Université d’Auvergne

Traitement de la cystalgie à urines claires

de la femme

Brigitte FattonUnité d’UrogynécologieCHU Clermont-Ferrand

SIFUD-PP FMC 11 Janvier 2008

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Rappel sémantique

● Le terme de cystalgie: douleur ressentie dans la région sus et rétropubienne

● $ douloureux vésical (painful bladder syndrome): douleur suspubienne majorée lors du remplissage vésical associée à d’autres symptômes tels qu’une PKD ou PKN en l’absence d’infection urinaire ou de pathologie tissulaire (définition ICS)

● $ douleureux vésical : à préférer à celui de “cystite interstitielle” trop confus

● Le terme transitoire de $ douloureux vésical/cystite interstielle (BPS/IC) a été suggéré

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Rappel sémantique● Critères diagnostiques de la cystite interstitielle

publiés en 1987 par le National institue of Health (NIH) et le National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney disease (NIDDK)

Révisés en 1988 critères cystoscopiques (1 des 2 obligatoires)

glomerulations de la muqueuse ulcère de Hunner

Critères cliniques (1 des 2 obligatoires) cystalgie urgences mictionnelles

Autres défaut de compliance au cours de la cystomanométrie douleur lors du remplissage soulagée par la miction douleurs sus-pubiennes, pelviennes, urétrales, vaginales ou

périnéales

Gillenwater JY, Wein AJ: sumary of the NIADDKD workshop on IC. J Urol, 1988; 140: 203-206

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Rappel sémantique

critères d’exclusion age < 18 ans

capacité vésicale > 400cc (350cc)

absence d’envie d’uriner après remplissage à 150 cc

présence de contractions vésicales involontaires lors du remplissage

symptômes depuis – de 9 mois

nycturie < 2 levers

PKD < 5 en 12 heures (PKD < 8)

toutes les pathologies endovésicales

Wein A et al: Interstitial Cystitis. London, Springer-Verlag 1990; P 3-15

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Hypothèses étiopathogéniques

● Etiologie et pathogenèse multifactoriellesTroubles perméabilité urothéliale

Anomalies auto-immunes

Augmentation activité cellules mastocytaires

Théories infectieuses

Théories inflammatoires

Théories allergiques

Etiologie neurogène

Nickel JC: IC: characterization and management of an enigmatic urologic syndrome. Rev Urol, 2001; 4: 112-121

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La classification des $ douloureux vésicaux

● Repose principalement sur les données de la cystoscopie avec biopsies vésicales associée à une hydrodistension courte

● Données complémentaires du calendrier mictionnel● De l’UCM● Questionnaire de symptômes et de retentissement

sur la QdV échelles de score

O’Leary Pain Urgency Frequency Score

Nordling J: Pelvic pain and IC: therapeutic strategies, results and limitations. EAU Update, 2004; 2: 179-186

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1 – la véritable “cystite interstitielle”● Maladies de la paroi vésicale calendrier mictionnel

constance des volumes urinés réduction capacité fonctionnelle besoins douloureux

cystoscopieulcère de Hunner: rare mais typique glomérulations vasculaires avec saignement en nappe au

remplissage mais surtout à la vidange de la vessie (pétéchies ++)

hydrodistension courte pression 80-90 cm H20 pdt 5 à 10 min regression des symptômes (même temporaire) évocatrice

Comité neuro-urologie, Forum AFU 2007: JJ Labat, L Lenormand, X Gamé

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2 – les “hypersensibilités vésicales”

● Véritables “hyperalgies” ou “allodynies” vésicales calendrier mictionnel

volumes fluctuants

contexte d’algies pelviennes multiples vestibulite vulvaire

fibromyalgie

$ intestin irritable

douleurs myofasciales

Watier A et al: physiopathologie des douleurs pelvi-périnéales: Doul et Analg, 2007: 20: 117-127Peters K et al: PBS/IC and vulvodynia: a clinical correlation. Int Urogynecol J 2007

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Prise en charge thérapeutique

Variation sur la gamme de + au –

Manque de travaux bien conduits et d’essais comparatifs contrôlés

Le diagnostic précoce est la clé d’une meilleure prise en charge

Rosenberg MT et al: IC/PBS: symptom recognition is key to early identification, treatment.Cleve Clin J Med, 2007; 74: S54-S62

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1 – Les régles hygiénodiététiques

● Adaptation des ingestats les patientes identifient des aliments ou des boissons

accentuant les symptômes dans 51 à 62% des cas alcool café- chocolat aliments épicés tomates fruits acides vinaigre ….

exacerbation des symptômes 2 à 4 h après l’ingestion

● Diminution de l’acidité des aliments suppléments alimentaires

● Alcalinisation des urines eau de Vichy, bicarbonates

Tu LM: mise à jour diagnostic et TRT du $ de la vessie douloureuse/CI. Doul et Analg, 2007: 20: 154-166

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2 – Les thérapies “physiques”

● Rééducation périnéale● “Bladder training”● Biofeed back et ESF● Relaxation (yoga, massage relaxant)● Relachement myofascial- thérapie manuelle

70% d’effets positifs à 3 mois dans les études les plus optimistes

Chaiken DC, Blaivas JG, Blaivas ST. Behavioral therapy for the treatment of refractory IC. 1993; 37: 207-212

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3 – Les traitements par voie orale

● Pentosan polysulfate de sodium (PPS, Elmiron) seul TRT oral officiellement reconnu par la FDA Posologie 100mg X 3

● Antihistaminique Hydroxyzine (Atarax®)● Antidépresseur tricyclique (amitriptyline: Laroxyl®)● Anticonvulsivants (Neurontin®, Lyrica®)● Antalgiques● Antispasmodiques● Antagoniste récepteurs leukotriène, corticostéroïdes● Associations médicamenteuses

Parson CL : successful treatment of interstitial cystitis with soduim pentosanpolysulfate, J Urol, 1983; 130: 51-53Sant GR: a pilot clinical trial of oral pentosan polysulfate and oral hydroxyzine in patients with IC. J Urol, 2003: 170: 810-815

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3 – Les traitements par voie orale

● Efficacité ? limitations ++ des études

hétérogénicité des patients

variabilité des formes cliniques traitées

variabilité dans les critères d’efficacité retenus

revues récentes bénéfice admis du Pentosan Polysulfate

probable efficacité du DMSO et de l’amitryptiline

pas de preuve suffisante de l’efficacité de la BCG thérapie, du traitement par Hydroxyzine et resiniferatoxin

Dimitrakov J et al: Pharmacologic mangement of PBS/IC: a systematic review. Arch Intern Med, 2007; 8: 1922-1929

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4 – Les instillations vésicales● Plusieurs substances testées

dimethyl sulfoxyde 50% (DMSO): approuvé FDA réponse dans 50 à 78% des cas mais taux de récidive pouvant

atteindre 40% moins efficace au 2 ou 3ème cycle de TRT EI: douleur, cystite chimique (10%), haleine et senteur d’ail

dégagée héparine BCG

résultats contradictoires acide hyaluronique lidocaïne capsaïcine resiniferatoxin (RTX) en association avec d’autres méthodes de TRT (po)

Dawson TE, Jamison J. Intravesical treatments for PBS/ICCochrane Database Syst Rev, 2007; 17: CD006113

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4 – Les instillations vésicales

● Pentosan Polysulfate: etude de Davis comparaison association Pentosan per os et

intravésical versus per os seulement double aveugle 41 femmes réparties en 2 groupes

PPS po et intravésical : 21 patientes (6 sem) PPS po et placébo intravésical: 20 patientes +12 sem PPS po dans les 2 groupes

Score O’Leary-Sant: reduction 46% si PPS intravésical versus 24% si placébo

Davis EL et al: safety and efficacy of the use of intravesical and oral PPS for IC: a randomized double-blind clinical trial. J Urol, 2007: epub ahead of print

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4 – Les instillations vésicales

● Istillation de Capsaïcine vanilloïde agissant en tant qu’antagoniste des

fibres C (efficace sur la douleur et l’hyperactivité de vessie)

résultats prometteurs dans les études pilotes mais absence de confirmation

Fagerli J et al: Intravesical capsicin for the treatment of IC: a pilot study. Can J Urol, 1999; 6: 737-744

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5 – L’hydrodistension

● Participe à l’étape diagnostique cystoscopie sous AG élimine une pathologie organique

recherche éléments en faveur du diagnostic• Ulcère de Huner

• glomérulations vasculaires

permet une hydrodistension courte• remplissage vésical à 80-90 cm H2O pendant 5 à 10 m

• Regression des symptômes en faveur du diagnostic

• Facteur pronostic du volume de distension

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5 – L’hydrodistension

● A visée thérapeutique hydrodistension prolongée sous APD protocole decrit pas P Glémain

à pression artérielle moyenne

pendant 3-4h

60% de résultats + à 6 mois, 43,3% à 1 an

Glémain P et al: prolonged hydrodistension of the bladder for symptomatic treatment of IC. Eur Urol 2002; 41: 79-84

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5 – L’association hydrodistension et instillations

● Notamment hydrodistension + instillation acide hyaluronique dans les CI rebelles: étude de Ahmad cystoscopie sous AG + hydrodistension + acide hyaluronique (40mg/50ml) répétée selon résultats 74% de réponses avec amélioration immédiate des

symptômes augmentation de la CV sous AG de 492 ml à 776 ml

Ahmad et al: Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007: epub ahead of print

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7 – La neuromodulation des racines sacrées postérieures

● Test: Electrode test ou définitive

taux d’efficacité supérieur si électrode définitive

Uni ou bilatérale pas de supériorité uu test si bilatéral

taux de réponse au test: 67 à 77% (50% d’amélioration)

● Après implantation: taux d’éfficacité variable: 40 à 90% peu d’études avec un suivi > 1 an

Zabibi N et al: Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2007 (epub ahead of print)

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8 – Stimulation du nerf tibial postérieur

● Peu de travaux (3 recensés) résultats controversés taux de succès de 54% chez les patientes

présentant un ulcère de Hunner et de 26% seulement en cas d’absence de l’ulcère

absence de bénéfices pour d’autres• Études versus placébo

Fall M, Lindstrom S: transcutaneous emectrical nerve stimulation in classic and nonulcer IC. Urol Clin North Am; 1994: 21: 131-139O’Reilly BA et al: transdermal posterior tibial nerve laser therapy is not effective in women with IC. J Urol, 2004; 172: 1880-1883

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9 – Injections intradétrusoriennes de toxine botulique

● Toxine botulique A (Botox® le plus souvent, Dysport®) doses de 100 à 200 UI

pas d’augmentation de l’efficacité si dose élevée mais augmentation du taux de dysurie

durée d’efficacité variable 1 à 8 mois selon les équipes

● Association différée à l’hydrodistension

Liu HT: Intravesical botulinum toxin A injections plus hydrodistension can reduce nerve growth factor production and control bladder pain in IC. Urology, 2007; 70: 463-468

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● Etude italienneProspective, 12 femmes, 2 hommes

Botox 200 UI

Calendrier mictionnel, VAS, UCM

Amélioration subjective: 85,7% à 1 et 3 mois diminution significative VAS score (5,8 versus 9,3)

Diminution significative PKD (8,4 versus 14,2) et PKN (2,1 versus 4,5)

augmentation significative de la capacité vésicale (359 +/- 48 versus 261 +/- 34)

9 – Injections intradétrusoriennes de toxine botulique

Giannantoni et al: Botulinum A toxin intravesical injections in the treatment of painful bladder syndrome. Eur Urol, 2006; 49: 704-709

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10 – Les interventions chirurgicales irréversibles

● Entérocystoplastie d’agrandissement +/- cystectomie sus-trigonale

iléo ou colo-cystoplastie

● Dérivation urinaire continente ou non

avec ou sans cystectomie

cystectomie d’emblée ou différée risque de persistance des douleurs dans 25% des cas

Peeker R et al: the treatment of IC with supratrigonal cystectomy and ileocystoplasty: difference in outcome between classic and nonulcer disease. J Urol, 1998; 159: 1479-1482

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11 – Les thérapies alternatives

● Acupuncture● Sexothérapie● Ostéopathie● Chiropractie● Homéopathie● Thérapies nutritionnelles à base de plantes● Réduction du stress

Méditation Auto-Hypnose

Withmore KE: complementary and alternative therapies as treatment approaches for IC.Rev Urol. 2002; 4: S28-S35

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ConclusionAlgorythme thérapeutique

● Basé sur le fait que le PBS/IC est multifactoriel● Association des différents traitements est logique

but: soulagement rapide, durable avec le moins d’EI● Pas de consensus établi● 1 – stratégies d’autotraitement associé aux techniques

conservatrices● 2 – traitement par voie orale

Pentosan Polysulfate de sodium

instillation intravésicales DMSO

Hydrodistension● 3 – Neuromodulation – TENS

injections intradétrusoriennes de toxine botuliqueinstillation de capsaïcine

● 4 – Chirurgie irréversible

Evans RJ: Treatment approaches for IC: multimodality therapy. Rev Urol, 2002: S16-S20

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Conclusionstratégies thérapeutiques

● 1 – Les véritables cystites insterstitielles indication privilégiées des thérapeutiques

urologiques spécifiques

● 2 – Les “hypersensibilités vésicales” relèvent davantage des traitement de la douleur

neuropathiques

prise en charge spécifique centre de la douleur

Watier A, JJ Labat et al: physiopathologie des douleurs pelvi-périnéales: Doul et Analg, 2007: 20: 117-127