Réunion du CORP 25 sept 2014

Prise en charge chirurgicale des métastases pulmonaires

Dr Ludovic Fournel

Pr Jean-François Regnard Hôpital Cochin Paris

Généralités

Résections pulmonaires pour métastases de Cancer colorectal

•  Chirurgie peu morbide •  qualité de vie peu altérée •  Possiblement Curative ou allongement survie •  Taux de récidive élevé malgré ttt multimodal •  Patients sélectionnés •  Pas de stratégie standardisée

Patients éligibles: - Tumeur primitive contrôlée - Absence de localisation autre que pulmonaire ou

hépatique - Etat général conservé Stratégie chirurgicale: - Résection complète (imagerie +/- palpation) - Chirurgie d’épargne pulmonaire (lésions multiples,

bilatérales,récurrences) - Curage médiastinal systématique (15 à 40% N+) - open/vidéo thoraco

Pronostic global malades opérés(Méta-analyse J.Pfannschmidt JTO 2010)

•  Mortalité opératoire: 0 à 2,4% •  Survie globale à 5 ans: 40 à 68% •  Survie sans récidive à 5 ans: 19 à 34%

Facteurs principaux altérant le pronostic (Méta-analyse Gonzalez Ann Surg oncol 2013) :

- Métastases multiples - N+ -ACE préop élevé -Intervalle libre <1an - Métas hépatiques probablement, pas assez de patients pour être significatif

Cas clinique 1 Mr R. 67 ans, DNID, tabac 40 P.A. •  ADK colon T3N1 réséqué, K-Ras muté •  Folfox en adjuvant •  Scanner à 12 mois après chirurgie colique: apparition de nodules

pulmonaires bilatéraux suspects 2 LSD, 1 LSG. Pas d’adénopathie médiastinale ni de lésion extrathoracique. •  PET: pas de fixation significative des nodules. •  IRM cérébrale nle

•  Patient opérable: VEMS 92% th, FEVG nle

Quelle Option thérapeutique première? -Chirurgie d’emblée -CT +/- chirurgie -CT seule -radiofréquence -Radiothérapie -Réévaluation à 3 mois

-Chirurgie d’emblée: bonne fonction pulmonaire R0 possible cN0 a déjà reçu du FOLFOX adjuvant (jugé peu

efficace).

•  Intervention: 2 Wedges du LSD + curage médiastinal. •  Anapath: Double localisation méta colique R0N0 •  Suites post-op: simples, Sorties à J7

Ensuite…? - Chirurgie 2ème côté -CT -Radiofréquence -RT

- Chirurgie 2ème côté d’emblée: suites simples si choix CT 2ème ligne, aurait débuté avant chir nodule unique bien délimité

•  intervention: Lingulectomie réglée + 5 exérèses

atypiques de nodules palpés •  Anapath: Trois localisations métastatiques Autres nodules = fibrose interstitielle. •  Suites simples, sortie J6.

Finalement, que proposer après la chirurgie?

1) CT ? -FOLFOX -FOLFIRI -autres 2) Surveillance seule ?

…Finalement le patient sera suivi. CT aurait pu être discutée (3 nodules G)

Cas clinique 2

•  Mr L. 45 ans, cancer colon réséqué, Métas hépatiques synchrones résection en 2 temps.

- Anapath: T4N2M1, K-Ras muté -FOLFIRI en néoadjuvant, réponse jugée insuffisante histologiquement - Changement par LV5-FU2 en adjuvant •  à 6 mois, comme prévu: Hépatectomie complémentaire Toujours encadrée de LV5-FU2. •  Lors suivi: à deux ans rechute pancréatique et pulmonaire( 2 à dte,

1gche). ACE normal.

•  Stratégie thérapeutique? -CT seule -CT+/- exérèse -Chirurgie d’emblée - Radiofréquence pulmonaire -Radiothérapie

•  Reprise CT: 6 cures FOLFOX + AVASTIN puis Pancréatectomie centrale.

Suites simples R0 N0. •  5 cures FOLFOX-AVASTIN dans les

suites chir abdo. (Toxicité importante oxaliplatine +++)

•  Scan de contrôle fin de CT: Les

métastases pulmonaires sont à la limite de la visibilité.

•  Option sur les métas pulmonaires?

1)Chirurgie systématique bilatérale pour lésions initiales.

2)Surveillance et contrôle à 3 mois

Choix de faire une pause thérapeutique (palpation et marges) Surveillance et contrôle à 3 mois •  Scan 3 mois post CT: Réapparition des nodules pulmonaires+

apparition ganglion sous carénaire.

Stratégie après réapparition précoce métas et N+? - Reprise CT Si oui, quelle ligne? -Chirurgie séquentielle -Radiofréquence -Radiothérapie

Choix thérapeutique: Chirurgie séquentielle: - jeune, excellent état général - épuisement des possibilités de CT (toxicité

oxaliplatine seule efficace), K-Ras muté - R0 possible - Patient demandeur

Thoracotomie Dte: - Anapath: 2 localisations métastatiques /

wedge, 1 ganglion médiastinal métastatique.

- Suites opératoires simples, sortie J7. - Hospitalisation actuellement pour Côté G. Traitement post opératoire (N+)?

Questions

1) Faut-il être très restrictif sur les indications chirurgicales?

2) Place de la chirurgie dans le traitement des métas pulmonaires et hépatiques?

3) Place de la chimiothérapie dans le traitement multimodal?

4) Quelle voie d’abord privilégier, open/vidéo ?

5) Radiofréquence ou chirurgie?

Eligibilité des patients Facteurs pronostiques favorables (Gonzalez Ann Surg oncol 2013) : - Métastase unique - N- -ACE préop normal -Intervalle libre >1an Faut-il élargir les indications? - plus de malades concernés -Maladie devient chronique Récidives plus fréquentes mais possibilité d’exérèses répétées - Finalement allongement de la survie? Reste à évaluer

Possibilité d’être curatif Mais peu de patients

Intérêt des résections itératives (Salah Ann surg oncol 2013)

Etude rétrospective Survie quasi identique à 5 ans 58% pool global

métas pulmonaires réséquées vs 57,9% pour éxérèses pulmonaires itératives.

Facteurs pronostiques péjoratifs étaient: >3 lésions récidivantes diamètre lésion récidivante>3cm

Métastases hépatiques et pulmonaires •  Tsukumoto (int J colorectal Dis 2013): - retrospective, rapporte 43 patients opérés métas

hepatiques et pulmonaires - Survie à 5 ans élevée: 70% - Survie sans récidive à 5 ans: 29,6% Patients sélectionnés •  Brouquet (J Am Coll Surg 2011) - Comparaison 1148 patients opérés méta hep uniquement

vs 112 métas pulm+hep - Meilleure survie à 5 ans pour le groupe métas hep+pulm

(50% vs 40%) - Biais de sélection: peu de lésions (poumon et foie),

bonne réponse CT…

Place de la chimiothérapie Pas d’approche standard A) Métas synchrones: CT adjuvante chirurgie colorectale Résection pulmonaire si stable ou bonne réponse. B) Métas métachrones: •  Lésion unique: Chirurgie pulmonaire première + CT si

patient n’en a pas reçu en adjuvant colorectal.

•  Lésions métachrones multiples : 2 cas de figure 1) patient jamais reçu CT: chimio +/- chirurgie si maladie stable ou bonne

réponse. 2) Patient ayant déjà reçu CT: - Facteurs de mauvais pronostic (intervalle, n lésions,ACE) 2ème ligne CT avant chirurgie éventuelle - peu de lésions (ou épuisement CT) Chirurgie pour patients très sélectionnés

Choix OPEN / VATS

Etude observationnelle en double aveugle Eckardt (Society of Thoracic surgeon jan 2014):

-72 patients avec métas pulmonaires -112 lésions au scanner haute résolution -99 (88%) lésions identifiées en vidéo + palpation digitale -112 lésions identifiées après ouverture en thoracotomie + découverte de 50 lésions non vues au scanner. Opter pour la chirurgie ouverte

Sauf pour lésion unique, bien limitées, périphérique.

Place de la radiofréquence

Résumé review jan 2014 Hiraki (WJ Gastroenterology): •  RF mini invasif, peu morbide (à part 50% PNO) •  Taux récurrence locale 9%-38% •  Facteur indépendant de récurrence T>3cm

•  Survie: 45-55% à 3 ans, peu de données long terme •  F. pronostiques: T, n lésions, extra-pulmonaire, ACE

•  Remarques: -pas de données comparatives avec chir -peu de long terme - globalement survie<séries chir

•  Conclusion: comme CBNPC, réservé malades non opérables, récidives multiples.

A évaluer et comparer

Merci