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Prise en charge paramédicale en salle d’accueil des urgences

vitales en pédiatrie :

Cécile TURCAN, Loïc DULOISY et Benoît LEBRUN POSU pédiatrique, Hôpital des Enfants, Toulouse

« Organisation et constantes vitales »

Sommaire

  I . Présentation :

  L’hôpital des Enfants

  Le service d’urgences pédiatriques

  La salle d’accueil des urgences vitales

  Groupe déchocage

  II . Organisation et constantes vitales :

  Conditionnement de l’enfant

  Constantes vitales

  Outils

  Abords Veineux

2 Soirée thématique SAFMU - Juin 2010

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Présentation :

L’hôpital des Enfants Le service d’urgences pédiatriques La salle d’accueil des urgences vitales Groupe déchocage

Soirée thématique SAFMU - Juin 2010

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L’hôpital des enfants

  Historique :

  1950 : création des services de pédiatrie à l’hôpital Purpan.

  1990 : création du services des urgences pédiatriques.

  1998 : ouverture de l’Hôpital des Enfants.


  Missions :

  Accueil des enfants de 0 à 15 ans.

  Offre une organisation médicale innovante et adapté à l’enfant.

  Centre de références de niveau III doté par définition d’une réanimation pédiatrique, d’équipes médicales et chirurgicales pédiatriques, d’anesthésistes pédiatriques, de radiologues et d’un plateau technique fonctionnel 24h/24h.

L’hôpital des enfants


Le service d’urgences pédiatriques

  Assure les missions d’un service d’urgences : les urgences « vraies », ressenties, psychologiques, et sociales.

  38 000 à 40 000 enfants par an.

  Activité majorée durant la période épidémique ( mi décembre à mi mars).

  80 % de consultations et 20 % d’hospitalisations.

  60 % de pathologies médicales et 40 % de pathologies chirurgicales.



Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 7


Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 9 * Chiffre INSEE : Estimation de la population au 1er janvier de 0 à 15 ans


  3 unités :

  Zone soins externes   4 boxes de consultation   1 salle de sutures   1 salle des plâtres

  Zone de surveillance : 14 chambres individuelles

  Zone de « déchocage » : 2 emplacements (+ de 15 000 passages par an*).


* Recommandation concernant la mise en place, la gestion, l’utilisation et l’évaluation d’une SAUV pédiatriques.


  Quelques particularités :

  Travail paramédical en 12H ( 7h15 - 19h30).

  Augmentation de l’effectif médical et paramédical en période hivernale.

  IOA : Minimum de 1 an d’expérience dans le service.

  IDE déchocage : 6 mois d’ expérience dans le service.

  Travail en binôme infirmière/auxiliaire de puériculture en zone de surveillance.


Salle d’Accueil des Urgences Vitales

  Lieu d’accueil, au sein d’un service d’urgences de tous les patients en situation de détresse vitale existante ou potentielle.

  Des recommandations1, son fonctionnement, son évaluation ont été rédigées par un groupe d’experts représentant six sociétés savantes2 participant à la prise en charge de ces urgences vitales pédiatriques.


2 Conférences d’experts de la Société francophone de médecine d’urgences (SFMU), du Groupe de réanimation et d’urgences pédiatriques (GFRUP), de Samu de France, de la société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR), de la Société de réanimation de langue française (SRLF), de l’association des anesthésistes réanimateurs pédiatriques d’expression française ( ADARPEF)

1 Pediatric emergency departement policy. Implementation and management of the resuscitation room - Chéron G. et al.– Arch Pediatr. 2004 Jan; 11 (1) : 44-50


  Principales recommandations :

  Ouverte 24h/24.

  Ne correspond ni à un lit de réanimation, ni à un lieu d’hospitalisation.

  Doit être libérée dès que possible.

  Polyvalence médico chirurgicale.

  Située de préférence dans l’enceinte des urgences, à proximité du plateau technique : imagerie médicale, réanimation, bloc opératoire.



  La décision d’admission d’un patient dans la SAUV est prise par :

  Le médecin du service des urgences

  Le médecin du SMUR

  Le médecin régulateur du SAMU

  IOA des urgences



  Chariot d’urgences :

  Les indications principales sont tirées de la conférence de consensus de la SFAR de janvier 1995 sur la réanimation des arrêts cardio respiratoire.

  Le système ABC américain (Airway, Breathing, Circulation) et le système de couleur couramment employé dans les SMUR français (bleu = ventilation, rouge = circulation, jaune ou blanc = divers).



  Doit répondre à des critères invariables :

  connu de tous   emplacement invariable   son contenu n’est pas

modifiable à loisir   vérification quotidienne


Un vérification quotidienne ne garantit pas l’acquisition et la connaissance des différents composants du chariot…


  Une étude*, publiée le 13 juillet 2007, réalisée aux urgences pédiatriques de Toulouse, sur une période de 2 ans (du 17/06/04 au 19/03/06 ), et sur 62 541 admissions, décrit une prise en charge de :

  302 déchocages médicaux

  66 déchocages chirurgicaux

  92% seront hospitalisés, 17% en réanimation et 0,1% Décès( purpura fulminans, hémorragie digestive, cause inconnue ..).

  16 procédures de réanimation ( intubation trachéale, intra osseuse, voie centrale, aspiration pleurale )

Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 18 * Epidemiology of admissions in a pediatric resuscitation room Claudet I. et al – Pediatr Emerg Care. 2009 May;25(5) : 312-6


0 5

10 15 20 25 30 35 40 45 50

0 à 2 ans

2 à 10 ans

> 10 ans


Cause médicale par âge : Cause traumatologique par âge :

Groupe déchocage

  Constat : disparité dans la réalisation des soins techniques, turn over important du personnel, retard dans la prise en charge lors des premières minutes par manque d’organisation …

  En 2007, création du groupe, composé du médecin chef de service, d’ IDE – PDE, d’ AP d’expériences professionnelles variées.

  Objectif : améliorer la qualité des prises en charge au déchocage, homogénéiser les pratiques.

  Création d’outils, évaluation et formation du personnel paramédical.


Groupe déchocage

  - Utilisation du ballon et préparation du set intubation : incorrecte (46%).

  - Massage cardiaque incorrect (49%).   - L’orientation et le repérage du matériel étaient

inadaptés dans 40% des cas.   - les IDE/PDE de niveau 1 et 2, c’est-à-dire élevé

ou bon, constituent moins de la moitié de l’effectif (43%), la majorité des IDE/PDE se situant dans le groupe de niveau 3, moyen (37%) .

  - Le groupe de niveau 1 est constitué à 90% de PDE.

  - La priorisation est meilleure pour les personnes ayant suivi les cours et ateliers ACR de l’unité.

  - La différence entre les personnes ayant reçu la formation de secourisme et celles ne l’ayant pas reçue n’est pas significative.


  Résultats des évaluation :

  La priorisation des gestes était inadaptée dans 54%.

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Organisation et constantes vitales :

Conditionnement de l’enfant Constantes vitales Outils Abords Veineux

Soirée thématique SAFMU - Juin 2010

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Conditionnement de l’enfant

  Rôle de l’IOA :   Cadre législatif : circulaire du 15/02/90 et 14/05/91, décret du 09/05

1995.   Recommandations : 1 an d’expérience au sein du service, titulaire de la

formation IOA.   Identifie dès l’arrivée de l’enfant une détresse vitale : inconscient, absence de

ventilation, mauvaise coloration, convulsions, aggravation potentielle…   L’installe en SAUV et avertie l’équipe.   Applique les premiers gestes d’urgences selon le type de détresse : appliquer

O2,position ½ assise, aspiration …   Passe le relais à l’équipe qui va prendre en charge l’enfant, transmet son état

clinique à l’arrivée et le premier recueil de données : LE POIDS de l’enfant est indispensable dans le premier recueil d’informations.



  Puis installe et rassure la famille en salle d’attente.

  Poursuit son recueil d’informations : circonstances, ATCD, allergie, suivie médical, DPA …et les retransmet à l’équipe avec le carnet de santé.

  Elle sera le lien entre la famille et SAUV.

  Si l’enfant arrive en transport médicalisé : installation de l’enfant puis transmission orale en équipe, en veillant à diminuer les bruits parasites ( fermetures des portes, limiter le nombre de personnes...).



  Organisation et prise en charge initiale :   2 IDE, 1 auxiliaire de puériculture, 1 médecin sénior et 1 Interne. Si

nécessaire une personne supplémentaire en fonction de la situation clinique ( ACR, manutention blessé …).

  Médecin senior dirige sinon IDE la plus expérimentée.

  Rôle IDE : les 2 infirmières prennent en charge l’enfant et commencent à le techniquer :   Déshabille et installe   Scope ( réglage des alarmes, choix du mode), O2 si besoin.   Font les transmissions orales des constantes vitales et de leurs

observations à l’AP ( TRC, pupilles, signes de lutte …).   Pose de VVP avec sérum physiologique, en entretien, en attente des

prescriptions médicales.



  Rôle AP :

  Inscrit les premières constantes sur le diagramme de soins.

  Prépare les tubes et bons de prélèvements.

  Appelle la radio si besoin.

  Prépare le matériel pour la pose d’un collecteur d’urines.

  Prépare et étiquette les prescriptions médicales.

  Terminer la prise en charge initiale par la pose du collecteur à urines, sonde gastrique si nécessaire.



Constantes vitales

  Hémodynamique :   TA

  Pouls

  Temps de recoloration

  Respiratoire :   Fréquences

  SpO2

  Coloration de l’enfant

  Thermique : T°

  Rénale : diurèse

  Douleur

Toute constante non documentée est une constante non prise …

Constantes vitales

  Tension artérielle :   Bras droit

  Brassard adapté (taille, circonférence), 2/3 du bras

  Orientation correcte, sur l’artère

  Mesure automatique ( minimum toutes les 15 min, voire plus fréquemment en fonction de l’état général. )

  Facteurs de variation : agitation, stress, pleurs , T°, position, état hémodynamique, matériel…

  Différencier nné ( 1er mois), enfant jusqu’à 10 ans et enfant > 10 ans.

  TAS minimale = 70 + (2 x âge ( en années))


Constantes vitales

TAS TAD

Adulte 90-140mmHg 60 – 90 mmHg

1-8 ans 80 - 110

1- 12 mois 70 - 95

< 1 mois 50 - 60

Perception Pouls carotidien TAS 60

Pouls fémoral TAS 70

Pouls radial TAS 80


Constantes vitales

  Pouls :   Variable selon l’âge

  Facteur de variation

  Caractéristiques : fort/faible; régulier/irrégulier.

  Points anatomiques : carotide, fémoral, brachial, radial, poplité, dos du pied.

  Ne pas utiliser son pouce

Adulte 60 - 100/min

1 – 8 ans 80 - 100

1 – 12 mois 100 - 120

< 1 mois 120 - 160


Constantes vitales

  Temps de recoloration : temps capillaire

  Plante de pied, thorax, pulpe doigt

  N : durée < 3 secondes

  Constantes respiratoires :

  FR : normale, irrégulière,

bruyante, rapide, faible

  Coloration : rose, pâle, gris, cyanosé

  SpO2 : importance placement du capteur, variations possibles( hypothermie, bas débit, agitation, vernis, peau foncé, œdème, non fiable si Hb < 5g/l). Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 33

FR : Adulte 12 – 20 /min

1 – 8 ans 15 - 30

1 – 12 mois 25 - 50

< 1 mois 40- 60

SpO2 normale 95% - 100%

Hyp. légère 91% - 94%

Hyp. Moy. 86% - 90%

Hyp. sévère <85%

Constantes vitales

  Constantes thermique :

  Hyperthermie pour T° > 38°5; 38° pour le nouveau - né

  Hypothermie pour T° < 35°

  Constantes rénale :

  Valeur normale : 1mL/Kg/h

  Oligurie : 0.5 mL/Kg/h

  Polyurie : 3mL/Kg/h



Outils   Glasgow :

Ouverture des yeux>1 an <1 an

4 Spontanée 3 A l’appel 2 A la douleur 1 Aucune

1 Spontanée 2 A des cris 3 A la douleur 4 Aucune

Meilleure réponse motrice > 1 an < 1 an

6 Exécute les ordres 5 Réaction adaptée et localisée 4 Rétraction à la douleur 3 Réaction anormale en flexion à la douleur 2 Réaction anormale en extension à la douleur 1 Aucune réaction à la douleur

6 Mouvements spontanés 5 Réaction adaptée (localisée), repousse examinateur 4 Rétraction à la douleur 3 Réaction anormale en flexion à la douleur 2 Réaction anormale en extension à la douleur 1 Aucune réaction à la douleur

Meilleure réponse verbale > 5 ans 2-5 ans 0-2 ans

5 Orienté, discute 4 Désorienté, discute 3 Mots incohérents 2 Sons incompréhensibles 1 Aucune

5 Mots compréhensibles 4 Mots incompréhensibles 3 Pleurs persistants, inconsolables 2 Gémissements ou sons 1 Aucune

5 Babillage 4 Pleure, se calme 3 Inconsolable 2 Gémissements, sons 1 Aucune

Outils

  Score de Silverman :



Outils   Echelle de douleur : Evendol

De la naissance à 6 ans, score de 0 à 15, pour mesurer aux urgences la douleur de l’enfant en dehors des soins réalisés .


Outils

  Surveillance des pupilles :   Normale : Pupilles symétriques et réactives

  Signe d’alerte : Asymétrie des pupilles, perte de réactivité

Abords veineux

  Choix de l’accès veineux sera pensé en fonction :   De l’usage que l’on veut en faire   De l’âge de l’enfant   Du degré d’urgence   De l’expérience de l’opérateur

  L’accès veineux périphérique doit rester le 1 er choix.

  D’autres voies peuvent s’envisager en cas d’échec et face à une urgences vitale :

  Voie intra - osseuse   La veine fémorale   Le sinus longitudinal supérieur.   La veine ombilicale ( accouchement inopiné)


Abords veineux

  Rappel :   Voie unique : Rivotril®, insuline, Salbutamol®, transfusion, drogues.

  Le Dilantin® bouche les voies ( rincer avec du sérum physiologique)   Le Bina se rince avec du sérum physiologique avant et après car il

précipite avec le gluconate de calcium du plan de réhydratation. (toxique pour les veines périphériques), de plus antagonise l’effet de l’Adrénaline®

  Le Lasilix® précipite aussi facilement (molécule alcaline).   Le Zovirax® : attention au risque de nécrose quand il diffuse.   Le gluconate de calcium précipite avec nombre d’antibiotique.   Ne jamais perfuser un enfant avec du glucosé seul sans électrolytes car

risque d’hyponatrémie de dilution et convulsions.   Pose d’un KT du plus gros calibre possible.   Fixation fondamentale du dispositif et du membre perfusé.



  Accès veineux périphériques :

Il est impératif de privilégier l’accès veineux plutôt que la réalisation du bilan

  Choix du site/ souci d’épargne du capital veineux :   Membre supérieur   Membre inférieur   Épicrane   Veine jugulaire externe

  Surveillance :   Suintements, sensibilité, douleur, rougeur   Induration au niveau du point de ponction,   Débit de perfusion, persistance du retour veineux   Température du patient   Respecter la durée maximale d’insertion de 96 heures.

Abords veineux

Abords veineux

  Accès veineux périphériques :

  Veine jugulaire externe

  Reste souvent seule veine de gros calibre visible en situation d’hypovolémie.

  Nécessité position déclive et rotation cervicale = pas toujours possible ou supporté.

  Variante anatomique +++

  Nourrisson : brièveté du cou gène cathétérisation.

  Empêche pendant sa pose les manœuvres de RCP.

  Débit positionnel.



Abords veineux   Intra – osseuse :

Chaque fois qu'une voie veineuse ne peut être obtenue dans les 5 premières minutes d'une détresse vitale

  Alternative sûre, rapide et efficace

  Temps de pose < 1mn

  Risque ostéomyélite < 1%

  Calibre 18G jusqu'à 18 mois puis 14-16G

  Efficacité superposable des drogues

  Absence de retentissement sur croissance tibiale   Situations :

  ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE,

  CHOC HYPOVOLEMIQUE (déshydratation),

  POLYTRAUMATISE,

  NOYADES,

  ETAT DE MAL CONVULSIF,


  Contre – indication :

  Brûlure

  Fractures ( au niveau du site de ponction)

  Infection

  Ostéopathie congénitale

  Complications :

  Hématome local

  Abcès sous – cutané

  Infiltration des tissus sous- cutanés

  Fractures sous périostées

  Ostéomyélites

  Embolie graisseuse

  Syndrome de loge musculaire

Abords veineux


Abords veineux   Critère de réussite :

  Surveillance :

- Trocart immobile dans l'os. - Injection facile de NaCl 0,9%. - Aspiration de sang +/- moelle. - Absence de diffusion sous cutanée des solutés.

- Attacher le membre ponctionné et le caller sur un billot. -  Pas de fixation, poser simplement des compresses stériles bétadinées en cavalières. -  Mettre un capteur de saturation en oxygène sur le pied du membre ponctionné. -  Faire une radio après ablation.

Abords veineux

  Veine fémorale :


  Après échec d'un accès périphérique

  Réservée aux opérateurs expérimentés : 37% placées dans les 5 premières minutes d'une réanimation

  Technique identique à l'adulte

-> billot sous l'aine pour les nourrissons

  Complications :

•  Ponction artérielle 15%

•  Congestion membre inf. 2,5-11%

  Sa pose ne gêne pas les manoeuvres de réanimation.

Veine fémorale

Artère fémorale

Abords veineux

  Sinus longitudinal supérieur :


Voie d'abord d'exception

Abord limité par l'âge (fermeture de la fontanelle)

Complications : infectieuses (méningite, abcès), thrombotiques (thrombophlébite), emboliques (embolie gazeuse)

Ne doit pas s'utiliser pour une perfusion continue

NEZ!

OCCIPUT!


Fin

« Si l’homme ne façonne pas ses outils, les outils le façonneront »

Arthur Miller

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