Symptômes pSymptômes p éénibles de fin de vienibles de fin de vie

� Nombreux et fréquents, ils sont souvent associés

� Il est nécessaire de les connaître pour les anticiper

� les traitements sont étiologiques et/ou symptomatiques

� Ils sont à différencier avec les symptômes propres à la phase terminale

� Les prendre en charge est propre à la phase palliative et participe au confort de vie

Prise en charge Prise en charge mméédicale et paramdicale et param éédicale dicale des symptômes pdes symptômes p ééniblesnibles

Les grands principes thLes grands principes th éérapeutiquesrapeutiques

� Traiter la cause du symptôme chaque fois que c'est possible.

� Prévenir le symptôme de façon continue (prise à heures régulières des antalgiques, des antiémétiques…)

� Calmer le symptôme complètement et en éliminer le souvenir� Evaluer l'intensité du symptôme et réaliser un suivi clinique avec

réévaluation…

� Garder le patient le plus valide possible (éviter chaque fois quec'est possible des traitements assujettissants …sondes,perfusions…)

� Garder les facultés intellectuelles (éviter chaque fois que c'est possible des traitements sédatifs…)

� Privilégier la voie orale le plus longtemps possible.

La sédation

SSéédationdation définition (recommandations SFAP 2002)

Qu’appelle-t-on sédation ?

C’est la recherche par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience,

� dans le but de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient,

� alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et / ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté par le patient.

� La sédation peut être intermittente ou prolongée .

SSéédation dation indications

Quelles sont les situations pouvant justifier une s édation ?

� Situation aiguë à risque vital immédiat, facilement identifiable : hémorragie cataclysmique, dyspnée majeure.

� Symptôme dont la perception est insupportable pour le patient, et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté, sans compromettre la conscience du patient.

Situations singulières et complexes dont la réponse ne peut se réduire au seul domaine médical: contexte de détresse persistante, vécue comme insupportable par le malade.

SSéédation dation préalables indispensables

L’information du malade et de l’entourage est réali sée sur :

l’objectif visé, la technique et le produit utilisés, la sédation intermittente ou continue, le réveil, l’incidence sur la maladie et la poursuite des soins.

Sur les risques: effet paradoxal(+++), possibilité de non réversibilité et survenue du décès.

L’intention de soustraire le malade à une intense souffrance et non celle de mettre fin à sa vie, est clairement expliquée même si la survenue du décès est possible compte tenu du stade évolutif de la maladie.

SSéédationdation

Préalables indispensables

Consentement du patient est recherché chaque fois que la situation le permet.

L’information de l’équipe multidisciplinaire est réalisée, les objectifs étant discutés et réévalués.

La démarche de soins est écrite dans le dossier, de même que les doses de produit utilisées et toutes modifications de doses.

Les traitements symptomatiques, les soins et l’accompagnement des proches sont poursuivis.

SSéédationdation Conduite pratique

� Il est conseillé de s'entourer des conseils d'une équipe de soins palliatifs expérimentées à une telle pratique.

� Situation aiguë, voie veineuse en place:diluer 5mg de midazolam dans 10cc et injecter en IV cc par cc ( ½ mg par ½ mg ) jusqu’à l’occlusion des paupières (dose d’induction) pour obtenir un score de Rudkin* à 4.

•Soit renouveler des injections discontinues en fonction du résultat clinique.

•Soit entretenir la sédation de manière continue, jusqu’au moment prévu du réveil , avec une dose horaire correspondant à 50% de la dose d’induction.

SSéédationdation Conduite pratique

� Autres situations et / ou absence de voie veineuse :Utiliser la voie sous cutanée : 0.05 à 0.1mg / kg soit 2.5 à 5mg pour un malade de 50kg.

• Soit renouveler des injections discontinues en fonction du résultat clinique.

• Soit entretenir la sédation de manière continue avec un PSE ou une perfusion , avec une dose horaire correspondant à 50% de la dose utile à l’induction.

� Geste ou mobilisation douloureuse:3 à 5mg ss/cut 15’ avant le soin toujours associée à une antalgie.

SSéédationdation Conduite pratique

*Score de Rudkin

�� 11 : patient complètement éveillé et orienté

�� 22 : patient somnolent

�� 33 : patient avec les yeux fermés mais répondant à l’appel

�� 44 : patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile légère (traction lobe de l’oreille)

�� 55 : patient avec les yeux fermés mais ne répondant pas à une stimulation tactile légère.

La douleur

La La douleurdouleur

� Prévalence de 60 à 85%

il faut donc pour effectuer une évaluation SYSTÉMATIQUE

� Abandonner la simple estimation

� Permettre aux patients communiquants de s’auto évaluer

� Réaliser des hétéro évaluation pour les autres

La douleurLa douleur rappel / 60rappel / 60--85 %85 %

� Maîtrise de toutes les douleurs antérieures

� Prévention des douleurs induites

� Pas d’interruption de traitement même en cas de modification de l’état de conscience

� Particularité de la Douleur de décubitus apparaissant au moindre mouvement

�kiné douce�AINS + ou - morphiniques�mobilisation minimum en fin de vi

Les troubles gLes troubles g éénnéérauxraux

� Asthénie

� Anorexie

� Cachexie

� Soif

� Fièvre

AsthAsth éénie ou fatigue (1)nie ou fatigue (1)

� Souvent inévitable en phase avancée ou terminale, elle entraîne une instabilité émotionnelle jusqu’àl’irritabilité, l’apathie, le repli sur soi

� Mais aussi, difficultés de concentration, d’élocution, ou encore mener ou suivre une conversation

AsthAsth éénie ou fatigue (2)nie ou fatigue (2)

Comme la douleur, la fatigue a une composante pluridimensionnelle

� Lié à la pathologie : fièvre, troubles du sommeil, défaillance multiples – viscérales – neuromusculaire – endocrinienne –électrolytique – rénale – hépatique…

� Lié aux traitements : anémie – vomissements post-chimio –douleur iatrogènes…

� Lié à un état dépressif consécutif à l’aggravation de la maladie, de ses symptômes, de la mort proche, du retentissement familiale…

AsthAsth éénie ou fatigue nie ou fatigue rôle infirmier

� Donner des explications adaptées et informer la famille

� Proposer des aménagements simples de l’espace de vie, des relations avec l’entourage

� Éviter les risques de l’alitement : constipation, escarres

� Évaluer les besoins nutritionnels : sont-ils réduits ?

� Évaluer l’activité quotidienne: aller aux toilettes, s’habiller, monter les escaliers, conduire, faire le ménage, le jardin, repasser, faire les courses, la cuisine

� Évaluer le retentissement sur les loisirs, la vie sociale, professionnel

� Organiser les soins en fonction des périodes d’épuisement en évitant les efforts inutiles

LL’’anorexieanorexie

Diminution ou perte rapide d’appétit, à différencier de l’impression de satiété, de l’intolérance à des aliments spécifiques, de la peur de s’alimenter.

L’appétit peut persister mais l’absorption est restreinte (60 à 80 % des patients)

� Symptôme tangible de fin de vie

� Présent dans les 2 à 4 semaines de fin de vie

Anorexie / CachexieAnorexie / Cachexie

� Génératrice d’anxiété (patient, famille)• Mais mange donc……..maltraitance ??

� Atteinte image corporelle, repli,� Cause curable ?

• Réduction apports, dégoûts ?• Évolution tumorale• Iatrogènie (chimio, radio..)• Infections intercurrentes, troubles digestifs ?

� Amyotrophie, déshydratation, oedèmes,escarres, état buccal ….?

� Biologie ? (albumine < 20g, lymphopénie <1000)

Anorexie /Anorexie / Cachexie Cachexie Traitement

� Diététicienne +++

� Ajustement des préparations (domicile)

� Médicaments stimulants� Corticoïdes (cortancyl 1mg/kg)� Progestatifs (Megace)

• Efficacité sur la survie ???• Coût• Essais sur durée courte < 10 jours

� Intérêt d’une nutrition « artificielle » ??

LL’’anorexieanorexie rôle infirmier

� Évaluation de l’état de la bouche

� Stimulation de l’appétit, prise en compte des goût

� Adaptation de la présentation, des quantités, du rythme

� Pas d’interdits liés à des régimes

� appel diététicienne à renouveler si besoin

Les décisions de nutrition par voie entérale, parentérale ou S/C sont à considérer d’un point de vue éthique, en fonction de la situation du patient et de sa famille

RAPPEL / ALIMENTATIONRAPPEL / ALIMENTATION

�Nutritionnel / besoin physiologique

�Psychologique / acte de plaisir

�Social / manifestation de l’intimité partagée

�Symbolique / lien avec un groupe donné

SOIFSOIF� État buccal, utilisation de petits moyens

� Intérêt d’une biologie ?

� Hydrater per os ++� Sinon en priorité en sous-cutané� Attention aux œdèmes déclives� Pas trop de liquides…encombrement

� Brumisateur dans la chambre

� Effet des médicaments ? Indispensables ??

Soif Soif �������� XXéérostomierostomie �������� soins de bouche soins de bouche

AEG et réduction des apports oraux, médicaments et fatigue

� 100% des patients en fin de vie ont un problème buccal particulièrement en phase terminale

���� soins de bouche (1)

� Modification du goût, douleur

� Difficulté à parler, avaler, supporter l’appareil dentaire

� Soutenir une conversation sans prendre une gorgée d’eau

� Position assise

� Soins pluriquotidiens

� Pas d’abaisse langue pour un soin

� Pas d’appui sur la langue

���� soins de bouche (2)ROLE INFIRMIER

� 4 à 6 soins / j. voire 1 soin /h si douleur

� Nettoyage des prothèses avec brossage après immersion dans l’eau tiède et rinçage minutieux= foyer candidosique

� Vérifier la langue, les joues, les dents

� Noter s’il existe des débris

� Différencier aphtes, vésicules, ulcération maligne, mucite, mycose (blanche ou rouge) malodorante , douloureuse

� SURVEILLER LES TROUBLES DE DEGLUTITION

FiFièèvrevre

� Traiter la cause si possible ++

� Paranéoplasique souvent (corticoïdes)

� Oublier les recommandations +/-� Traitements probabilistes� Courts� Non agressifs…pas d’IM 3*/J !!

� Refroidir

� Perfalgan s/cut si pas de voie IV� Passer en + d’une heure

Les troubles respiratoiresLes troubles respiratoires

� Toux

� Dyspnée

� Encombrement terminal

LA TOUXLA TOUX

Causes multiples� Obstructions,� fausses routes, � fistule, � lymphangite, � fibrose, � infection, � cœur, � autre maladie antérieure...

Caractéristiques� Expectoration,� spasmodique, � changements de position, � post-prandiale, � effort, � bi-tonale

LA TOUXLA TOUX traitement (1)

� Toux productive, patient non épuisé� Humidifier, kiné ++, fluidifiants ??� Aspiration ??� Traitement étiologique

• Antibiotiques• Diurétiques (cœur)

� Toux productive, fin de vie� Pas d’aérosols ni de fluidifiants� Assécher : scopolamine, +/- diurétiques� Humidificateur dans la chambre

LA TOUXLA TOUX traitement (2)

� Toux non productiveAntitussifs

� Antihistaminiques : Théralène®, Toplexil®

� Opiacés : Tuxium®, Tussisédal®, Néocodion®

� Autres : Silomat®

� Penser à augmenter les morphiniques (10 à 30 %)

� Toux spécifiques� Corticoïdes, radiothérapie� Orthostatisme, traitement d’un reflux…� Laser de désobstruction,endoprothèse…,� Radiothérapie..

La toux en fin de vie (1)La toux en fin de vie (1)

� Protectrice, elle permet l’expectoration

� Elle devient inefficace, pénible et épuisante en fin de vie si elle est durable et intense.

� Mais, elle peut aussi être discrète et passer inaperçues.

� Une règle en phase terminale :pas de prescription de fluidifiant

La toux en fin de vie (2)La toux en fin de vie (2)

ROLE INFIRMIER

� noter les caractéristiquesgrasse, sèche, avec expectoration, facteurs déclenchants

� Noter les conséquences : douleurs, troubles du sommeil

� Augmenter la fréquence des soins de bouche, aérer la pièce, position ½ assise

La DyspnLa Dyspn ééee

� Multifactorielle� Obstruction (tumeur, bronchospasme)� Perte élasticité (fibrose)� Compression (pleurésie, PNO, ascite)� Lymphangite� Embolie pulmonaire..� Angoisse, colère..

� Évaluation +++� Aigue, subaigüe, chronique, positionnelle ?� Évaluation subjective (EVA, EVS)� Examens selon les cas (RP, gazométrie ++)

La DyspnLa Dyspn ééee traitement (1)

� Mesures générales� Rassurer, écouter, ne pas laisser seul� Expliquer les causes probables, le traitement envisagé� Installation, ambiance calme, fenêtre� Kiné ??� Oxygénothérapie

• Souvent indispensable, ou ressentie comme telle• Parfois délétère (hypercapnie)

La DyspnLa Dyspn ééee traitement (2)

� Mesure étiologiques� Antibiothérapie� Traitement insuffisance cardiaque� Réduction des apports hydriques� Chimiothérapie, radiothérapie, prothèse, laser� Drainage pleural, ponction ascite

� Mesures symptomatiques� Morphine : titration, ou augmentation dose de 30 %� Corticoides (antioedème, bronchodilatateur )� Anxiolytiques ½ vie courte (alprazolam, lorazepam, bromazepam, midazolam)� Bronchodilatateurs� Anticholinergiques (scopolamine, atropine)

La dyspnLa dyspn éée en fin de vie (1)e en fin de vie (1)

Expérience subjective, pénible, inconfortable au niv eau de la

perception, de la gène qu’elle entraîne mais aussi de la réaction

à cette gène.

La sLa s éévvééritrit éé nn’’est pas forcement liest pas forcement li éé àà a gravita gravit éé

La dyspnLa dyspn éée en fin de vie (2)e en fin de vie (2)

� Apparition progressive, au repos ou à l’effort

� Supportée ou intolérable

� Évaluation : EVA, FR (gène si >30/mn), Saturation ?, gazo ? …

� Signes d’accompagnements :� agitation, � tirage, � cyanose, � angoisse/anxiété, � pauses respiratoires, � bruits (râles, encombrement, striders), � hémophtysies, � hypersudation

LL’’encombrement terminal (1)encombrement terminal (1)

Production anormale de sécrétions salivaires et

bronchiques source d’inconfort pour le patient,

d’inquiétude pour l’entourage

LL’’encombrement terminal (2)encombrement terminal (2)

ROLE INFIRMIER

� noter le contexte de survenue et les caractéristiques : permanents, seulement pendant le sommeil …

� Proposer la position de ¾ latérale

� Augmenter la fréquence des soins de bouche

� Les aspirations bronchiques sur prescription médicales sont àévaluer au niveau du bénéfice pour le patient car très traumatisantes

Râles agoniquesRâles agoniques

� Expliquer, entourer la famille

� Limiter les apports hydriquesVoire assécher par diurétiques

� Aspiration à discuter

� Installation (½ assise, décubitus latéral 30°)

� Anticholinergiques +++Scopolamine plutôt que Atropine, ou Scoburen(IV)

– Plus puissant, moins d’effets centrauxScopoderm, ou scopolamine ½ à 1 Amp./8hSécheresse buccale, rétention urinaire, confusion,

hallucinations, constipation

Les troubles digestifsLes troubles digestifs

� Nausées, vomissements

� Constipation

� Diarrhées, occlusion intestinale

� Hocquet rebelle

� Dénutrition

� Déshydratation

� Dysphagie

NausNaus éées, vomissements es, vomissements

La nausée : Passagère ou permanente cette gène peut se traduire par un

dégoût alimentaire, des crampes épigastriques, un malaise général, une envie de vomir

Le vomissement : Rejet actif par la bouche du contenu gastro-intestinal; pénible,

associé à plusieurs contraction, il s’accompagne de modifications réflexe de la respiration, de manifestation d’hyperexcitation vagale(hypersalivation, bradycardie)

NausNaus éées et vomissementses et vomissementsmécanismes générateurs

Stimulation du CENTRE DU VOMISSEMENT par différents modes :

�Stimulation directe par : hypertension intracrânienne, radiothérapie (tête,cou),métastases tronc cérébral

�Stimulation indirecte par :les récepteurs chimiosensibles de la ZONE GACHETTE : morphine, cytotoxiques, hypercalcémie, insuffisance rénale, état septique, toxines tumorales, cétose, radiothérapie l ’APPAREIL VESTIBULAIRE (mouvements) : pathologies ORL le SYSTEME VAGAL :

candidose, métastases hépatiques, constipation, inflammation péritonéale, toux, radiothérapie, occlusion, neuropathies,pathologies médiastinales, distension génito-urinaire, biliaire ou gastrique

les facteurs PSYCHOGENES (cortex) : anxiété, peur, nausées anticipatoires

NausNaus éées et vomissementses et vomissements traitement

� ZONE GACHETTE :métoclopramide, cisapride, halopéridol,chloropromazine sédatif, dolasétron, granisétron, ropisétron

� CENTRE DU VOMISSEMENT :scopolamine

� APPAREIL VESTIBULAIRE (mouvements) :scopolamine (Scoburen, Scopolamine, Scopoderm)

� SYSTEME VAGAL :métoclopramide, granisétron, ondansétron, tropisétron

� FACTEURS PSYCHOGENES (cortex) :bromazépam, alprazolam, diazépam etc....

intérêt de la corticothérapie (pour son action antiinflammatoire,antioedèmateuse et son action spécifique sur le centre du vomissement)

NausNaus éées/vomissementses/vomissementsFrFrééquent = 1 patient / 2 en fin de viequent = 1 patient / 2 en fin de vie

� Étiologie autre que les opïoides ?

� Etiologie : souvent plurifactoriels en soins palliatifs

� Traitement étiologique quand possible

� Traitement symptomatique en Soins Palliatifsmétoclopramide, halopéridol, sétron (si chimiothérapie) et

méthylprednisolone

NausNaus éées, vomissements es, vomissements

ROLE INFIRMIER

� Écoute du ressenti du patient, de l’angoisse associée / alimentation, à la possible pose d’une sonde gastrique ou de gastrostomie avec arrêt de l’alimentation orale

� Conseils dans le positionnement du lit (inclinaison à 30°), choix d’une alimentation froide, d’un soutien diététique

NausNaus éées et Vomissementses et VomissementsROLE INFIRMIER (hors occlusion intestinale)

� DATE DES DERNIERES SELLES

� Fréquent : 1 patient / 2 en, fin de vie

� Évaluation /EVA : douloureux ou non

� Fréquence : nombre / 24h

� SOULAGEANT ou non

� Facteurs déclenchants : annoncé par un malaise

� Caractéristiques : couleur, odeur, en jet, quantité approximative...

CONNAITRECONNAITRE

Constipation Constipation

Après asthénie – anorexie – douleur – nausées,

c’est le 5 ème symptômes affectant le + les patients en fin de vie

par modification du péristaltisme aggravée par l’alitement, la prise de

morphinique, certaines pathologies (digestives, ascite … )

ConstipationConstipation

� Selles dures avec défécation difficile et rare, environ2 par semaine, à reporter à l ’expérience antérieure du patient

� Évacuation difficile voire douloureuse : inconfort avec parfois aggravation d’autres symptômes

� Étiologies multiples

� Diarrhée et fécalome

� Place des conseils hygiéno-diététiques, des laxatifs et des lavements, Importance de la prévention

Constipation Constipation

ROLE INFIRMIER

� Surveillance qualité et quantité des selles

� Évaluation hydratation et alimentation

� Prescription anticipées accompagnant le traitement morphinique ou un alitement > à 24h.

� Éducation du patient / habitudes adaptées aux traitement

ConstipationConstipation mesures hygièno-diététiques

� Activité physique

� si alité et sur avis médical : massage du cadre colique

� Hydratation : jus de fruits frais, compotes, jus de pruneaux

� Régime riche en fibres alimentaires

� Environnement favorisant :� accès aux toilettes ou aide technique� respect de l ’intimité� habitudes horaires etc...

ConstipationConstipation Exemple de Prescription en Soins Palliatifs

� Pas de fibres ou de mucilages à la phase terminale chez un sujet sous morphine

� Pas de laxatifs lubrifiants seuls (paraffine...)� Pas de laxatifs irritants seuls (séné)

� ASSOCIATION EFFICACE :� L.osmotique et L.péristaltique

DUPHALAC ou FORLAX et JAMYLENE� Autre osmotique / autres péristaltiques :

TRANSIPEG ou PERISTALTINE et MESTINON

ConstipationConstipation Lavements évacuateurs

Chez le patient sous Morphine : Tous les 3 jours, en cas d ’absence de selles, malgré les prises de laxatifs

� Préparation commerciales :MICROLAX ou NORMACOL

� Lavements avec 1000 ml d ’eau tiède et/ou savonneuseadditionnée si nécessaire (fécalome) d ’huile de paraffine ou de vaseline (2l d ’eau + 150 cc de vaseline). PAS D’EAU OXYGENEE

� Constipation fonctionnelle opiniâtre + préparation per os des explorations endoscopique ou radiologique :

� FORTRANS ou COLOPEG 1 L / 20 Kg de poids en 12 à 24 h.� Parfois, succès du MANNITOL soluté hypertonique à 10 % ou 20

% pour perfusion, 1 à 2 verres à boire/jour.

Constipation / globe Constipation / globe vvéésicalsical

�Effet indésirable des morphiniques

�un patient agité, douloureuxdouloureux sous morphine :

“à priori, c’est un globe”

DiarrhDiarrh éées (1)es (1)

Émission non maîtrisée de selles fréquentes non moulées ou liquides parfois avec émission de gazs et de fèces

� Facilement accessible aux traitements

� Attention au « fausse diarrhées » par fécalome

DiarrhDiarrh éées (2)es (2) ROLE INFIRMIER

Évaluer les caractéristiques : � la quantité

� la fréquence

� le caractère prévisible ou incontrôlable

� la douleur associée ou non

� le confort du patient / odeur, à a pose de changes complets

� Surveillance cutanée

� Hydratation : information du patient et surveillance

• l’attitude des soignants est primordiale : vécu difficile, sentiment de honte. Importance du respect de l’intimité, de préserver une image positive.

•La composante sexuelle lié à la localisation des soins est àprendre en compte dans a relation induite par le soin

Occlusion intestinaleOcclusion intestinale signes cliniques et radiologiques

� Trois signes sur six nécessaires au diagnostic d’occlusion :� Douleurs coliques abdominales,� Vomissements de stase,� Météorisme abdominal,� Arrêt des gaz depuis 12h ou plus,� Absence de matières fécales depuis 72h ou plus (le TR élimine le fécalome),� Niveaux hydroaériques ou absence d ’aérocolie à l ’ASP.

� Le scanner confirme le diagnostic d ’occlusion avec précisions sur la localisation, l ’étiologie et la gravité.

Occlusion intestinaleOcclusion intestinale traitement

ETAPE I

�Sonde naso-gastrique, (à discuter au cas par cas)

�Réhydratation parentérale

�Antiémétique: �Haldol (haloperidol) 1 à 5 mg/8h ou en continu/24h au PSE* SC* ou IV* ou �Largactil (chlorpromazine) 25 à 50 mg/8h ou en continu/24h au PSE*

�Antalgiques (selon la clinique): 1er, 2nd ou 3ème palier de l’OMSpar voie SC ou IV avec ou sans PCA

Occlusion intestinaleOcclusion intestinale Traitement

ETAPE I (suite)

� Antisécrétoire et antispasmodique anticholinergique :� Scopolamine (hyoscine hyobromide) 0.25 à 0.50 mg/8h en

SC ou IV � Scoburen ou Buscopan (butylbromure scopolamine) : 20 à

40 mg/8h SC ou IV ou en continu au PSE

� Corticoïdes : � Solumédrol (methylprednisolone) 1 à 4 mg/kg/24h en IV en

1h le matin, 5 jours � (possible voie SC en 2 fractions en 2 points différents).

� ETAPE II Après 5 jours de traitement

� Levée de l’occlusion � Diminution puis arrêt des corticoïdes et des Antisécrétoires

� Non levée de l’occlusion et vomissements incontrôlés� Arrêt corticoïdes (ou réduction) et antisécrétoires� Introduction Sandostatine (Octréotide)

200 µg/Sc ou IV/8h ou continu au PSE, 3 jours

Occlusion intestinaleOcclusion intestinale Traitement

Occlusion intestinaleOcclusion intestinale traitement

ETAPE III Après 3 jours de traitement

� Arrêt vomissements� Recherche de la posologie minimale efficace de Sandostatine

� Poursuite vomissements� Arrêt Sandostatine et indication de gastrostomie chirurgicale

ou endoscopique (ou endoprothèse quand possible)

Occlusion intestinaleOcclusion intestinale

Rôle infirmier

� Surveillance des symptômes si patient à risques :

� Pose d’une S.G. efficace dans 14% des cas mais à limiter en soins palliatifs si aucun traitements médical ou chirurgical proposés . Impose une discussion éthique car les conséquences sur la qualitéde fin de vie sont importantes

HocquetHocquet

� Spasme musculaire diaphragmatique et intercostal, suivi d ’une inspiration forcée glotte fermée.

� Par irritation diaphragmatique ou par stimulation centrale d ’une zone proche des centres de la toux et du centre respiratoire.

� Traitement étiologique quand possible.

Hoquet rebelleHoquet rebelle

ROLE INFIRMIER

� Décrire le type de hoquet :

� Douleur,

� Rythme,

� Durée,

� Perturbant ou non la respiration, l’alimentation,

� Facteurs déclenchants

� Expliquer ce symptôme au patient et à son entourage

Hocquet Traitement

� Traitement symptomatique :� Les antiémétiques (Haldol, Largactil...)� Le Baclofene : LIORESAL cp séc. à 10 mg, 1/2 cp par 8h.

� Petits moyens faisant intervenir la stimulation pharyngéevague ou l ’élévation de la pCO2 (les structures intégratives

centrales sont inhibées par une élévation du la pCO2.)� Éternuement� Boire de l ’eau froide� Retenir son souffle...

DDééshydratationshydratation

� Peut ne pas être gênante en fin de vie

�Diminution de la diurèse

�Diminution des sécrétions bronchiques

Dysphagie (1)Dysphagie (1)

Difficulté de progression des aliments solides, pâteux ou liquides de la cavité buccal vers l’estomac

� 83% des cancers ORL et digestifs

� Angoisse +++ de mourir de faim et/ou étouffé

Dysphagie (2)Dysphagie (2)

ROLE INFIRMIER

� Test de déglutition

� Surveillance des suffocations, toux, infections pulmonaires fréquentes, sécrétions abondantes, douleur à la déglutition

� Adaptation diététique en fréquence, fractions, quantités, textures

� Soins de bouche / au confort, à la douleur, au moment des repas

� Aide à la décision d’une alimentation parentérale ou entérale

Les troubles urinairesLes troubles urinaires

� Rétention

� Incontinence

RAPPEL 1RAPPEL 1

� L’incontinence mixte multiplie par 2 le risque d’escarre

RAPPEL 2RAPPEL 2

�un patient agité,

douloureuxdouloureux sous morphine :

“à priori, c’est un globe”

Les troubles Les troubles cutancutan ééomuqueuxomuqueux

� Escarres

� Ulcération cancéreuse

� Prurit

� Fistules

Mme P. / SEP multiples escarres. août 06

Les plaies cancLes plaies canc ééreusesreuses

� soit des métastases cutanées de proximité

� soit des infiltrations de cellules tumorales (fistul isation de la tumeur à la peau…).

Atteinte de l’image corporelle et de la dimension relationnelle : proposition de pansements/camouflage occlusifs et esthétiques, peu invalidants et une aide à l’acceptation par l’écoute du vécu du patient et de son entourage.

Les plaies cancLes plaies canc ééreusesreusesEn fonction du temps de cicatrisation et du temps estimé de fin de vie

Pronostic de vie en mois• Prévention de l’apparition des escarres ou de l’extension des plaies cancéreuses.

• Anticiper les complications.

Pronostic en semaine• Privilégier confort – odeur – douleur

• Esthétique du pansement – fixation adaptée non adhérente

Pronostic en jours• Privilégier confort – propreté apparente du corps

• Espacer les pansements : pas d’hydrocolloïdes (problème d’odeur),pas d’hydrogel (respect des nécroses), pas de tulle (douleur à l’ablation)

Pronostic en heures• Traitements antalgiques

• Propreté : réfection du pansement à minima suivant l’exsudat

• Respect et tranquillité

Les plaies Les plaies canccanc ééreusesreuses complications

� Ecoulement excessif absorber l’écoulement

protéger la peau en périphérie

� Ulcération hémorragique éviter de faire saignerarrêter l'écoulement

� Ulcération malodorante contrôler les odeurs

� Inflammation réduire ou contrôler

� Ulcérations prurigineuses supprimer les allergènes

réduire l’inflammation

� Douleur éviter la douleur localetraiter l ’origine nociceptive, neuropathique, mixte, et / ou liée à l'inflammation.

PLAIE DPLAIE D ’’ORIGINE NORIGINE NÉÉOPLASIQUEOPLASIQUEsuivi à domicile : Mr V.

Mme C. oct 2006 Plaie perméation cancer du sein

UlcUlc éérations malignesrations malignesMme L. mai 03 Mme C. août 04

Les troubles Les troubles neuropsychiquesneuropsychiques

� Confusion

� Insomnies

� Anxiété

� Dépression

� Agitation terminale

Confusion Confusion

Trouble aigue de la conscience, caractérisé par des perturbations de la vigilance et une altération des fo nctions cognitives, la confusion apparaît soudainement. très fluctuante, elle est l’expression d’une souffrance cérébrale ave de s origines diverses

�Recherche étiologique impérative : � origine organique,

� psychogène,

� iatrogènes (médicaments, douleur méconnue,� troubles métaboliques, hydroélectriques)

Confusion Confusion

ROLE INFIRMIER

� Décrire la présentation du patient : mimiques, gestes, discours

� Test Telecom

� Proposer un cadre rassurant : limiter le passage de soignants différents, la multiplication des visites, éviter la contention

� Redonner des points de repère sans adhérer à la confusion

Confusion Confusion Trois types de symptômes

� une altération de la conscience et de l’attention : les troubles de la conscience de soi et de l’environnement sont constants ; les troubles de la vigilance se traduisent par une inversion du cycle nycthéméral (somnolence diurne et agitation nocturne), une obnubilation, une distraction, parfois au contraire une hypervigilance.

� des troubles cognitifs : désorientation temporo-spatiale, troubles de la mémoire (mémoire atteinte globalement), fausses reconnaissances, altération de la pensée (lenteur de la pensée ou au contraire accélération), troubles des perceptions aboutissant à des mauvaises interprétations visuelles et auditives. Fréquemment des troubles de l’humeur, anxiété, dépression, apathie, irritabilité, agressivité, suspicion.

� des troubles du comportement : agitation inadaptée ou au contraire léthargie. On peut distinguer deux grandes formes :

� la forme « hypoactif-hypoalerte » : patient apathique difficilement stimulable, avec réponse lente et inadaptée, somnolent

� la forme « hyperactif-hyperalerte » : patient extrêmement agité, sans répit, en alerte permanente, onirisme intensément vécu, hallucinations visuelles, parfois auditives ; le patient adhérant totalement à son délire.

ConfusionConfusion Traitement

� Traitement étiologique quand possible (cause connue 1/5)

� Dans tous les cas assurer :� une présence chaleureuse : famille, amis…/ une stabilité du

personnel,� un environnement calme et lumineux,� une écoute / des explications : la confusion devient moins

terrifiante,� des repères au monde réel.

� Quand on ne peut agir sur la cause, il ne faut traiter q ue les états qui s’accompagne d’agitation.

ConfusionConfusion Traitement

� Composante anxieuse :� hydroxyzine (ATARAX)� benzodiazépine (XANAX, LYSANXIA, VALIUM)� HYPNOVEL, +/- sédation)

� Délire : neuroleptique� HALDOL ou LARGACTIL ou NOZINAN� TIAPRIDAL ou LOXAPAC (agitations sévères)

� Sédation� quand ?� Comment ?

Insomnie / EpilepsieInsomnie / Epilepsie

� INSOMNIE : à rechercher systématiquement / traitement étiologique quand possible

� Anxiété : insomnie d ’endormissement ?� Dépression : insomnie de milieu de nuit et réveil précoce � syndrome confusionnel ?� inversion du rythme du sommeil ?

� Règle hygiénodiététique +/- hypnotique, +/- étiologique

� EPILEPSIE :� Intérêt voie SC : Rivotril ou Gardenal� voie rectale : Valium ou Rivotril

�ANGOISSE� parole médicale� accompagnement relaxation� tranquilisant (hydroxyzine : Atarax) ou benzodiazépine à demie

vie courte� cas particulier la sédation par le midazolam (Hypnovel 0,4 à 0,8

mg/h SC, IV au départ) (+/- dose de charge : 5 mg SC ou IV)

�DEPRESSION� le plus souvent réactionnelle� sous évaluée (HAD Hopital Anxiety and Depression)� accompagnement / psychothérapie� antidépresseur :IRS ou IRSN,� tricyclique si douleur neurogène associée,

Délais d ’action…… .

Angoisse / DAngoisse / D éépressionpression

Agitation terminaleAgitation terminale

Les troubles diversLes troubles divers

� Hypersudation

� Ascite

� Épanchement pleural

� Oedèmes de compression

� Mauvaises odeurs

� Hypercalcémie

� ……...

Hypersudation Hypersudation

Liquide gazeux d’odeur particulière, acre + ou – forte en quantitéimportante

� Souvent d’origine iatrogène (ttt opioïdes), elle est parfois antérieure à l’annonce de diagnostic dans certains cancers

Hypersudation Hypersudation

ROLE INFIRMIER

� Surveillance T°et glycémie

� Noter les caractéristiques : chaleur, sueurs froides, étouffement, frissons

� Surveiller l’intégrité de la peau : proposition de bain, hydratation, changes de literie et de linges de corps aussi fréquents que nécessaire

LL’’agonieagonie

Défaillance d’une ou plusieurs fonctions vitales par fois consécutive à un épisode aigue

1. Phase pré agonique = signes neurologiques, respiratoires, cardiovasculaires qui évoluent vers un état de choc

2. Évolue vers la PHASE AGONIQUE avec des signes de décérébration = phase irréversible

Phase agoniquePhase agonique� Soulager les symptômes : douleur, dyspnée,encombrement…

� Dégager les voies aériennes

� la stase trachéale consécutive à l’abolition du réflexe de déglutition implique des changements de position ou de courtes aspirations

� Positionnement et soins d’escarres

� Dans les dernières heures, le confort se justifie de massages doux sans déplacement ni retournement

Phase agonique (2)Phase agonique (2)

� Humidification et soins de bouche

�La fréquence est appréciable pour le patient respirant par la bouche

�La brumisation est déconseillée en toute fin de vie (stase pharyngée)

� Soins d’yeux

�Le réflexe de cornée disparaît : instillation de larmes artificielles après soin au Dacryosérum par exemple

�Proposer à l’entourage de réaliser ce soin

�Si nécessaire rechercher la prescription de gel ophtalmique

Phase agonique (3)Phase agonique (3)

� Atténuation des odeurs

� Sachets de charbon, huiles essentielles

� Ne pas nier la gêne occasionnée, ni avec l’entourage, ni avec le patient

Phase agonique (4) Phase agonique (4) Accompagnement de la personne et de ses proches

�Tenir la personne informée de ce qui se passe autour d’elle, au niveau des soins, de sa sécurité

�Proposer des passages fréquents, de garder la porte entrouverte

�S’informer des désirs de l’entourage : être présent ou non

�Accompagner la famille dans la chambre

�Donner des informations précises sur l’état de physique; pour les enfants ou les jeunes adultes avertir du matériel mis en place dans la chambre

�Proposer de revoir la famille avant leur départ

Phase agonique (5)Phase agonique (5)

� Rechercher des prescriptions anticipées antalgiques, anxiolytiques

� Évaluer le bénéfice du soin pour le patient

� Adapter le soin en fonction de son état de vigilance et de son confort

DOULEURS DOULEURS InduitesInduites ……

� 35% des patients hospitalisé déclarent avoir eu mal UN JOUR / UN SOIN

� LA DOULEUR INDUITE d’une S.G > piqure

� le soin ponctuel amène des troubles du sommeil, de comportement (attitude d’opposition) et de l’anxiété

� le soin itératif induit une mémorisation

DOULEURS DOULEURS InduitesInduites …… ProvoquProvoqu éées...es...

�� ProvoquProvoqu ééesesconsécutive à une PROCEDURE DIAGNOSTIQUE...

douleur aïgue.

�� InduiteInduiteconsécutive à un quotidien, à des gestes techniques ou thérapeutiques...

douleurs aigues, d ’inconfort. Prévisibles avec une prévention et/ou des mesures adaptées

DOULEURS DOULEURS Induites…Provoquées... Iatrogènes...

�� IatrogIatrog èèneneconsécutive à une PROCEDURE THERAPEUTIQUE...

douleurs aigue ou chronique.

Apparition malgré des mesures préventives

Non intentionnel.

DOULEURS INDUITESDOULEURS INDUITES

� Toutes les petites agressions du corps qui, séparément, ne sont pas insupportables.

� Il est possible de diminuer la douleur et d’augmenter l’efficacité des antalgiques en utilisant des petits moyens pour permettre la prévention et la prise en charge d’une douleur induite.

DOULEURS INDUITESDOULEURS INDUITESINFORMER LE PATIENT DU SOIN QUI VA RÉALISÉdans le respect des décrets et des règles professionnelles

POURQUOIpour favoriser un effet placebovaloriser la réassurance

Informer sur� la durée� le déroulement� le lieu du soin ou d ’examen� les personnes impliquées.

AVANT LE GESTE

DOULEURS INDUITESDOULEURS INDUITES

QUAND� Avant chaque examen� chaque soin� à chaque sollicitation � A distance, quelques temps avant le

soin, pour permettre au patient d’intégrer l’information.

Difficile de trouver le juste moment� trop tôt, augmente l’inquiétude� trop tard, prend au dépourvu.

DOULEURS INDUITESDOULEURS INDUITES

COMMENT

•Pas d’infantilisation

•ni de termes médicaux incompréhensibles

• en respectant les capacités de compréhension de chacun

• en s’adressant personnellement au patient

• en se donnant du temps pour être àl’écoute des réactions, des demandes, des questions.

DOULEURS INDUITESDOULEURS INDUITES

SSOOIINNSS TTEECCHHNNIIQQUUEESS SSOOIINNSS DD’’HHYYGGIIEENNEE

Injections IV – IM – SC – pulpaire – artérielle – perfusion - lombaire – ascite – plèvre

– sternale

Mobilisations : transfert brancardage - change lever/coucher/fauteuil

Soins des

plaies

kiné Bandage Contention

Plâtre…

Toilette : toilette, rasage hygiène buccodentaire,

périnéale, soin de bouche, nez …

Lavement évacuat.

sondage Sonde gastrique

Alimentation : déglutition, mycose, vision des plats,

installation… Fixation / adhésifs

radio Asp. Nasopharyng

Habillage/ déshabillage

Lève malade potence

DOULEURS INDUITES DOULEURS INDUITES en pratique

� Recherche d’une prescrition adaptée, anticipée, médicamenteuse ou non médicamenteuse

avant le soinavant le soin

pendant le soinpendant le soin

aprapr èès le soins le soin

DOULEURS INDUITESDOULEURS INDUITESen pratique

avant le soin

� évaluer les craintes du patient, ses connaissances son niveau douloureux

�prémédication médicamenteuse : Emla, Meopa, lidocaïne, benzodiazépine, morphinique

� ou non médicamenteuse : saccharose, TENS, relaxation, toucher/détente

PRESCRITIONS ANTICIPPRESCRITIONS ANTICIPÉÉESES

�MORPHINE�HYPNOVEL�ANXIOLYTIQUES

�VOIES sublinguale…

RESPECT DU DELAI DRESPECT DU DELAI D ’’ACTIONACTION

MEOPA / KALINOXMEOPA / KALINOX ®®

EFFETS = ANTALGIQUE- ANXIOLYTIQUE - AMNESIANT

� Objectif : Réaliser une sédation consciente pour une prise en charge du pic douloureux de courte durée de moins de 60 minutes, adulte, enfant.

� En continu

�pour un geste douloureux : PL, myélogramme, pose de KTR court, ponction veineuse chez l’enfant, endoscopie bronchique…

�Un soin : pansements, sondages vésicaux…

�Une mobilisation

�Une toilette

� En discontinu , en obstétrique

EMLAEMLA ®®

�� OBJECTIFOBJECTIF Eviter la douleur de l’effraction cutanéepar une anesthésie locale de la peau saine

A systématiser en dehors de l’urgence, avant toutes ponctionssi celles-ci sont ressenties comme douloureuses par le patient..

�� IndicationsIndicationsESSENTIELLEMENT pour ponction artérielle ou veineuse, CIP� Administration médicamenteuse en intramusculaire� Avant infiltration de l’aiguille d’anesthésie locale LORS des

- ponction lombaire - ponction d’ascite - ponction sternale - ponction pleurale …

POSITIONNEMENTPOSITIONNEMENTDécubitus 1/2 Latéral Oblique

POSITIONNEMENT POSITIONNEMENT 1/2 FOWLER

POSITIONNEMENT POSITIONNEMENT COUSSINS

DOULEURS INDUITESDOULEURS INDUITESen pratique

Pendant le soinPendant le soin

� confort du patient et du soignant / organisation du soin

� évaluer le vécu du patient : utilisation de la respiration, du toucher; temps de pause

� enchaînement du soin, habilité technique, matériel adapté...

DOULEURS INDUITESDOULEURS INDUITESen pratique

Pendant le soin LA DISTRACTIONPendant le soin LA DISTRACTION

�� auditive auditive : parler, écouter de la musique, l’eau qui coule…

�� visuelle visuelle : focaliser sur une autre partie du corps, stimuler avec des photos ou autreimagerie mentale

�� motrice motrice : bouger les doigts contolatérals, manipuler une balle ou un mouchoir, participer au soins, sur commande verbale imiter un éventail... une méduse... une marionnette... une interdiction…

�� tactiletactile : toucher ailleurs, autrement

DOULEURS INDUITESDOULEURS INDUITESen pratique

Pendant le soinPendant le soin

Les pansementsLes pansements

PANSEMENTS PANSEMENTS Douleur = ralentissement de la cicatrisation

� Les lésions et l’inflammation amplifient la sensibilisation des terminaisons nerveuses

� la sensibilité accrue aux stimuli répétés provoque de la douleur pour des sensations bénignes

� la fonction sensorielle anormale augmente la réaction douloureuse

PANSEMENTSPANSEMENTS

� Le retrait du pansement est le moment le plus douloureux

� les pansements désséchés et les adhésifs sont le plus générateurs de douleur

� la gaze est la cause la plus fréquente de douleur

� la connaissance des nouveaux produits varient

� l’évaluation comportementale est prioritaire

RRééfectionfection des PANSEMENTSdes PANSEMENTS

� ADHESIFS : favoriser les films dermiques ou humidifier avant ablation, les adhésifs type MEFIX® ; à minima tenir la peau saine; privilégier les non adhésifs (filets, bandes)

� DETERSION : à la seringue, la douche sans anesthésie locale, à la curette uniquement si anethesie locale

� REMANENCE de la douleur: si la plaie est restée trop longtemps à l’air, mauvais choix de pansement ...

PANSEMENTS PANSEMENTS GESTES contribuant à la douleur lors du changement de pansement

– PANSEMENTS DÉSSECHÉS

– PRODUITS ADHÉRENTS

– PANSEMENTS ADHÉSIFS

– NETTOYAGE

– EXPERIENCE PASSÉES

– PEUR D’AVOIR MAL

– MÉCHAGE

Le moins douloureux

Le plus douloureux

PANSEMENTSPANSEMENTS

� Inviter le patient à s’impliquer autant qu’il le souhaite

� utiliser les méthodes de distraction

� laisser le patient rythmer la réfection : proposer des pauses, convenir d’un signal (lever la main, dire stop...)

� éviter de toucher directement la plaie

� utiliser le tamponnement plutot que l’essuyage

ToiletteToilette

� Douleurs positionnelles : pression cutané, raideur articulaire,

� douleurs séquellaires : hémiplégie

DOULEURS INDUITESDOULEURS INDUITESen pratique

Pendant le soinPendant le soin

les enfantsles enfants

ENFANT ET DOULEUR AIGUE ENFANT ET DOULEUR AIGUE PROVOQUEE PAR LES SOINSPROVOQUEE PAR LES SOINS

� Prélèvement sanguin et pose de cathéter veineux périphérique : Moins de 7 ans= Douleur intense/Plus de 7 ans = Doul eur modérée EMLA pour tous les enfants de moins de 11 ans et pour tous ceux qui

le demandent

� Vaccination et injection IM et SC :Moins de 7 ans= Douleur intense/Plus de 7 ans = Doul eur modérée EMLA systématique pour les injections répétées EMLA à la demande pour les injections occasionnelles

� Ponction lombaire : Douleur intense à modérée EMLA et/ou MEOPA

� Myélogramme : Douleur intense EMLA et MEOPA

TECHNIQUES DE DISTRACTIONSTECHNIQUES DE DISTRACTIONSdoit être systématiquement mise en oeuvre chez l’enfant

DOULEURS INDUITES DOULEURS INDUITES en pratique

apraprèès le soins le soin

� prévenir les douleurs résiduelles

� temps de récupération avant le soin suivant

� transmettre l’efficacité de l’antalgie mise en place

DOULEURS INDUITESDOULEURS INDUITES

� Prob = gestes invasifs et urgences

� Prob = apprentissage soignant

� la crainte du soin, l’incompréhension empéchant la réalisation du soin sans envisager une contention (augmentation de l’anxiété)

SOINS DE BOUCHESOINS DE BOUCHE

� Pas d’abaisse langue pour un soin

� pas d’appui sur la langue

� surveiller les troubles de déglutition

QuelquesQuelques gestesgestes ......

� Myelogramme = 3 types de douleur : effractions cutanée et osseuse associées à l’aspiration

� ponction pulpaire : localisation/ annulaire et auriculaire face latérale

� ponction lombaire : importance de la taille du catheter

� Radiologie interventionnelle l’association anxièté/inconfort/agitation surajoute aux facteurs

de risques chauffage des tables de radiologie

�SOR pour la prise en charges des douleurs provoquées lors des ponctionssanguines, lombaires et osseuses chez l’enfant atteint de cancer .24/10/2005

�la douleur au changement d’un pansement document de référenceEWMA