RECONNAISSANCE DES URGENCES ENDOCRINIENNES CÉLINE HUOT MD, M. SC, FRCPC

PÉDIATRIE + ET PÉDIATRIE DE 1RE LIGNE

JEUDI LE 22 NOVEMBRE 2018

PENSÉE DU JOUR

Un des tests de leadership est d’identifier un problème avant qu’il ne devienne une urgence.

Arnold H. Glasow

DIVULGATION DE CONFLITS D’INTÉRÊTS POTENTIELS

Investigateur local principal, études cliniques pour le traitement du diabète chez l’enfant: Merck, Novo Nordisk, Sanofi Aventis

OBJECTIFS • Reconnaître les manifestations des principales urgences

endocriniennes chez l’enfant (insuffisance surrénalienne,

hypocalcémie, hypoglycémie, acidocétose diabétique).

• Prendre en charge ces urgences en 1re ligne.

• Orienter en médecine spécialisée en temps opportun.

Question 1. Quelle est la dernière hormone contre-régulatrice à réagir en cas d’hypoglycémie?

A. Le glucagon

B. L’insuline

C. L’hormone de croissance

D. Le cortisol

Question 2. On découvre une hypocalcémie, un taux normal de phosphatase alcaline et une hyperphosphorémie chez un garçon âgé de deux ans, dans un contexte de convulsion. Un traitement avec vitamine D à bonne dose est débuté, mais l’hypocalcémie persiste. Dans ce contexte, quelle est la cause la plus probable du délai de réponse au traitement?

A. Une résistance à la PTH

B. Un hypomagnésémie

C. Une insuffisance rénale

D. Une acidose métabolique

RECONNAÎTRE LES MANIFESTATIONS DES PRINCIPALES URGENCES ENDOCRINIENNES CHEZ L’ENFANT (INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE, HYPOCALCÉMIE, HYPOGLYCÉMIE, ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE)

INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE

SIGNES D’INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE

Faiblesse

Fatigue

Malaises

Anorexie

Nausée et vomissements

Céphalées

Maux de ventre

Myalgies / arthralgies

Symptômes psychiatriques

Hypotension

Hypoglycémie (convulsion, coma)

MESSAGE-CLÉ NO.1: INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE

Y PENSER, C’EST POUVOIR LE DÉCELER.

MESSAGE-CLÉ NO.2: INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE

QUAND ÇA A L’AIR DE TOUT ET DE RIEN, C’EST PEUT-ÊTRE ENDOCRINIEN…

INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE -

INDICES • Incapacité à maintenir…

…équilibre électrolytique ( Na, K, acidose métabolique)

…volume plasmatique ( Créatinine)

…pression artérielle

…glycémie en période de stress

• Autres: anémie normochrome normocytaire, éosinophilie

• N.B. Possiblement fatal

OBJECTIF Prendre en charge ces urgences en 1re ligne.

INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE - PRIMAIRE

Le plus souvent, rallie une déficience en glucocorticoïdes et en minéralocorticoïdes.

À l’âge pédiatrique, la forme la plus fréquente est l’hyperplasie congénitale des surrénales.

Taux de crises surrénaliennes inconnu/imprécis.

INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE - SECONDAIRE Taux de crises surrénalienne: inconnu.

Cause la plus fréquente: suppression de l’axe par l’administration de glucocorticoïdes (oral, intramusculaire, intranasal, inhalation, transdermique, intraorbitaire). Sinon, rechercher désordre de l’axe H-H.

Durée du traitement requis: au moins 2 semaines à doses supraphysiologiques (>15 mg/m2/jour d’hydrocortisone). Selon la dose, la puissance, la durée, la fréquence, le moment d’administration et la voie d’administration.

Durée de la suppression de l’axe: jusqu’à 6-9 mois.

INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE -

LABORATOIRES

• Initialement, – Électrolytes et glucose

– Bicarbonates (), chlorures (), trou anionique normal

• Échantillon « archivé » – Cortisol

– 17-OH progestérone et androgènes surrénaliens

– ACTH (sur glace)

– Activité de la rénine plasmatique (sur glace)

– T4 libre et IGF-1 (si suspicion hypopituitarisme)

OBJECTIF Prendre en charge ces urgences en 1re ligne.

MESSAGE-CLÉ NO. 3: INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE

QUAND JE NE SAIS PAS QUOI DEMANDER, JE PRÉLÈVE DU SANG DANS UN TUBE SEC PUIS J’AVISE LE LABORATOIRE DE PRÉSERVER L’ÉCHANTILLON JUSQU’À NOUVEL ORDRE.

COUVERTURE EN CAS DE MALADIE

OBJECTIF Prendre en charge ces urgences en 1re ligne.

Ressource

https://www.chusj.org/fr/soins-services/E/Endocrinologie

• Si nausées et des vomissements: Solu-Cortef®, 50 mg/m2/dose IM ou IV, puis 25 mg/m2 aux

6-8 heures • Si insuffisance surrénalienne aiguë: Solu-Cortef®, 100 mg/m2 IV ou IM et augmenter le volume

intravasculaire. Répéter toutes les 4 heures si nécessaire. S’assurer les apports en glucose. • En cas de chirurgie : Solu-Cortef®, 50-100 mg/m2 IV ou IM à l’appel ou à

l’induction, puis 25-50 mg/m2 aux 6-8 heures.

COUVERTURE STÉROÏDIENNE EN CAS DE STRESS, MALADIE OU CHIRURGIE (*après prélèvement critique)

OBJECTIF Prendre en charge ces urgences en 1re ligne.

MESSAGE-CLÉ NO. 5: INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE

L’ENDOCRINOLOGUE NE VOUS DIRA JAMAIS QUE VOUS AVEZ DONNÉ TROP DE GLUCOCORTICOÏDES EN UNE DOSE, MAIS IL VOUS DIRA (GENTIMENT) SI VOUS AVEZ OMIS DE LE FAIRE…

OBJECTIF: Orienter en médecine

spécialisée en temps opportun

HYPOGLYCÉMIE SÉVÈRE

HYPOGLYCÉMIE Effets au niveau du système nerveux central (neuroglycopéniques)

◦ Céphalées

◦ Irritabilité, confusion

◦ Fatigue

◦ Comportement anormal, amnésie

◦ Niveau de conscience altéré, coma

◦ Convulsion

◦ Mort

◦ Chez le nourrisson, aussi: apnées, trémulations, cyanose, hypotonie, instabilité de la température, cri anormal

Effets adrénergiques ◦ Diaphorèse, extrémités froides

◦ Tachycardie

◦ Anxiété, faiblesse

MESSAGE-CLÉ NO.1: HYPOGLYCÉMIE SÉVÈRE

Y PENSER, C’EST POUVOIR LE DÉCELER.

MESSAGE-CLÉ NO.2: HYPOGLYCÉMIE SÉVÈRE

QUAND ÇA A L’AIR DE TOUT ET DE RIEN, C’EST PEUT-ÊTRE ENDOCRINIEN…

HYPOGLYCÉMIE: CLASSIFICATION ÉTIOLOGIQUE

Utilisation du glucose

Perturbation du métabolisme du glycogène

Perturbation de la cétogenèse et de l’utilisation des corps cétoniques

Gluconéogenèse

Anomalie du métabolisme intermédiaire

Causes iatrogènes (médicaments)

Artéfact

PISTES POUR L’HYPOGLYCÉMIE HYPOGLYCÉMIE CÉTOGÈNE

Le plus fréquemment: hypoglycémie cétogène chez le jeune

Galactosémie

Intolérance au fructose

Glycogénose

….. enfant malade… hépatomégalie

HYPOGLYCÉMIES «SECONDAIRES»

Septicémie

Intoxications (éthanol, insuline, antihyperglycémiants oraux, salicylates, propanolol)

Insuffisance hépatique

MESSAGE-CLÉ NO. 4: HYPOGLYCÉMIE SÉVÈRE

QUAND JE NE SAIS PAS QUOI DEMANDER, JE PRÉLÈVE DU SANG DANS UN TUBE SEC PUIS J’AVISE LE LABORATOIRE DE PRÉSERVER L’ÉCHANTILLON JUSQU’À NOUVEL ORDRE.

Yun et Ko, Kor J Int Med, 2014

5 mmol/L

2. 5 mmol/L

3.7 mmol/L

HYPOGLYCÉMIE: HORMONES CONTRE RÉGULATRICES

MESSAGE-CLÉ NO.3: HYPOGLYCÉMIE SÉVÈRE

DES RÉSULTATS NORMAUX OU BAS DES HORMONES DE CONTRE-RÉGULATION PEUVENT ÊTRE TROMPEURS.

PRÉLÈVEMENT CRITIQUE

Lang, 2011

OBJECTIF Prendre en charge ces urgences en 1re ligne.

HYPOGLYCÉMIE: TRAITEMENT NON SPÉCIFIQUE

*** après le prélèvement de l’échantillon critique… ◦ A. Glucose i.v.

◦ 1. STAT: 0.2-0.3 g/kg (dextrose 10% 2-3 ml/kg)

◦ 2. Maintenir euglycémie avec 5-20+ mg/kg/min i.v.

5 mg/kg/min: D10 2/3 B.E.

10 mg/kg/min: D10 11/3 B.E.

20 mg/kg/min: D20 11/3 B.E.

◦ B. Autres traitements non spécifiques

◦ Glucagon 0.03 mg/kg s.c, i.m.

◦ Hydrocortisone (Solu-Cortef) 25-50 mg/m2 ou 2-3 mg/kg i.v.

OBJECTIF Prendre en charge ces urgences en 1re ligne.

ÉTIOLOGIE DE L’HYPOGLYCÉMIE

OBJECTIF: Orienter en médecine

spécialisée en temps opportun

Miller, Allen et Ferry, Access Pediatrics

HYPOCALCÉMIE

SIGNES CLINIQUES DE L’HYPOCALCÉMIE Absence de symptômes

Laryngospasme

Tétanie

Difficultés à l’alimentation, faiblesse, spasmes faciaux, stridor, apnées, vomissements, distension abdominale et agitation chez le très jeune

Crampes musculaires, particulièrement à l’exercice

Contractions musculaires

Convulsion

Paresthésie

Engourdissement

Signe de Chvostek

Signe de Trousseau

Segment QTc allongé (> 450 millisecondes)

MESSAGES-CLÉS: HYPOCALCÉMIE

À CE STADE, VOUS AVEZ BIEN SAISI…

Brown EM (2007) Clinical lessons from the calcium-sensing receptor Nat Clin Pract Endocrinol Metab 3: 122–133 doi:10.1038/ncpendmet0388

Régulation du calcium extracellulaire

Permission obtained from Lippincott Williams & Wilkins © Brown EM (1993) Mechanisms underlying the regulation of parathyroid hormone secretion in vivo and in vitro. Curr Opin Nephrol Hypertens 2: 541–551

INVESTIGATIONS DE L’HYPOCALCÉMIE PRÉLÈVEMENT CRITIQUE!

Calcium, phosphate and magnésium plasmatiques

Albumine plasmatique

Phosphatase alcaline plasmatique ou sérique

Créatinine plasmatique

25-OH Vitamine D plasmatique

PTH sérique

Ratio calcium/créatinine urinaire

Radiographie poignet ou genou

Conserver sérum (ex. 1,25-OH Vitamine D3)

OBJECTIF Prendre en charge ces urgences en 1re ligne.

PTH Ca

sérique

corrigé

Phosp Mg 25OHD 1,25

(OH)2D

Créat

Hypoparathyroïdie

N N

N / N

Mutation activatrice du

récepteur senseur de calcium

N /

N N

N N

Hypomagnésémie N /

N

N

N N

Résistance à la PTH

(Pseudohypoparathyroïdie)

N N

N N

Déficience en Vit D

/ N

/ N

N N /

N

Maladie rénale

/ N N /

HYPOCALCÉMIE: TRAITEMENT URGENT POUR LES FORMES SÉVÈRES (TÉTANIE, CONVULSIONS)

Gluconate de calcium: 1 g = 93 mg de calcium élémentaire

(vial 10%, 10 ml)

Diluer 1ampoule dans 50 ml de dextrose 5% (solution finale 60 ml): infuser en 10-20 minutes, 2.3 mg/kg de calcium élémentaire, soit

10 kg : 15 ml 20 kg : 30 ml 30 kg : 45 ml 40 kg: 60 ml

Si pas d’amélioration, répéter la dose aux 15 minutes prn.

Puis, infusion continue sur 24 heures: 200-500 mg/kg/jour (20 à 50 mg/kg/jour de calcium élémentaire) en infusion continue. Consulter pharmacien pour préparation.

Surveiller le site d’infusion pour signes d’extravasation.

Passer à la forme orale dès que les symptômes sévères sont résolus.

OBJECTIF Prendre en charge ces urgences en 1re ligne.

OBJECTIF: Orienter en médecine

spécialisée en temps opportun

Root et Diamond, Disorders of mineral homeostasis in children and adolescents, Oncohema Key

HYPOCALCÉMIE: ÉTIOLOGIE

MESSAGES-CLÉS ADDITIONNELS: HYPOCALCÉMIE LA SÉCRÉTION ET L’ACTION DE LA PTH DÉPENDENT DU MAGNÉSIUM. EN CAS D’HYPOMAGNÉSÉMIE, LE SUCCÈS DU TRAITEMENT DE L’HYPOCALCÉMIE SERA MITIGÉ.

L’HYPOCALCÉMIE PEUT ÊTRE LA PREMIÈRE MANIFESTATION CLINIQUE D’UN SYNDROME GÉNÉTIQUE.

ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE – EN BREF…

MESSAGE-CLÉ: ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE

45% DES ENFANTS AVEC DIABÈTE DE NOVO SE PRÉSENTENT ENCORE EN ACIDOCÉTOSE AU QUÉBEC.

PROTOCOLE ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE

www.urgencehsj.ca/protocoles/

ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE … À CONSIDÉRER

Perfusion d’insuline: 0.05 à 1 U/kg/heure

Si état hyperosmolaire concomitant: insuline 0.025 ou 0.05 U/kg/heure

Hydratation avec soluté 0.9 ou 0.45 NaCl

Question 1. Quelle est la dernière hormone contre-régulatrice à réagir en cas d’hypoglycémie?

A. Le glucagon

B. L’insuline

C. L’hormone de croissance

D. Le cortisol

Question 2. On découvre une hypocalcémie, un taux normal de phosphatase alcaline et une hyperphosphorémie chez un garçon âgé de deux ans, dans un contexte de convulsion. Un traitement avec vitamine D à bonne dose est débuté, mais l’hypocalcémie persiste. Dans ce contexte, quelle est la cause la plus probable du délai de réponse au traitement?

A. Une résistance à la PTH

B. Une hypomagnésémie

C. Une insuffisance rénale

D. Une acidose métabolique

Références Cryer PE. Mechanisms of hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes. N Engl J Med 2013;369:362–372

Kim SY. Endocrine and metabolic emergencies in children: hypocalcemia, hypoglycemia, adrenal insufficiency, and metabolic acidosis including diabetic ketoacidosis. Annals of Pediatric Endocrinology & Metabolism. 2015;20(4):179-186.