Traitement de la douleur chez la personne âgée

Dr Agnès Ricard-Hibon M.D Ph.D

SAMU 95 – SMUR - Urgences

Hôpital CHRD de Pontoise - 95

2011

• Prospectif

– 50 services

– Prospectif

– 11 617 patients

– 7 265 douloureux

– EN T0 : 90%

Antalgiques ? Antalgiques ?

Age et « oligo-analgésie » ?

• 231 patients, dont 109 personnes âgées (PA)

(âge moyen 81 +/- 7 ans)

• 66% des PA ont reçu un traitement antalgique

contre 80% des patients « jeunes »

• Délai d’administration plus long pour les PA

(74 min vs 52 min) avec des doses plus faibles

• Utilisation moins fréquente des morphiniques

Jones, Am J Emerg Med 1996, 14:157

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN PREHOSPITALIER EN FONCTION DE L’AGE

Simon B. Curac S. Belpomme V. Duchateau F. Vassor I. Pariente D. Ricard-Hibon A. Mantz J.

Anesthésie-Réanimation-SMUR, Hôpital Beaujon - Clichy, France

EVALUATION DE LA DOULEUR

G1

< 75 ans

G2

≥ 75 ans

Effectif N = 6974

60% d’hommes

N = 3056

44% d’hommes

Age moyen 49 +/- 15 ans 84 +/- 6 ans

EVAi réalisée 71% 62% p<0,0001

EVAf réalisée 73% 64% p<0,0001

10 030 patients inclus, exhaustivité de 100%

TRAITEMENT

G1 G2

EVAi 56 +/- 26 mm 49 +/- 25 mm

EVAf 33 +/- 18 mm 31 +/- 19 mm

Delta EVA 42 +/- 27 mm 42 +/- 26 mm NS

Morphine

pour EVA≥60

56% 45% p<0,0001

Dose de

morphine

9,5 +/- 6,3 mg 5,6 +/- 3,4 mg p<0,0001

Quel que soit le groupe, 49% des patients n’ont

pas été soulagées

Société Française d’Anesthésie et de Réanimation Société

Française de Médecine d’Urgence

Recommandations Formalisées d’Experts 2010 :

Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence Réactualisation de la Conférence d’Experts de la SFAR de 1999

Présentation Officielle du Texte d’Experts

Congrès SFAR 2010

Samedi 25 Septembre 2010

Acceptation des échelles d'auto évaluation selon l‘âge*

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

65 74 75-84

ans

85 et +

EVA

EVS

EN

*P. Rat, S. Bonin-Guillaume. Douleurs. 2008. 9; 1: 2-8.

ATTENTION AUX PIEGES !

Troubles du comportement pouvant être liés à la

douleur

• par excès :

agitation

agressivité

• par défaut :

prostration

position foetale

Savoir observer !

Disparition après la prise

en charge antalgique

Par exemple:

Froncement des sourcils

Dents serrées

⇨

Regard suppliant

Crispation

Froncement des sourcils

Cris

Bonne corrélation avec :

Score clinique

Avis d’expert

Score auto-eval

Score ≥ 2

Se : 87%

Sp :80%

Durée de cotation

= 1 min

Bloc ilio-fascial

Bloc "3 en 1"

D ’après E. Viel, conférence d ’expert Sfar 2002

Radial block

Median block

Ulnar block

Bloc supra-orbitaire

Bloc supra-trochléaire

Bloc infra-orbitaire

Bloc mentonnier

Figure 4 : Blocs de la face

Lacroix, Ann Fr Anesth reanim, 2010, 29:3

• Etude observationnelle • ALR vs AL vs pas d’analgésie • Technique au libre choix des médecins • Formation des internes et urgentistes • 246 patients • 43% d’enfants

ALR and echography ?

Peut-on équiper tous les services d’urgence de France ? Peut-on former tous les médecins urgentistes de France ?

Ann Emerg Med 2010; 56:509

B B o o l l u u s s ( ( n n ) ) 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 F F i i n n

0 0

2 2 0 0

4 4 0 0

6 6 0 0

8 8 0 0

1 1 0 0 0 0

N N S S J J e e u u n n e e s s A A g g é é s s

Postoperative Titration of Intravenous Morphine in the Elderly Patient Frédéric Aubrun, M.D.,* Stéphanie Monsel,† Olivier Langeron, M.D.,* Pierre Coriat, M.D.,‡ Bruno Riou, M.D., Ph.D.§

Am J Emerg Med 2008

Titration respectée

Délai d’obtention de l’analgésie

J Emerg Med, 2008;34:305

Titration respectée Titration non respectée

J Emerg Med, 2008;34:305

Délai d’obtention de l’analgésie

Médiane : 10 min [5 - 15] 15 min [10 - 26 ]

Lvovski, B Riou, Am J Emerg Med 2008

Douleur au SAU

Ricard-Hibon et al., Am J Emerg Med 2003 Galinski et al., Am J Emerg Med 2005 Lvovschi et al. Am J Emerg Med 2008 Bounes et al. Am J Emerg Med 2010

SAU (Lvoschi) pas de dose de charge (n = 621)

SMUR (Ricard-H) Bolus 0,05 mg/kg

(n = 214)

SMUR (Galisnki) Bolus 0,1 mg/kg

(n = 54)

SMUR (Bounes) Bolus 0,1 mg/kg

(n = 54)

Nausées/Vomissements 4% 7% 23% 12%

Hypotension --- 0,5% 0% ---

Sédation 3% 1,5% 11% 4%

Bradypnée 3% 0% 0% 2%

Rétention d’urine 3% --- --- ---

TOTAL 11% 9% 38% 13%

Adapter la dose et le délai entre les doses

2h environ après la fin de titration

Doses : 5-10 mg sous cutanée / 4 à 6h

À adapter en fonction du Potentiel évolutif douloureux (PED)

Ré-évaluation régulière des besoins

Diminuer les doses chez les sujets âgés (Aubrun, Anesthesio 2003)

Délai de réinjection en fonction de l’insuffisance rénale

Re titration intraveineuse si nécessaire (décision médicale)

Relais analgésique

Recommandations de l’ACEP

Conscience Réponse

verbale

Ft Cognitives

et coordinat

Ft Cardio-

Resp

Procedure

Exemple

Sédation

minimale

Normale Oui ± alétéres Normales Mineures

Sédation

modérée

légèrement

altérée

± altérée ou

stimulation

légère

altérées

amnésie

Normales

Vspont +

Ex BZD +

Opioids

Sédation

dissociative

catalepsie

altérée amnésie Vspont +

CV préservé

Ex

Ketamine

Sédation

profonde

altérée stimulation

douloureuse

altérées Assistance

ventilatoire

CV ±

Sédatifs

± Opioids

Anesthésie

Générale

altérée altérée altérée altérées AG

Ann Emerg med 2014

Sédation procédurale : Administration de médicaments sédatifs ou dissociatifs avec ou sans analgésiques pour induire un trouble de conscience permettant au patient de supporter des procédures douloureuses ou désagréables

Jennings Ann Emerg Med 2012;59:497

Jennings Ann Emerg Med 2012:;59:497

Jennings Ann Emerg Med 2012;59:497

73 évènements indésirables : 11 sérieux 34 modérés 25 mineurs 3 risque minimal

Ann Emerg Med 2011; 57:444

Retrospective, 8 ans 143 000 patients : sédation modérée 52 incidents

Dans quelles conditions ?

• Décret n°94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets)

Surveillance prolongée identique à une SSPI

Pro and Con : Capno pour SP

Ann Emerg Med 2013, 61-6

IDE dédiée Urgentiste formé ± Urgentiste dédié à la surveillance

Les conditions de sécurité sont-elles les mêmes en France / USA ?

Minneapolis USA France - CHU