Post on 04-Apr-2015
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
Reconnaître le caractère inflammatoireinflammatoire des arthralgiesDistinguerDistinguer arthralgies / arthrites Apprécier leur siègesiège (central, périphérique, symétrique ou non)Apprécier le nombrenombre d’atteinte (mono / Oligo (<4) / poly)
Juger de la duréedurée (aiguë/ chronique (≥ 6 semaines = bilan exhaustif))
Arthrites au premier plan ou « annexes »
Avant tout : Qu’est ce qu’une arthrite inflammatoire ?
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
Diagnostic étiologiqueSyndrome inflammatoireMarqueurs spécifiques (maladies auto immunes non spécifiques
d’organe)
Des éléments de pronosticpronostic ?
Suivi (poussées/ rémissions)
Bilan de retentissement
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
CRPCRP
VSVS
Électrophorèse des protéines sériquesÉlectrophorèse des protéines sériques
Exemples : L.E.S. : Dissociation VS/CRPPR : Valeur pronostique du taux de CRP
Hypergammaglobulinémies
MonoclonalesPolyclonales
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
Composante inflammatoire(anémie inflammatoire microcytaire, hyperplaquettose)
Composante diagnostiquehyperleucocytose (neutro/ Éosinophiles)/ Leucopénie
Complications (Anémie hémolytique, thrombopénie)
Carence (Réduction du TP : cholestase, insuffisance hépatique )
« Interférence » (allongement du TCA dans le SAPL)
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
Infectieux Infectieux
Auto-immun Auto-immun
«Inflammatoires»«Inflammatoires»
Néoplasiques Néoplasiques
MicrocristallinesMicrocristallines
BactérienBactérien
PRPR
ViralViral
LESLES
Sjögren Sjögren Vascularites Vascularites
SpondylarthropathiesSpondylarthropathies
Goutte Goutte
ChondrocalcinoseChondrocalcinose
SarcoïdoseSarcoïdoseRéactionnelles Réactionnelles
Maladie de StillMaladie de Still
BehcetBehcet
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
FRFRCCPCCP
Ac anti-nucléaireAc anti-nucléaire (ANA/ FAN)(ANA/ FAN)
++Complément Complément
Ac Ac anti-phospholipides anti-phospholipides
ANCAANCA
Ac anti-tissusAc anti-tissus
Examen cutanéo-muqueux RashÉrythrodermiePurpuraNodules Ulcérations muqueuses
Examen articulaire Rythme inflammatoire ?
Arthralgie/ arthrite inflammatoire Localisation : périphérie, symétrie, axiale
Atteintes viscéralesRénalehématologiquehépatique …
Économie
€
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
MAI NSO
Fonction rénale Altération glomérulaire (protéinurie/ hématurie)
Fonction hépatique Cholestase, cytolyse, insuffisance hépatocellulaire
Appareil (cardio)vasculaire, pulmonaire
Appareil (neuro)musculaire
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
MAI NSO
Fonction de l’organe cible(rénale, pulmonaire, articulaire …)
Il peutpeut exister des marqueurs spécifiques dont la présencetraduit l’agressivité de la maladie
Marqueur de poussée (/rémission)
Marqueurs d’efficacité thérapeutique
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
Recherche d’anticorps anti-nucléaire(ANA, FAN…)
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
Mise en évidence des auto-anticorps anti-nucléaire en pratique courante : une stratégie hiérarchisée
Identification
Pré-orientation
Débrouillage
MAI NSO
Existe-t-il des Ac ?
Des Ac « pathogènes » ?
Le(s)quel(s) ?
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
Mise en évidence des auto-anticorps anti-nucléaire en pratique courante : une stratégie hiérarchisée
2
3
Identification
Pré-orientation
1Débrouillage
> 30spécificités
~ 8 spécificités
1, 2 … spécificités
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
Cellules HEp2
Fluorescence nucléaire sur cellules HEp2
Aspects de la fluorescence (nucléaire, cytoplasmique...)
Titres +++ (1/80 > 1/1000 ème)
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
Ac anti-ADN double brin (ADN natif)
Ac anti-Sm
Ac anti- RNP
Ac anti-SS-A
Ac anti-SS-B
Ac anti-Scl70
Ac anti-Centromères
Ac anti-ARN polymérases
Ac anti-nucléoles (PmScl)
Ac anti-Jo1Ac anti-PL7Ac anti-PL12
Ac anti-Mi2
Ac anti- KU
LESSHARP
Syndromes de Sjögren
Sclérodermie(s)
Scléromyosite
Polymyosites(syndrome des anti-synthétases)
Dermatomyosite
Connectivite indifférenciée
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
Prévalence : 15-50/105 habts
Âge : entre 20 et 40 ans
Clinique : (évolution par poussées)Syndrome inflammatoire (AEG)Alopécie, Rash discoïde (malaire)PhotosensibilitéUlcérations bucco-pharyngées
Arthrites non érosivesSérites
Néphropathies
Atteintes neurologiques (Convulsions, ...)
Lupus Erythémateux Systémique Diagnostic Diagnostic
Prédominance féminine (90% mais tend à s'infléchir avec l'âge)
Biologie :Syndrome inflammatoire
Anémie hémolytique (Coombs)Leucocytes < 4000Lymphocytes < 1500(ou) Thrombopénie < 100 000
Protéinurie > 0,5g/l
Ac anti-ADN natifAc anti-SmAc anti-PCNA
(Ac anti-ADNsb, anti-SSA, anti-histones, sérologie syphilitique dissociée)
Critères de L'ACR révisés en 1998
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
CH50 ┴ (ou ) si Ac anti-ADN natif si atteinte rénale (+++)
Exploration du complément
C3c ┴ (ou )
C4 ou
Ac anti- Fréquence Spécificité
DNA natif 70-95%Sm
(U1 Sn)RNP 20-40%
Caucasiens 5-10%Noirs (US) 20-30%
SSA 20-70%(Grossesse )
PCNA 3%
SSB 10-50%
Ku 2-10%
Phospholipides
?(Neuro) lupus
30-50%
Histones > 70%(Lupus induit = Ac anti- histones isolés )
Nucléaires 95%
Ribosomes
5. Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. London: Mosby; 1998.
Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. Arthritis & Rheumatism. Vol. 42, No. 9, September 1999, pp 1785–1796
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
Traitement
Problématique du LESPlace des marqueurs immunologiques
aux différentes étapes de la prise en charge du malade
Diagnostic
Évolution
Pronostic
ANA, Ac anti-ADN natif, anti-Sm, RNP, SSA, SSB, (ribosomes, PCNA), CH50, C4, APL…
Ac anti-ADN natif (titres), CH50, C4 (SSA)
Ac anti-ADN natif (titres)
Formes cliniquesAc anti-ADN natif, CH50
APL
Ac anti-SSA Formes localisées, cutanéo-articulairesComplications de la grossesse
Formes systémiques (graves)
Attention ! Thromboses : bilan de SAPLAttention ! Thromboses : bilan de SAPL
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Syndromes de Sjögren
Syndrome de Sharp
Polymyosites
Diaporama : http://www.univ-lille2.fr/immunologie/ Rubrique « DES »
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Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
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Rhumatisme inflammatoire "débutant"
(1 à 3% de la population générale)
Polyarthrite rhumatoïde : 1/3Handicap +++
Rhumatisme non érosif(2/3)
Une question de diagnostic
Précoce !
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
Latex -WRLatex -WR Latex Néphélométrie ELISA Latex Néphélométrie ELISA Anti-CCPAnti-CCP
55%/9355%/93%%
32-38 %/32-38 %/90%90%
65%/65%/87%87%
50-66 %/50-66 %/87%87%
(16-32% / (16-32% / 97%)97%)
50 % / 50 % / 97%97%
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
Néphélométrie et ELISA !!Néphélométrie et ELISA !!
PAS DE PAS DE LATEX/WR !!LATEX/WR !!
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
Marqueurs pronostiques
Nombre d’articulations douloureuses
Syndrome inflammatoire
Titres des FR
HLADR1 ou HLADR4 (HLADRB1*101 ou HLADRB1*401) double dose
Atteinte structurale (radiologique)
Marqueurs d'évolution
Clinique (DAS 28 : Articulations douloureuses, Articulations tuméfiées,VS, Opinion globale du malade)
Syndrome inflammatoire
Anti-CCP = ?
Diaporama : http://www.univ-lille2.fr/immunologie/ Rubrique « formation »
Si apparition précoce !
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
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Ensellement de la base du nez
Sinusite chronique Nodules pulmonaires multiples
Purpurahttp://www.images.cri-net.com/
Urgence
diagnostique
un mot de clinique …
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Vascularites et ANCA
Clinique :Syndrome pneumo rénal
Toux, hémoptysieOedème, HTA, protéinurie
Signes spécifiquesPolyneuropathieHyperéosinophilieAtteinte ORLAsthme ...
DiagnosticCliniqueBiopsie rénaleRecherche d'ANCA
pANCA
cANCA (PR3)
IFI (seuil= 1/20ème)
ELISA ANCA-MPOANCA-PR3
Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie
pANCApANCA
cANCAcANCA
(nombreuses interférences)(nombreuses interférences)
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Syndrome de GoodpastureAc anti- membrane basale glomérulaire
Fluorescence Négative Fluorescence positive
Rein de singeSeuil = 1/5ème
Actuellement : intérêt du dot
Adapté à l’urgenceMPO MBG
PR3