anesthésie-Réanimation-SMUR, Hôpital Beaujon - Clichy, France
EVALUATION DE LA DOULEUR
G1
< 75 ans
G2
≥ 75 ans
Effectif N = 6974
60% d’hommes
N = 3056
44% d’hommes
Age moyen 49 +/- 15 ans 84 +/- 6 ans
EVAi réalisée 71% 62% p<0,0001
EVAf réalisée 73% 64% p<0,0001
10 030 patients inclus, exhaustivité de 100%
TRAITEMENT
G1 G2
EVAi 56 +/- 26 mm 49 +/- 25 mm
EVAf 33 +/- 18 mm 31 +/- 19 mm
Delta EVA 42 +/- 27 mm 42 +/- 26 mm NS
Morphine
pour EVA≥60
56% 45% p<0,0001
Dose de
morphine
9,5 +/- 6,3 mg 5,6 +/- 3,4 mg p<0,0001
Quel que soit le groupe, 49% des patients n’ont
pas été soulagées
Société Française d’Anesthésie et de Réanimation Société
Française de Médecine d’Urgence
Recommandations Formalisées d’Experts 2010 :
Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence Réactualisation de la Conférence d’Experts de la SFAR de 1999
Présentation Officielle du Texte d’Experts
Congrès SFAR 2010
Samedi 25 Septembre 2010
Acceptation des échelles d'auto évaluation selon l‘âge*
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
65 74 75-84
ans
85 et +
EVA
EVS
EN
*P. Rat, S. Bonin-Guillaume. Douleurs. 2008. 9; 1: 2-8.
ATTENTION AUX PIEGES !
Troubles du comportement pouvant être liés à la
douleur
• par excès :
agitation
agressivité
• par défaut :
prostration
position foetale
Savoir observer !
Disparition après la prise
en charge antalgique
Par exemple:
Froncement des sourcils
Dents serrées
⇨
Regard suppliant
Crispation
Froncement des sourcils
Cris
Bonne corrélation avec :
Score clinique
Avis d’expert
Score auto-eval
Score ≥ 2
Se : 87%
Sp :80%
Durée de cotation
= 1 min
Bloc ilio-fascial
Bloc "3 en 1"
D ’après E. Viel, conférence d ’expert Sfar 2002
Radial block
Median block
Ulnar block
Bloc supra-orbitaire
Bloc supra-trochléaire
Bloc infra-orbitaire
Bloc mentonnier
Figure 4 : Blocs de la face
Lacroix, Ann Fr Anesth reanim, 2010, 29:3
• Etude observationnelle • ALR vs AL vs pas d’analgésie • Technique au libre choix des médecins • Formation des internes et urgentistes • 246 patients • 43% d’enfants
ALR and echography ?
Peut-on équiper tous les services d’urgence de France ? Peut-on former tous les médecins urgentistes de France ?
Ann Emerg Med 2010; 56:509
B B o o l l u u s s ( ( n n ) ) 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 F F i i n n
0 0
2 2 0 0
4 4 0 0
6 6 0 0
8 8 0 0
1 1 0 0 0 0
N N S S J J e e u u n n e e s s A A g g é é s s
Postoperative Titration of Intravenous Morphine in the Elderly Patient Frédéric Aubrun, M.D.,* Stéphanie Monsel,† Olivier Langeron, M.D.,* Pierre Coriat, M.D.,‡ Bruno Riou, M.D., Ph.D.§
Am J Emerg Med 2008
Titration respectée
Délai d’obtention de l’analgésie
J Emerg Med, 2008;34:305
Titration respectée Titration non respectée
J Emerg Med, 2008;34:305
Délai d’obtention de l’analgésie
Médiane : 10 min [5 - 15] 15 min [10 - 26 ]
Lvovski, B Riou, Am J Emerg Med 2008
Douleur au SAU
Ricard-Hibon et al., Am J Emerg Med 2003 Galinski et al., Am J Emerg Med 2005 Lvovschi et al. Am J Emerg Med 2008 Bounes et al. Am J Emerg Med 2010
SAU (Lvoschi) pas de dose de charge (n = 621)
SMUR (Ricard-H) Bolus 0,05 mg/kg
(n = 214)
SMUR (Galisnki) Bolus 0,1 mg/kg
(n = 54)
SMUR (Bounes) Bolus 0,1 mg/kg
(n = 54)
Nausées/Vomissements 4% 7% 23% 12%
Hypotension --- 0,5% 0% ---
Sédation 3% 1,5% 11% 4%
Bradypnée 3% 0% 0% 2%
Rétention d’urine 3% --- --- ---
TOTAL 11% 9% 38% 13%
Adapter la dose et le délai entre les doses
2h environ après la fin de titration
Doses : 5-10 mg sous cutanée / 4 à 6h
À adapter en fonction du Potentiel évolutif douloureux (PED)
Ré-évaluation régulière des besoins
Diminuer les doses chez les sujets âgés (Aubrun, Anesthesio 2003)
Délai de réinjection en fonction de l’insuffisance rénale
Re titration intraveineuse si nécessaire (décision médicale)
Relais analgésique
Recommandations de l’ACEP
Conscience Réponse
verbale
Ft Cognitives
et coordinat
Ft Cardio-
Resp
Procedure
Exemple
Sédation
minimale
Normale Oui ± alétéres Normales Mineures
Sédation
modérée
légèrement
altérée
± altérée ou
stimulation
légère
altérées
amnésie
Normales
Vspont +
Ex BZD +
Opioids
Sédation
dissociative
catalepsie
altérée amnésie Vspont +
CV préservé
Ex
Ketamine
Sédation
profonde
altérée stimulation
douloureuse
altérées Assistance
ventilatoire
CV ±
Sédatifs
± Opioids
Anesthésie
Générale
altérée altérée altérée altérées AG
Ann Emerg med 2014
Sédation procédurale : Administration de médicaments sédatifs ou dissociatifs avec ou sans analgésiques pour induire un trouble de conscience permettant au patient de supporter des procédures douloureuses ou désagréables
Jennings Ann Emerg Med 2012;59:497
Jennings Ann Emerg Med 2012:;59:497
Jennings Ann Emerg Med 2012;59:497
73 évènements indésirables : 11 sérieux 34 modérés 25 mineurs 3 risque minimal
Ann Emerg Med 2011; 57:444
Retrospective, 8 ans 143 000 patients : sédation modérée 52 incidents
Dans quelles conditions ?
• Décret n°94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets)
Surveillance prolongée identique à une SSPI
Pro and Con : Capno pour SP
Ann Emerg Med 2013, 61-6
IDE dédiée Urgentiste formé ± Urgentiste dédié à la surveillance
Les conditions de sécurité sont-elles les mêmes en France / USA ?
Minneapolis USA France - CHU