Post on 14-Sep-2018
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
RPC : Post-Partum
Comité d’organisation
Loïc Sentilhes et Marie-Victoire Sénat (Coordonnateurs)Loic Marpeau (Président)Gérard Bréart(Méthodologiste)Anne Battut(CNSF)
Les experts
Anne Chantry, Louis Marcellin, Emmanuel Simon, Florent Fuchs, DanBenhamou, Muriel Doret, Brigitte Tebekka, Genevieve Plu, XavierDeffieux, Sylvie Billecok, Géraldine Gascoin, Sarah Bydlowski
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Les 12 questions …
� Allaitement maternel (partie 1) : fréquence, bénéfices et inconvénients, durée optimale et facteurs influençant son initiation et sa prolongation.
� Allaitement maternel (partie 2): méthodes d’inhibition de la lactation
� Allaitement maternel (partie 2): complications de l’allaitement
� Allaitement maternel (partie 2) : usage des médicaments, diététique et addictions.
� Soins maternels après accouchement voie basse et prise en charge des complications du post-partum immédiat
� Césarienne et post-partum
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Les 12 questions …
� Modalités de la consultation post-natale et spécificités en cas de pathologie de la grossesse
� Contraception du post-partum
� Les vaccinations dans le post-partum immédiat
� Rééducation périnéale et abdominale dans le post-partum
� Problématiques du nouveau-né en maternité et durant le premier mois de vie
� Les troubles psychiques du post-partum : dépistage et prévention après la naissance
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Méthodologie
� Réunions de travail toutes les 6 à 10 semaines(8 réunions)
� Niveaux de preuve / Grades
� Relecture pendant l’été (envoi à 46 lecteurs)
� Avis des lecteurs
� Ecriture en commun du texte court
� Textes long et court dans le JGOBR
� Textes court dans l’EurJOG
� Document pour patientes en cours (CNGOF)
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Méthodologie
� Medline
� Cochrane Data Base
� Recommandations ACOG, RCOG
� NP et grades selon HAS:
� Niveaux de preuve (NP 1 à 4)/ Grade (A, B, C)
� Avis d’experts / Accord professionnel (AP)
Grade A: Preuve scientifique établiGrade B : Présomption scientifiqueGrade C: Faible niveau scientifiqueAvis d’experts: Accord professionel
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Méthodologie
� « Il est recommandé de faire… » signifie que lalittérature a démontré que faire ce geste diminuait lesrisques ; il faut donc faire ce geste dans la mesuredu possible.
� « Il n’est pas recommandé de faire… » signifie que lalittérature n’a pas démontré que faire ce geste diminuaitles risques ; il n’est donc pas nécessaire de faire ce gestesystématiquement. Mais il n’est pas interdit de le faire.
� « Il est recommandé de ne pas faire… » signifie quela littérature a démontré que faire ce geste augmente lesrisques ; il faut donc éviter de ce faire ce geste.
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Méthodologie
Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature Grade des recommandations
Niveau 1Essais comparatifs randomisés de forte puissanceMéta-analyse d’essais comparatifs randomisésAnalyse de décision basée sur des études bien menées
APreuve scientifique établie
Niveau 2Essais comparatifs randomisés de faible puissanceÉtudes comparatives non randomisées bien menéesÉtudes de cohorte
BPrésomption scientifique
Niveau 3Études cas-témoins
Niveau 4Études comparatives comportant des biais importantsÉtudes rétrospectivesSéries de cas
Avis d’experts
CFaible niveau de preuve
Accord professionnel
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Allaitement
� Allaitement maternel exclusif et prolongé est recommandé(Grade B) entre 4 et 6 mois (Accord professionnel)
Diminution de la morbidité néonatale (moindre fréquence depathologies cardio-vasculaires, infectieuses, atopiques et d’obésitéinfantile) (NP2) et participe à un meilleur développement cognitif (NP2)
� Il est recommandé que les professionnels de santéaccompagnent les mères dans leur projet (Grade A) et depromouvoir un allaitement maternel à la demande (Grade B)
pour augmenter taux initial et durée
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Allaitement
� Pas d’argument scientifique pour recommander des mesures non pharmacologiques pour l’inhibition de la lactation. (Accord professionnel)
� Les traitements pharmacologiques de l’inhibition de la lactation ne doivent pas être prescrits de façon systématique aux femmes qui ne souhaitent pas allaiter (Accord professionnel)
� La bromocriptine n’a plus sa place dans l’inhibition de la lactation en raison des effets secondaires potentiellement graves (Accord professionnel)
� Pour les femmes informées des risques, qui souhaitent cependant un traitement pharmacologique de l’inhibition de la lactation, le lisuride et la cabergoline sont les médicaments à privilégier (Accord professionnel)
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Soins Post-Partum
� Quel que soit le mode d’accouchement, la réalisation d’une numération formule sanguine n’est pas systématique (Accord professionnel)
� Une supplémentation martiale orale n’est réalisée que dans les cas d’anémie biologiquement prouvée
(Accord professionnel)
� Le seul traitement étiologique des céphalées en rapport avec une brèche méningée est le blood-patch (NP2), celui-ci ne devant pas être réalisé avant 48h (Accord professionnel)
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Douleur du post-partum
Douleurs périnéales
• AINS voie orale ou rectale efficaces NP2• privilégier voie orale accord professionnel• paracétamol oral en dose unique efficace
NP1• Prescription tant que persistent les
douleurs périnéales accord professionnel• Froid : effet antalgique NP2, mais pas
supérieur aux médicaments NP2alternative ou complément grade C
• Ne pas prescrire anesthésiques locaux etultrasons thérapeutiques grade B
involution utérine (tranchées)
• AINS per os efficacesNP2
• À privilégier sur le paracétamol accord
professionnel • Si inefficacité des AINS, les
opiacés sont une alternative grade C
• AINS efficaces NP2, AINS > paracétamol si tranchées associées NP3• Voie orale en première intention
accord professionnel• AINS possibles si allaitement maternel
• AINS avec durée de vie courte (Ibuprofène) accord professionnel• Prise juste après la tétée
En conclusion, pour les 2 types de douleurs
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Surveillance post-opératoire immédiate
� Lieu de la surveillance� Après césarienne (qu'elle soit sous anesthésie loco-régionale ou
générale ), la surveillance immédiate doit se dérouler en SSPI.
� La localisation de la SSPI doit permettre une surveillanceobstétricale rapprochée (Accord professionnel).
� Dans le cas où les difficultés organisationnelles localesapparaitraient insurmontables, il conviendrait que la CME en soitsaisie et que la direction informe l'ARS des solutions envisagées, dèslors qu'elles contreviendraient au code la santé publique (Accordprofessionnel).
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
RPC Post-Partum
Contraception du post-partum
Brigitte RACCAH-TEBEKA
Geneviève PLU-BUREAU
CHU Robert Debré, Paris
CHU Cochin-Port-Royal, Paris
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Le contexte : importance et utilité
� Fausses croyances � Pas de risque de grossesse en post-partum immédiat� En particulier si allaitement
� 2% IVG en 2007 moins de 6 mois après une naissance vivante
� Risque des grossesses trop rapprochées
� Impact positif prouvé de la contraception sur l’intervalle entre les grossesses
Vilain A ,RFAS 2011
Ball SJ BMJ 2014Chen I AJOG 2014
Pine-Yeakley SF Planning 2009Thiel de Bocanegra H AJOG 2014
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Quand débuter la contraception?
� de débuter une contraception efficace au plus tard 21 jours après l’accouchement (Grade B).
� de prescrire une contraception efficace à la sortie de la maternité (Accord professionnel).
� d’informer les patientes des risques inhérents aux grossesses rapprochées de 6 à 12 mois (Accord professionnel).
Il est recommandé pour les femmes qui allaitent ou non et qui souhaitent une contraception
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Particularités du post-partum
� Risque thromboembolique veineux
� Risque infectieux
� En cas d’allaitement� risque des contraceptifs sur l’allaitement� risque des contraceptifs sur l’enfant
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Risque thromboembolique veineux
Virkus AOGS 2013 Kamel NEJM 2014
� � risque jusqu’ à 6 semaines (maximum de risque à 3 semaines)� � persistante entre 6 et 12 semaines ?
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Quand débuter la contraception?
� de ne pas utiliser de contraception estroprogestative avant 6 semaines (Grade B)
� d’évaluer la balance bénéfice – risque de cette utilisation entre la 6ème et la 12ème semaine du post-partum en cas de facteur de risque vasculaire (Accord professionnel).
� de proposer une contraception progestative (orale, implant) dès le postpartum immédiat (Grade B)
� de différer l’utilisation de la contraception progestative en cas d’accident thromboembolique sévère (accord professionnel).
Il est recommandé pour les femmes qui souhaitent une contraception
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Contraception intra-utérine et post-partum :
Taux d’expulsion et délai d’insertion du DIU (<10 min versus 6-8 sem PP)
< 10 minutes6-8 semaines
Chen et al Obst Gyn 2010
EXPULSION
L’allaitement constitue le principal facteur de risque de perforation : � RR : 6,1 (3,9-9,6)
PERFORATION
Heinemann K et al Contraception 2015
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Quand poser un dispositif intra-utérin ?
� En cas de souhait d’une contraception par DIU, il est recommandé de la prescrire à la sortie de la maternité afin de poser le DIU lors de la consultation post-natale (Grade B).
� Cependant, une insertion immédiate peut être envisagée chez les femmes souhaitant ce type de contraception (Accord professionnel).
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
� de ne pas utiliser une contraception estroprogestative dans les 6 premiers mois du post-partum (Accord professionnel).
� de proposer une contraception progestative seule (par voie orale ou sous-cutanée) sans restriction de délai (Grade B).
� en cas de souhait d’une contraception par DIU, de la prescrire à la sortie de la maternité afin de poser le DIU lors de la consultation post-natale (Grade B). [en informant du risque majoré de perforation].
Il est recommandé pour les femmes qui allaitent et qui souhaitent une contraception
Quelles contraceptions prescrire en casd’allaitement ?
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
� de préférer les LARC (DIU ou implant), en évaluant la balance risque bénéfice de chaque méthode et
� de discuter leur insertion avant la sortie de la ma ternité (Grade B)
Il est recommandé pour les femmes à risque d’être perdues de vue et qui souhaitent une contraception
Contraceptions de longue durée
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Quelques situations cliniques particulières
� Diabète gestationnel � Il est recommandé de vérifier le statut glycémique en post-partum (Grade A).� En l’absence d’association à d’autres facteurs de risque vasculaire, toutes les
contraceptions hormonales ou non hormonales peuvent être utilisées. � Il est recommandé cependant de respecter un délai d’au moins 6 semaines pour
l’utilisation de la COP en raison du risque thromboembolique et de la nécessité de vérifier la tolérance glycémique et les autres facteurs de risque vasculaire (Grade A).
� Cholestase gravidique � Il est recommandé de vérifier la biologie hépatique après l’accouchement (Accord
Professionnel). � Une contraception progestative ou non hormonale peut être initiée après cet antécédent
(Accord Professionnel). � L’instauration d’une COP est possible après normalisation des enzymes hépatiques en
respectant les contre-indications habituelles (Accord professionnel). � Une surveillance du bilan hépatique 1 à 2 mois après de début de la COP est alors
recommandée (Accord professionnel). � La survenue d’un prurit ou d’anomalies biologiques lors de l’utilisation d’une COP en
contre-indique sa poursuite (Accord professionnel).
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Quelques situations cliniques particulières
� Evènement thromboembolique veineux� Il est recommandé de préférer une contraception non hormonale en cas d’évènement
thromboembolique veineux survenu pendant la grossesse ou en post-partum (Accord professionnel).
� En dehors de la phase aiguë de l’évènement, et dans le cas d'une atteinte mineure (thrombose superficielle ou thrombose distale), la contraception progestative (à l’exclusion du MPA par voie intramusculaire) peut être utilisée rapidement lorsque les traitements anticoagulants sont efficaces (Accord professionnel).
� En revanche, lorsque l’accident thromboembolique est important, la contraception hormonale ne sera débutée (si elle est autorisée) qu’à distance de l’évènement thromboembolique (Accord professionnel).
� Troubles tensionnels gravidiques � Il est recommandé de préférer une contraception non hormonale en cas d’hypertension
artérielle non stabilisée par un traitement approprié (Grade B). � En cas de normalisation rapide après l’accouchement, une contraception progestative
seule (par voie orale, implant ou intra-utérine) est autorisée (Grade C). � L’utilisation d’une contraception estroprogestative n’est pas recommandée dans la
période du post-partum immédiat (Accord professionnel).
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Prévention de la MTEV post césarienne� Risque de MTEV � Post-partum > grossesse� Césarienne > AVB (NP1).
� Notion de risque� Balance bénéfice thromboprophylaxie/ risque thrombose et hémorragique� Déterminer niveau de risque nécessitant TTT � American College of Chest Physicians (ACCP) suggère seuil de risque de
MTEV >3% pour débuter une thromboprophylaxie. � Risque basal thrombose d’une césarienne élective = 3/1000� Indication de traitement anticoagulant sera posée pour tout risque >3%,
=> Important de connaître le facteur multiplicatif de risque (odds ratio (OR)) que représentent tous les FDR surajoutés.
� D’où � nécessité d’un traitement quand l’OR combiné des facteurs de risque surajoutés est
>10 � Les OR se multiplient entre eux
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Facteur de risque Odds ratio ajusté
Facteurs de risque majeur (OR > 10)Antécédent thromboembolique avec ou sans thrombophi lie sous-jacenteThrombophilie asymptomatique à haut risque *Syndrome des antiphospholipides symptomatiqueImmobilité prolongée et complèteHémorragie du postpartum nécessitant un acte chirur gical
>20>20 > 201112
Facteurs de risque mineurs (OR < 10)Age > 35 ansObésité (IMC > 30) ou poids > 120 kgParité > 3Tabagisme (> 10 cigarettes/jour avant la grossesse ou tabagisme persistant pendant la grossesse)
Varices importantesDrépanocytoseCardiopathie majeureLupus érythémateux disséminéMaladie inflammatoire de l ’intestinThrombophilie asymptomatique à bas risque **Anémie pendant la grossesse ou hémorragie pendant g rossesseGrossesse obtenue par PMAPré-éclampsiePré-éclampsie grave ou avec RCIUGrossesse multipleAccouchement prématuré <37SACésarienne urgenteHémorragie grave du postpartum (saignement > 1 litr e et/ou transfusion)Infection du postpartum
1,4423
247843343443334
Thrombophilie asymptomatique à haut risque * : déficit en antithrombine, mutation du facteur V Leiden homozygote, mutation de la prothrombine G202010A homozygote, déficit combiné.Thrombophilie asymptomatique à bas risque ** : mutation du facteur V Leiden hétérozygote, mutation de la prothrombine G202010A hétérozygote, déficit en protéine C, déficit en protéine S
SFAR 2005ACCP 2012SOGC 2014RCOG 2015
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Les vaccinations dans le post-partum immédiat
Objectif: éviter une contamination du nourrisson pa r sa mère
Coqueluche� Il est recommandé de vacciner en post-partum immédiat la mère, et de faire
vacciner les proches du nouveau-né, qui n’auraient pas été vaccinés pendant lagrossesse, par une dose de vaccin Diphterie-Tétanos-Coqueluche-Poliomyélite,lorsque la précédente vaccination pour la coqueluche date de plus de 10 ans, etsi la dernière vaccination DTP date de plus de 1 mois Accord professionnel
Grippe� En période d’épidémie, il est recommandé de proposer la vaccination saisonnière
contre la grippe en post-partum chez les femmes non vaccinées pendant lagrossesse, lorsque l’enfant est vulnérable. Chez les autres femmes, la vaccinationpeut être discutée au cas par cas Accord professionnel
L’allaitement maternel, une injection d’immunoglobulines anti-D ou une transfusion sanguine récente ne sont pas des contre-indications à la vaccination dans le post-partum immédiat
Accord professionnel
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Les vaccinations dans le post-partum immédiat
� Il n’y a pas actuellement d’arguments scientifiques forts pour recommanderune politique de vaccination systématique dans le post-partum immédiat, àl’exception des femmes d’origine africaine, d’Europe centrale et de l’Est,plus souvent séronégatives pour le VZV
� Néanmoins, au regard des recommandations du HCSP visant à réduire lesformes graves chez l’adulte, cette vaccination pourra être discutée avec lesfemmes sans antécédent certain de varicelle
� Il est recommandé de vacciner les femmes séronégatives pour la rubéole dans le post-partum immédiat avec une dose de vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole.
Objectif: réduire le risque d’infection lors d’une prochaine grossesse
Rubéole
Accord professionnel
Accord professionnel
Varicelle
� Une grossesse doit être évitée dans le mois qui suit une injection devaccin contre la rubéole et la varicelle mais la prescription d’unecontraception n’est pas obligatoire
Accord professionnel
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
RPC Post-Partum
Rééducation périnéale et abdominale du post-partum
Deffieux X , Vieillefosse S, Billecocq S, Battut A, Thubert T.
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Rééducation du post-partum
Incontinence urinaireRémission 85%
sans intervention (NP1)
Puis augmentation (NP1)
Accouchement
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Rééducation du post-partum
La rééducation périnéale est-elle recommandée
pour une femme ayant une incontinence urinaire
à 3 mois du post-partum ?
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Rééducation du post-partumAuteur, Année n
Randomisation et début rééducation
Groupe "intervention"
Ahlund et al, 2013 8210-12 semaines
post-partum
+ 3 consultations/entretien avec une sage-femme (suivi, encouragements, toucher vaginal de contrôle des exercices des MPP : feed-back du thérapeute) + programme spécial d'exercices des
MPP à faire au domicile
Hilde et al, 2013 1756 semaines post-partum
+ programme de rééducation pendant 16 semaines avec une séance de 45 minutes en groupe avec un thérapeute une fois par semaine (soit 16 séances au total) (2 séries de 8-12 CLSM en
maintenant la contraction pendant 6-8 secondes + 3-4 CR après chaque CLSM) + encouragements à faire des exercices au domicile pendant ces 16 semaines (3x8-12 CLSM)
Dumoulin et al, 2004 643 à 12 mois post-partum
Séances hébdomadaires sous la direction d'un thérapeute, pendant 8 semaines. Chaque séance : 15 minutes d'ES MPP suivie de 25 minutes d'exercices de contraction des MPP + BFB + séances
à faire au domicile 5 fois par semaine (exercices de contraction des MPP) +/- rééducation abdominale (un des sous groupes de la randomisation)
Glazener et al, 2001 7473 mois
post-partum
Idem + 3 visites au domicile (M0, M7, M9) par une sage-femme (cours sur l'anatomie des MPP et enseignement des exercices de contraction des MPP) + 8-10 séances par jour (CR + CL avec au
total 80-100 contractions par jour) +/- Thérapie cognitive (BT) lors de la dernière visite
Wilson et Herbison, 1998
2303 mois
post-partum
+ 4 séances avec un thérapeute (M3, M4, M6, M9) Ces séances étaient soit des exercices de contraction des MPP (8-10 sessions d'exercices pendant cette journée avec le thérapeute avec des CR et des CLSM avec au total 80-100 contractions pour l'ensemble de la journée + FB), soit
des exercices de rétention de cônes lestés
Hétérogénéité (méthodes de rééducation et moyens d’ évaluation)
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Rééducation du post-partumAuteur, Année n
Début rééducation
Résultat
Ahlund et al, 2013 82 2-3 mois Pas de différence (CVM et score IU)
Hilde et al, 2013 175 1-2 mois Pas de différence (ICIQ-SF et pad test)
Dumoulin et al, 2004 64 3 mois Pad test et questionnaires en faveur de l'intervention
Glazener et al, 2001 747 3 moisPrévalence IU 167/279 (59%) (intervention)
vs 169/245(69%) (contrôle), p=0,037
Wilson et Herbison, 1998 230 3 moisPrévalence IU 69/91(76%) (intervention)
vs 27/54(50%) (contrôle), p=0.003
Traitement d’une incontinence urinaire du post-part um
Rééducation guidée par thérapeute > simples conseils (à 1 an)
…mais à long terme (6-12 ans)
NP2
NP3
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Rééducation du post-partum
Nombre de séances si une rééducation est indiquée ?
Supervision (kiné / sage-femme) recommandée ≥ 3 séances (Grade C)
Evaluation mobilité cervico-urétrale et testing périnéal ?
Non corrélés aux résultats de la rééducation (NP3)
Ne sont pas à réaliser systématiquement en post-partum (Grade C)
Rééducation abdominale en plus de la rééducation pé rinéale ?
Pas de meilleurs résultats ni à 1 an, ni à 7 ans de suivi (NP2)
Dumoulin et al Neurourol Urodyn, 2013
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Rééducation du post-partumQuelle technique de rééducation est-elle recommandé e ?
Exercices de contraction volontaires des MPP: recom mandé
Electrostimulation seule
Biofeedback seul
Cônes
Exercices pilates
Ostéopathie
Stop pipi
Non recommandés (Grade C)
Pas de donnée
Non recommandés
(accord professionnel)
Non recommandés (Grade C)
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Rééducation du post-partum
Quand prescrire la rééducation ?
Incontinence urinaire persistante à 3 mois du post- partum
(Grade A)
Quand refaire du sport ?
Aucun élément dans la littérature concernant la rep rise du sport
dans le post-partum , qu’une rééducation ou non soit prescrite
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Rééducation du post-partum
Faut-il rééduquer une femme asymptomatique
dans le but de prévenir une incontinence urinaire
au long terme ?
Femmes continentes à 4 mois du post-partum (80% des accouchées)
Incidence de l’incontinence urinaire 2 ans après l’accouchement : 13%
Quiboeuf E, Saurel-Cubizolles MJ, Fritel X. EDEN Cohort. BJOG. 2015
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Rééducation du post-partum
Rééducation chez les femmes continentes (asymptomatiques)
Aucun essai spécifique
Essais portant sur des groupes mixtes : résultats discordantsHilde et al, Obstet Gynecol, 2013 Boyle et al, Cochrane 2012
Au total, pas de preuve d’un éventuel rôle préventi f de la rééducation
La rééducation n’est donc pas recommandée dans cett e population
(Accord professionnel)
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Rééducation du post-partumRétention urinaire du post-partum
� rétention urinaire complète du post-partum (RUPP-C) 0.9-5.8%
� rétentions urinaires partielles du post-partum (RUPP-P) 1.5-36%
Vérifier reprise mictionnelle 4-6 h après accouchement / sondage (Grade C)
Il n’est pas recommandé de mesurer systématiquement le résidu post-
mictionnel après un accouchement (Accord professionnel)
Alpha bloquant dans ce contexte : inefficace (NP4)
Yip et al, Gynecol Scand 1997 Carley et al, Am J Obstet Gynecol 2002
Rizvi et al, Int J Obstet Gynecol 2005 Bouhours et al, Prog Urol 2011
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Rééducation du post-partumRétention urinaire du post-partum
Evolution naturelle RUPP-P : résolution 96-100% en 2-5 jours (NP3)
…même pour des résidu initialement très important (500 à 1000 ml)
Evolution RUPP-C : résolution complète (98% des cas)
…après 1-3 jours de sondages itératifs (NP4)
Non associée à des symptômes urinaires à long terme (4 ans) (NP4)
Rééducation périnéale non évaluée chez les patientes ayant
eu une rétention urinaire du post-partum
Non recommandée (accord professionnel)
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Rééducation du post-partumProlapsus génital
Rééducation périnéale guidée par thérapeute (séances de groupes)
non associée à une diminution de la prévalence des prolapsus à 6 mois,
par rapport à de simple conseils d’exercices de contraction périnéale (NP2)
qu’il existe ou non un défect du levator ani (NP3)Bo et al, Am J Obstet Gynecol, 2014
Aucune étude ayant évalué la rééducation en séances individuelles
La rééducation périnéale du post-partum n’est pas recommandée
pour le traitement ou la prévention des prolapsus (Grade C).
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Rééducation du post-partum
Post-partum (études de cohorte) NP3 2-3 mois 6-7 moi s 12-18 mois
Prévalence dyspareunies / douleurs 30-62% 17-30% 8-10%
Dyspareunies et douleurs périnéales
Prévalence dyspareunies / douleurs périnéales diminue spontanément (sans
aucun traitement) de moitié dans les 6-7 mois suivant l’accouchement (NP3)
et des deux tiers dans les 12-18 mois du post-partum (NP3)
Connolly et al, IUJ, 2005 Barrett et al, BJOG, 2000 Serati et al Acta Obstet Gynecol Scand. 2008
Rééducation périnéale pour dyspareunies / douleurs périnéales
Pas d’étude spécifique à cette population
Résultats (critère de jugement secondaire) : pas d’efficacité (NP3)
Non recommandée (Grade C)
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Rééducation du post-partumIncontinence anale / fécale
Pas d’essai portant sur une population ne comprenant que des IA
Deux essais comportant une analyse secondaire à 1 an de suivi :
7% d’IA pour groupe rééduqué vs 13% si non rééduqué (p=0.007) NP3Wilson et Herbison, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998 Glazener et al Br Med J 2001
Mais pas d’effet à moyen / long terme (12 ans de suivi) :
19% d’IA dans le groupe rééduqué vs 15% si non rééduqué (p=0,26) (Glazener et al., 2014
La rééducation périnéale du post-partum est recommandée pour
traiter une incontinence anale du post-partum (Grade C)
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Rééducation du post-partumRééducation abdominale
Prévalence diastasis grands droits (écartement > 2 travers de doigts) :
� 50-60% en fin de grossesse et post-partum immédiat (NP4)
� 39% à 6 mois (récupération spontanée possible jusqu’à 1 an) (NP2)
Aucune étude n’a évalué la gêne associée au diastasis des droits
Il n’existe aucune donnée ayant évalué la rééducation abdominale
du post-partum pour le diastasis des muscles grands droits.
Non recommandée (Accord professionnel).
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
� La rééducation périnéale chez les femmes asymptomatiques à 3 mois n’est pas recommandée (Accord professionnel)
� Elle est recommandée pour traiter une incontinence urinaire persistante à 3 mois du post-partum (Grade A), quel que soit le type d’incontinence.
� La rééducation périnéale du post-partum est recommandée pour traiter une incontinence anale du post-partum (Grade C)
� La rééducation périnéale du post-partum n’est pas recommandée pour traiter ou prévenir un prolapsus (Grade C) ou des dyspareunies (Grade C)
Rééducation périnéale
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Mars 2014
Durée séjour élevé : 4.2 jours (vs 3 jours, 29è sur 32 OCDE)
Pas de durée de séjour optimal pour le nouveau-né à bas risque
Fonction de l’organisation de la sortie de maternitédu suivi médicalde l’accompagnement ultérieur
Durée de séjour en maternité
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Action complémentaire des différents acteurs impliqués dans le post-partum,
Optimiser le travail en réseau par territoire de santé
Durée de séjour en maternité
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Les troubles psychiques du post-partum � Blues du post-partum
� Extrêmement fréquent (50 à 80% des naissances), survenant dans les premiers jours suivant l’accouchement
� Transitoire et spontanément résolutif (NP2)
� Un blues sévère est à risque de se poursuivre sous forme de dépression postnatale (NP2)
� Dépression du post-partum
� Fréquente (environ 13% des femmes) et a souvent débuté pendant la grossesse (NP2)� Passe très souvent inaperçue� Confusion avec le blues� Manifestations fonctionnelles subjectives de cette période� Difficulté à verbaliser et culpabilité (NP4)� Récidive dans la majorité des cas lors de la grossesse suivante (NP2)� Conduit à des désajustements dans la qualité et la sensibilité des interactions mère-
bébé� Peut avoir des effets délétères sur le développement émotionnel, cognitif et social
de l’enfant (NP3)
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Prévention dépression du post-partum et des troubles anxieux
� Interventions psychosociales pour les femmes à risque efficaces sur le développement de la dépression du post-partum (NP2)
� Des visites à domicile auprès de mères déprimées efficaces sur la qualité des interactions mère-bébé et le développement de l’enfant (NP3)
� Vigilance importante pour les femmes à risque lors des consultations postnatales (Grade C)
� Pour les femmes en difficulté, des visites à domicile et un soutien plus important sont à organiser, notamment par les professionnels de PMI (Grade C)
� Lorsqu’une femme paraît déprimée, l’avis d’un spécialiste (pédopsychiatre, psychologue) doit être sollicité (Accord professionnel)
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
La consultation du post-partum
Evaluation de l’état physique de la mère
Evaluation de l’état psychique de la mère
Informations
� Contraception / Allaitement
� Reprise de l’activité physique� Aucune donnée ne permet de donner une recommandation sur le délai entre
accouchement (quel qu’en soit le mode) et reprise de l’activité physique� Les sociétés savantes internationales laissent libre choix à la patiente (Avis d’expert)
� Bains et doucheIl n’y a pas de d’argument pour contre-indiquer un bain ou une douche dans les jours qui suivent l’accouchement normal ou par césarienne
Accord professionnel
Accord professionnel
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
La consultation du post-partum
� Perte de poids
� L’augmentation de l’IMC entre 2 grossesses est un facteur de risque de complications obstétricales ultérieures (diabète gestationnel, pathologies hypertensives, macrosomie, mort fœtale in utero, césarienne) NP 2-3
� Une perte de poids insuffisante à 6 mois de l’accouchement expose à une augmentation de l’IMC à moyen et à long terme NP 3-4
Informations
� Intervalle entre 2 grossesses
CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum
Post-Partum
=Occasion unique et privilégiée d’aborder la santé physique, psychique et sociale des femmes et de leur enfant.