Post on 03-Apr-2015
Sevrage de la Sevrage de la ventilation ventilation mécaniquemécanique
Dr Roland AmathieuDr Roland Amathieu
CHU Jean Verdier. APHPCHU Jean Verdier. APHP
SAR Pr DhonneurSAR Pr Dhonneur
ProblématiqueProblématique
La ventilation mécanique est La ventilation mécanique est souvent nécessaire souvent nécessaire
Elle est associée à la survenue de Elle est associée à la survenue de complicationscomplications
Elle est souvent prolongée Elle est souvent prolongée inutilementinutilement
L’échec d’extubation est L’échec d’extubation est responsable d’une augmentation responsable d’une augmentation de la morbidité et de la mortalitéde la morbidité et de la mortalité
Prolongée Prolongée inutilement…inutilement… Ely EW, NEJM, 1996Ely EW, NEJM, 1996 300 patients, 2 modalités300 patients, 2 modalités Conventionnelle vs Évaluation Conventionnelle vs Évaluation
quotidiennequotidienne Diminution de 60% durée du Diminution de 60% durée du
sevragesevrage Diminution de 25% durée de VMDiminution de 25% durée de VM Diminution du nombre d’echecDiminution du nombre d’echec
DéfinitionDéfinition
Séparation du respirateur au Séparation du respirateur au patientpatient
3 étapes3 étapes– Prérequis à l’épreuve de ventilation Prérequis à l’épreuve de ventilation
spontanée (EVS)spontanée (EVS)– L’épreuve de ventilation spontanéeL’épreuve de ventilation spontanée– Période de 48 heures Période de 48 heures
Interruption de la VM pendant 48 heures
Quelques chiffresQuelques chiffres
70 à 80% des patients sont 70 à 80% des patients sont sevrés au premier essaisevrés au premier essai
20 à 30% nécessitent au moins 20 à 30% nécessitent au moins deux EVSdeux EVS
<10% multiples tentatives<10% multiples tentatives 5% échec de sevrage5% échec de sevrage
Épreuve de Ventilation Épreuve de Ventilation SpontanéeSpontanée
Conditions nécessaires (pré-Conditions nécessaires (pré-requis)requis)
DéroulementDéroulement Surveillance et critères de Surveillance et critères de
mauvaise tolérancemauvaise tolérance
ExtubationExtubation
Facteurs de risque d’échecFacteurs de risque d’échec DéroulementDéroulement SurveillanceSurveillance
Épreuve de sevrage de la VM ne Épreuve de sevrage de la VM ne signifie pas réussite de l’extubationsignifie pas réussite de l’extubation
Un échec d’extubation, en fonction Un échec d’extubation, en fonction de sa cause, augmente la mortalitéde sa cause, augmente la mortalité
Nécessité d’identifier les patients à Nécessité d’identifier les patients à risque afin d’instaurer des mesures risque afin d’instaurer des mesures prophylactiquesprophylactiques
EVS : les pré-requisEVS : les pré-requis
2121èmeème conférence de consensus conférence de consensus Leur recherche doit être la plus Leur recherche doit être la plus
précoce++précoce++ quotidiennementquotidiennement Critères générauxCritères généraux Critères respiratoiresCritères respiratoires
EVS : les pré-requisEVS : les pré-requis
Critères générauxCritères généraux– Absence de sédationAbsence de sédation– Réponse cohérente aux ordres simplesRéponse cohérente aux ordres simples– Absence de vasopresseurs ou Absence de vasopresseurs ou
d’inotropesd’inotropes Critères respiratoiresCritères respiratoires
– PEP PEP ≤ 5 cm d’H≤ 5 cm d’H22OO
– FiOFiO22 ≤ 50% ≤ 50%
Autres pré-requis Autres pré-requis nécessairesnécessaires
Guérison de l’épisode aiguGuérison de l’épisode aigu PaOPaO22/FiO/FiO22>200>200 Température < 38°5CTempérature < 38°5C Hémoglobine > 8 ou 10 g/dLHémoglobine > 8 ou 10 g/dL Absence d’acidose majeureAbsence d’acidose majeure Correction des désordres hydro- Correction des désordres hydro-
électrolytiquesélectrolytiques
En synthèseEn synthèse
La cause est corrigéeLa cause est corrigée La commande ventilatoire La commande ventilatoire
fonctionnefonctionne L’oxygénation est suffisanteL’oxygénation est suffisante Absence de désordre extra Absence de désordre extra
respiratoire majeur ou non respiratoire majeur ou non contrôléscontrôlés
Déroulement de l’EVSDéroulement de l’EVS
Expliquer au patient++Expliquer au patient++ Demi AssiseDemi Assise Aspiration trachéobronchiqueAspiration trachéobronchique Deux modalités :Deux modalités :
– Épreuve sur tube en TÉpreuve sur tube en T– Épreuve en VS AI ++Épreuve en VS AI ++
Épreuve en T vs VS AIÉpreuve en T vs VS AI
Pas de différence en terme de Pas de différence en terme de réussiteréussite
Mais la VS AI permetMais la VS AI permet– Mesures spirométriquesMesures spirométriques
– Contrôle précis de la FiOContrôle précis de la FiO22
– Surveillance plus étroite du patientSurveillance plus étroite du patient
Réglage de la VS AIRéglage de la VS AI
Aide inspiratoireAide inspiratoire– 5 et 8 cm d’H5 et 8 cm d’H22O chez le sujet sainO chez le sujet sain
– 10 et 12 cm d’H10 et 12 cm d’H22O chez le BPCO O chez le BPCO
PEP = 0 cm d’HPEP = 0 cm d’H22OO Réglage des alarmesRéglage des alarmes
– Fréquence respiratoire max 35Fréquence respiratoire max 35– Ventilation d’apnéeVentilation d’apnée
DuréeDurée
Définit au préalableDéfinit au préalable 30 minutes au minimum30 minutes au minimum 120 minutes chez le BPCO120 minutes chez le BPCO 12 heures dans les insuffisances 12 heures dans les insuffisances
respiratoires restrictives d’origine respiratoires restrictives d’origine neuromusculaireneuromusculaire
SurveillanceSurveillance
RapprochéeRapprochée Réglage des alarmes ventilateurs Réglage des alarmes ventilateurs
et scopeet scope Recherche les critères de Recherche les critères de
mauvaise tolérance de l’EVSmauvaise tolérance de l’EVS Aspirations trachéobronchiques Aspirations trachéobronchiques
Paramètres Critère d’arrêt de l’épreuve
Saturation pulsée en oxygène (SpO2) <90% ou <88% si BPCO
Fréquence respiratoire ≥35 par minute
Fréquence cardiaque variation de plus ou moins de 20%
Pression artérielle systolique variation de plus ou moins 20%
Vigilance Trouble de la vigilance
Comportement (anxiété) Agitation
Sueurs Présence
Arrêt de l’ÉpreuveArrêt de l’Épreuve
Présence d’un ou plusieurs critères Présence d’un ou plusieurs critères de mauvaise tolérancede mauvaise tolérance
Vérifier la perméabilité de la sondeVérifier la perméabilité de la sonde Prélèvement de GDS artérielPrélèvement de GDS artériel Recherche de la cause++Recherche de la cause++ Deux possibilités pour aider le Deux possibilités pour aider le
patient à ventilerpatient à ventiler
Échec de l’EVSÉchec de l’EVS
Augmenter l’AI jusqu’à obtention Augmenter l’AI jusqu’à obtention d’une fréquence respiratoire d’une fréquence respiratoire entre 20 – 30 / minentre 20 – 30 / min
Puis décroissance progressive, Puis décroissance progressive, recherche quotidienne des pré-recherche quotidienne des pré-requis et nouvelle épreuve de VSrequis et nouvelle épreuve de VS
Échec de l’EVSÉchec de l’EVS
Mise en VAC et faire une nouvelle Mise en VAC et faire une nouvelle épreuve quotidienne en épreuve quotidienne en augmentant la durée de l’épreuveaugmentant la durée de l’épreuve
Durée de l’épreuve 120 minutes Durée de l’épreuve 120 minutes minimumminimum
Causes d’échecCauses d’échec Respiratoire : Obstruction de la Respiratoire : Obstruction de la
sonde ou de l’arbre sonde ou de l’arbre trachéobronchique, bronchospasme, trachéobronchique, bronchospasme, dysfonction diaphragmatiquedysfonction diaphragmatique
Cardiaque : IVG ou ischémieCardiaque : IVG ou ischémie Polyneuropathie de réanimationPolyneuropathie de réanimation Désordre métabolique: Désordre métabolique:
hypophosphorémie++hypophosphorémie++ Anémie, sepsis, dénutrition…Anémie, sepsis, dénutrition…
ExtubationExtubation
Ablation de la sonde d’intubationAblation de la sonde d’intubation N’est pas synonyme de sevrage N’est pas synonyme de sevrage
de la VMde la VM Utilisation de la VNI post-Utilisation de la VNI post-
extubation = réussite de extubation = réussite de l’extubation pas échec de sevrage l’extubation pas échec de sevrage de la VMde la VM
Extubation : FDR Extubation : FDR d’échecd’échec Atteinte neurologique centraleAtteinte neurologique centrale Toux inefficaceToux inefficace Sécrétion abondantesSécrétion abondantes
– Aspiration > 1 toutes les deux Aspiration > 1 toutes les deux heuresheures
Lésions laryngéesLésions laryngées– Oedeme laryngé post-extubation Oedeme laryngé post-extubation
Extubation : test de Extubation : test de fuitefuite Dépistage des patients à risque Dépistage des patients à risque
de dyspnée laryngée post-de dyspnée laryngée post-extubationextubation
FDRFDR– Intubation difficileIntubation difficile– VM > 21 joursVM > 21 jours– Extubation accidentelle Extubation accidentelle
Test de fuite : Test de fuite : réalisationréalisation Avant de débuter l’EVSAvant de débuter l’EVS Patient en VAC avec un Vt de Patient en VAC avec un Vt de 10 10
ml/kgml/kg Mesure du Vt expiré ballonné Mesure du Vt expiré ballonné
gonflé (VtBG)gonflé (VtBG) Mesure du Vt expiré ballonné Mesure du Vt expiré ballonné
dégonflé après 5 cycles (VtBD)dégonflé après 5 cycles (VtBD)
Test de fuite : Test de fuite : réalisationréalisation La fuite est calculée par la La fuite est calculée par la
différence entre ces deux différence entre ces deux volumes et sa variation par la volumes et sa variation par la formule (VtBG-VtBD / VtBG) formule (VtBG-VtBD / VtBG)
Le test est positif si la différence Le test est positif si la différence est supérieure à 130 mL ou la est supérieure à 130 mL ou la variation supérieure à 12%variation supérieure à 12%
Extubation : Extubation : déroulementdéroulement La vérification du laryngoscope avec La vérification du laryngoscope avec
montage de la lame et de la sonde montage de la lame et de la sonde d’intubationd’intubation
La présence du mandrin d’EschmannLa présence du mandrin d’Eschmann La vérification du BAVU, branché et La vérification du BAVU, branché et
prêt à être utiliséprêt à être utilisé Matériel d’aspiration vérifié et prêtMatériel d’aspiration vérifié et prêt Les drogues d’anesthésies doivent être Les drogues d’anesthésies doivent être
à disposition immédiate (propofol, à disposition immédiate (propofol, kétamine ou étomidate et kétamine ou étomidate et succinylcholine). succinylcholine).
Extubation : Extubation : déroulementdéroulement Aspiration trachéobronchiqueAspiration trachéobronchique Aspiration laryngéeAspiration laryngée Extubation en présence du Extubation en présence du
médecinmédecin
Extubation : Extubation : SurveillanceSurveillance Signes de mauvaise toléranceSignes de mauvaise tolérance Proposer VNI post-extubation ou Proposer VNI post-extubation ou
une réintubation précoceune réintubation précoce Réintubation tardive augmente la Réintubation tardive augmente la
morbidité et la mortalitémorbidité et la mortalité
VNI post-extubationVNI post-extubation
Précoce++Précoce++ Chez les patients présentant des FDR Chez les patients présentant des FDR
d’échec d’extubationd’échec d’extubation Diminue le nombre de réintubationDiminue le nombre de réintubation Diminue la mortalitéDiminue la mortalité Obèse, BPCO++,maladies Obèse, BPCO++,maladies
neuromusculaires neuromusculaires CI = Trble de la conscience et CI = Trble de la conscience et
déglutitiondéglutition
Sevrage difficile : Sevrage difficile : définitiondéfinition
Échec de la première épreuve de Échec de la première épreuve de VS VS
Nécessité d’une reprise d’une Nécessité d’une reprise d’une assistance ventilatoire dans les assistance ventilatoire dans les 48 heures48 heures
15% des réintubés dans les 48 15% des réintubés dans les 48 heuresheures
Sevrage difficileSevrage difficile
Ventilation mécanique prolongéeVentilation mécanique prolongée BPCO hospitalisé pour insuffisance BPCO hospitalisé pour insuffisance
respiratoire aiguë (IRA)respiratoire aiguë (IRA) Maladie neuromusculaire Maladie neuromusculaire
hospitalisée pour IRAhospitalisée pour IRA Insuffisance cardiaque gaucheInsuffisance cardiaque gauche CoronaropathieCoronaropathie AnxiétéAnxiété
Échec de SevrageÉchec de Sevrage
Persistance d’une dépendance Persistance d’une dépendance ventilatoire partielle ou totale ventilatoire partielle ou totale malgré des tentatives répétées malgré des tentatives répétées depuis au moins 30 joursdepuis au moins 30 jours
Intubé, trachéotomisé ou VNIIntubé, trachéotomisé ou VNI 5% des patients5% des patients
Échec de sevrageÉchec de sevrage
Coma chroniqueComa chronique Insuffisant respiratoire chronique Insuffisant respiratoire chronique
obstructifs ou restrictifs majeursobstructifs ou restrictifs majeurs Complications post-opératoires Complications post-opératoires
sévèressévères Séquelles de défaillance Séquelles de défaillance
multiviscéralesmultiviscérales
Échec de sevrageÉchec de sevrage
Prise en charge hors de Prise en charge hors de réanimationréanimation
Centres spécialisésCentres spécialisés Ventilation à domicileVentilation à domicile Limitation des soinsLimitation des soins
ConclusionConclusion
Protocole de sevrage de la Protocole de sevrage de la ventilation mécanique nécessaireventilation mécanique nécessaire
Recherche quotidienne des Recherche quotidienne des conditions nécessaires à l’EVSconditions nécessaires à l’EVS
Recherche des FDR d’échec Recherche des FDR d’échec d’extubationd’extubation
Mesures prophylactiquesMesures prophylactiques