Post on 02-May-2018
Recommandations actuelles
pour le jeûne
du diabétique de type 2
Claude Ben Slama
Institut de Nutrition
Epidemiology of Diabetes and Ramadan (EPIDIAR) study
en 2001
• sur 12 243 diabétiques dans 13 pays
• 43% des diabétiques de type 1 jeûnent
• 79% des diabétiques de type 2 aussiDiabetes Care 27:2306–2311, 2004
En dépit de l‟exemption prévue par le Coran, les
patients insistent pour jeûner et le plus souvent prennent
seuls leur propre décision
Introduction
1.1–1.5 billion de musulmans dans le monde
Au sujet du jeûne de Ramadan il est difficile de parler
“d‟indications “ ou de “contre indications”
C‟est un acte religieux pour lequel le patient prend sa
propre décision si possible après discussion appropriée
avec ses soignants
Diabetes Care 27:2306–2311, 2004
jeûne de Ramadan
Le jeûne de Ramadan est un jeûne « assez » court dont la durée varie selon les saisons, de 10 à 18h
C‟est une épreuve pour les pratiquants en bonne santé
C‟est une épreuve supplémentaire pour les pratiquants « malades » qui comprend plusieurs aspects souvent méconnus
absence d‟apports alimentaires diurnes
o absence d‟apports hydriques diurnes
o excès d‟apports alimentaires nocturnes
o décalage des horaires de prise des comprimés / injections
o problème de durée d‟action de certains médicaments (hypoglycémiants / diurétiques…)
Durée action courte = insuffisance de couverture thérapeutique en fin de jeûne
Durée d‟action longue = effet thérapeutique excessif en cours de jeûne
Cétose de jeune
Le jeûne peut être à l‟origine d‟une cétose (cetose de jeune) qui est du à la freination de l‟insulino sécrétion par le jeûne
Cette cétose est différente de l‟acido cétose diabétique qui est secondaire à une carence complète en insuline
Chez le diabétique qui jeune et arrête son traitement anti diabétique les 2 phénomènes peuvent coexister
Principaux risques associés au jeune de Ramadan
chez les diabétiques
•Hypoglycémie
•Hyperglycémie
•Acido cetose
•Deshydration et thrombose
EPIDIAR
• Étude de population sur le diabète durant le mois de Ramadan dans 13
pays en 1422/2001
• Étude de la prise en charge du diabète pendant Ramadan et effets du
jeûne
• 1070 (8.7%) patients avec diabète de type 1 dont 42.8% ont jeûné >15j
11173 (91.3%) patients avec diabète de type 2 dont 78.7% ont jeûné >15j
• Peu de patients ont changé leur traitement (1/4 sous ADO et 1/3 sous
insuline)
Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11.
• Éducation spécifique sur Ramadan avant le début:
– type 1 DM = 68 % type 2 DM = 62 %
• Patients acceptant de manger différement de leur famille
pendant Ramadan:
– type 1 DM = 65 % type 2 DM = 57 %
• Patients acceptant d‟arrêter de jeûner pendant Ramadan:
– type 1 DM = 73 % type 2 DM = 55 %
Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11.
EPIDIAR
Changements de mode de vie pendant Ramadan
type 2 DM
%
Activité physique plus
moins
inchangée
9
37
54
Durée du sommeil plus
moins
inchangée
16
38
46
Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11.
Changements de mode de vie pendant Ramadan
type 2 DM
%
Activité physique plus
moins
inchangée
9
37
54
Durée du sommeil plus
moins
inchangée
16
38
46
Apports alimentaires plus
moins
inchangés
19
30
51
Apports liquidiens plus
moins
inchangés
20
30
49
Apports en sucre plus
moins
Inchangés
23
25
53
Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11.
Modifications de traitement pendant Ramadan
type 2 DM (%)
Dose d‟Insuline augmentée
diminuée
inchangée
arrêtée
8
25
64
4
dose d‟ADO augmentée
diminuée
inchangée
arrêtée
4
19
75
2
Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11.
EPIDIAR
Plus d‟hypoglycémies sévères :
DT1 : 0,14 vs 0,03 épisodes/mois(p=0,0174)
DT2 : 0,03 vs 0,004 épisodes/mois(p<0,0001)*
Fréquence des hypoglycémies modérées :
Sous-estimées par la définition (pas de pratique de
glycémies capillaires)
Car non ressenties par les malades
Peur de schémas thérapeutiques optimisés
Plus d‟hyperglycémies sévères :
DT1, 0,16 vs 0,05 épisodes/mois(p=0,1635)
DT2, 0,05 vs 0,01 épisodes/mois(p<0,0001)
Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11.
Evolution pendant Ramadan (type 2)
avant
Ramadan
Pendant
Ramadan
Risque d‟hypoglycémie X 7.5
Risque d‟hyperglycémie X 5
Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11.
Evolution pendant Ramadan (type 2)
avant
Ramadan
Pendant
Ramadan
Risque d‟hypoglycémie X 7.5
Risque d‟hyperglycémie X 5
poids inchangé
augmenté
réduit
54 %
19 %
27 %
Changement moyen de poids chez les
jeûneurs (kg)
- 0.34
Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11.
533 patients inclus, 29 sont des diabétiques de type 1 (5.4%).
61.5% sont de sexe masculin
Age : 62,6% entre 40-59 ans
29,7% > 60 ans
- HTA : 44.7%
- dyslipidémie : 29.8%
- Néphropathie : 6% dont hémodialyse : 0.2%
- Antécédents d‟infarctus du myocarde : 3.4 %
d‟accident vasculaire cérébral : 3.2%
• tabagisme : 17.6%.
• activité physique : 54%
• règles diététiques : 70%
• auto surveillance glycémique : 49.3%
Un traitement
concomitant
est présent
dans 67.1%
Etude Observationnelle du profil des patients diabétiques de type 1 et 2
en situation de jeûne au cours du mois de Ramadan en Tunisie (2010)
hypoglycémies
Nombre d‟épisodes d'hypoglycémie / Patient
n moyenne écart type
symptomatiques avant
510 0.2 0.8
symptomatiques pendant
467 0.3 1.4
symptomatiques après
429 0.1 0.5
p 0,003
Evolution du poids corporel
Poids (kg) n moyenne écart type
avant Ramadan 523 79.4 13.5
pendant Ramadan 465 79.0 13.1
après Ramadan426 79.4 12.8
1 mois après431 80.0 12.8
Survenue de maladies intercurrentes
pendant Ramadan
(n=477)
Après Ramadan
(n=439)
Maladie intercurrente 4.2 6.2
AVC 0.0 0.0
AIT 0.0 0.0
Coma 0.0 0.0
Infection 2.3 3.1
bronchite 1.0 1.1
urinaire 0.4 0.5
cutanée0.4 0.5
Autres 0.1 1.0
Résultats: Enquête diététique
n moyenne écart type
Boisson pendant Ramadan en ml/j 360 1973.82 770.38
Boisson 1 mois après Ramadan en ml/j 376 1828.37 742.03
p <0,001
Résultats: Enquête diététique
n moyenne écart type
Boisson pendant Ramadan en ml/j 360 1973.82 770.38
Boisson 1 mois après Ramadan en ml/j 376 1828.37 742.03
p <0,001
n moyenne écart type
Apport en calories pendant Ramadan 360 2424.42 469.33
Apport en calories 1 mois après Aid 349 2529.06 597.14
p <0,001
Résultats: Enquête diététique
n moyenne écart type
Boisson pendant Ramadan en ml/j 360 1973.82 770.38
Boisson 1 mois après Ramadan en ml/j 376 1828.37 742.03
p <0,001
n moyenne écart type
Apport en calories pendant Ramadan 360 2424.42 469.33
Apport en calories 1 mois après Aid 349 2529.06 597.14
p <0,001
Apport en glucides pendant Ramadan en g/l 360 306.20 67.45
Apport en glucides 1 mois après Aid en g/l 349 319.70 89.07
P <0,001
Apport en saccharose pendant Ramadan en g/j 360 21.25 21.40
Apport en saccharose 1 mois après Aid en g/j 349 27.71 25.95
p <0,001
Pendant
Ramadan
Après
Ramadan
1.80
0.70
03 H 06 H 09 H 12H 15 H 18H 21H 00 H00 H
Patient sous metformine
Pendant
Ramadan
Après
Ramadan
03 H 06 H 09 H 12H 15 H 18H 21H 00 H00 H
1.80
0.70
Patient sous glimepiride
metformine
insulino sensibilisateur
Troubles
digestifs InconvénientsContre
indications
Insuffisances :
Rénale
Hépatique
Pas de risque d‟hypoglycémie
- Répartition des doses :
2/3 Iftar
+ 1/3 au coucher ou Shour
Glucophage 850 -1000 mg
Metforal 850
Stagid
Biguanides
sulfamides hypoglycémiantsStimulent durablement la sécrétion d‟insuline
Hypoglycémie
Prise pondérale
Allergie cutanée
Troubles digestifs
InconvénientsContre
indications
Insuffisances
Rénale
Hépatique
Interactions
médicamenteuses
Risque d‟hypoglycémie plus élevé
A prendre à la rupture du jeûne
Eviter les SU au repas du matin
S.U.
½ vie
Glibenclamide Daonil5 mg 2,5 mg
4-11 H
Glimepiride Amarel1-2-3-4 mg
5-8 H
Gliclazide Diamicron30 mg LM
12-20 H
Hypoglycémie
Prise pondérale Inconvénients Mode d‟action
Stimulent
la sécrétion
d‟insuline
Avantages
Hyperglycémie post-prandiale
Pic insulinique très précoce
Sécurité rénale
Flexibilité des repas Les glinides peuvent être pris
aux deux repas
Repaglinide 0,5-1-2 mg Novonorm
nateglinide 5 – 10 mg glufast
Glinides
Les glinidesStimulent brièvement la sécrétion d‟insuline
Les inhibiteurs glucosidases
Troubles du translt
Douleurs abdominales
Inconvénients Contre
indications
Colopathies
Maladies inflam-
matoires
de l‟intestin
Mode d‟action
Inhibent l‟hydrolyse des polysaccharides alimentaires
en monosaccharides
Action privilégiée sur la glycémie post prandiale
Acarbose Glucor 50-100mg
Inhibiteurs
glucosidases
L‟acarbose peut être pris aux
deux repas
(résultats relevés par holter
glycémique Mini Med)
34
20
Glu
cose (
mm
ol/l) 15
10
5
0
06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00 06:00
Temps
Insuline NPH 10602 (06JUL01)
Insuline détémir 18104 (31JUL01)
20
15
10
5
0
Glu
cose (
mm
ol/l)
06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00 06:00
Fluctuation glycémique
CLINICAL THERAPEUTICS Vol. 26, NO. 5, 2004
Pendant Ramadan
Moins de risque
d‟hypo diurne avec
analogues lents
(lantus et levemir)
qu‟avec insulatard
NovoRapid® vs insuline humaine rapide
Heinemann L et al. Time-action profile of the insulin analogue B28Asp. Diabetic Medicine 1996; 13(7): 683-684
Pendant Ramadan
Moins de risque
d‟hypo diurne et
hyper nocturne
avec analogues
rapides (apidra et
novorapid) qu‟avec
actrapid
Inuline basale Risque
hyper
Risque
hypo
1 dose lantus
ou levemir
inchangée Oui Iftar Non Jeûne
possible
Inuline basale Risque
hyper
Risque
hypo
1 dose lantus
ou levemir
inchangée Oui Iftar Non Jeûne
possible
2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar
Soit garder 2 doses en diminuant la dose
du matin de 50 % (Shour )
Ideal = changer pendant Ramadan en
levemir ou lantus
Inuline basale Risque
hyper
Risque
hypo
1 dose lantus
ou levemir
inchangée Oui Iftar Non Jeûne
possible
2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non
Soit garder 2 doses en diminuant la dose
du matin de 50 % (Shour )
Ideal = changer pendant Ramadan en
levemir ou lantus
Inuline basale Risque
hyper
Risque
hypo
1 dose lantus
ou levemir
inchangée Oui Iftar Non Jeûne
possible
2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non
Soit garder 2 doses en diminuant la dose
du matin de 50 % (Shour )
Oui Iftar Oui
Jour
Ideal = changer pendant Ramadan en
levemir ou lantus
Inuline basale Risque
hyper
Risque
hypo
1 dose lantus
ou levemir
inchangée Oui Iftar Non Jeûne
possible
2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non
Soit garder 2 doses en diminuant la dose
du matin de 50 % (Shour )
Oui Iftar Oui
Jour
Ideal = changer pendant Ramadan en
levemir ou lantus
Inuline basale Risque
hyper
Risque
hypo
1 dose lantus
ou levemir
inchangée Oui Iftar Non Jeûne
possible
2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne
décon
seilléSoit garder 2 doses en diminuant la dose
du matin de 50 % (Shour )
Oui Iftar Oui
Jour
Ideal = changer pendant Ramadan en
levemir ou lantus
Inuline basale Risque
hyper
Risque
hypo
1 dose lantus
ou levemir
inchangée Oui Iftar Non Jeûne
possible
2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne
décon
seilléSoit garder 2 doses en diminuant la dose
du matin de 50 % (Shour )
Oui Iftar Oui jour
Ideal = changer pendant Ramadan en
levemir ou lantus
insuline prandiale
2 ou 3 doses
de novorapid
ou apidra
Garder dose du soir pour Iftar et celle du
matin pour Shour
Supprimer dose du déjeuner
Inuline basale Risque
hyper
Risque
hypo
1 dose lantus
ou levemir
inchangée Oui Iftar Non Jeûne
possible
2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne
décon
seilléSoit garder 2 doses en diminuant la dose
du matin de 50 % (Shour )
Oui Iftar Oui
Jour
Ideal = changer pendant Ramadan en
levemir ou lantus
insuline prandiale
2 ou 3 doses
denovorapid
ou apidra
Garder dose du soir pour Iftar et celle du
matin pour Shour
Supprimer dose du déjeuner
faible Faible
Inuline basale Risque
hyper
Risque
hypo
1 dose lantus
ou levemir
inchangée Oui Iftar Non Jeûne
possible
2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne
décon
seilléSoit garder 2 doses en diminuant la dose
du matin de 50 % (Shour )
Oui Iftar Oui
Jour
Ideal = changer pendant Ramadan en
levemir ou lantus
insuline prandiale
2 ou 3 doses
denovorapid
ou apidra
Garder dose du soir pour Iftar et celle du
matin pour Shour
Supprimer dose du déjeuner
faible Faible Jeûne
possible
Inuline basale Risque
hyper
Risque
hypo
1 dose lantus
ou levemir
inchangée Oui Iftar Non Jeûne
possible
2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne
décon
seilléSoit garder 2 doses en diminuant la dose
du matin de 50 % (Shour )
Oui Iftar Oui
Jour
Ideal = changer pendant Ramadan en
levemir ou lantus
insuline prandiale
2 ou 3 doses
denovorapid
ou apidra
Garder dose du soir pour Iftar et celle du
matin pour Shour
Supprimer dose du déjeuner
faible Faible Jeûne
possible
2 ou 3 doses
d’actrapid
Soit changer en novorapid ou apidra
Soit interdire le jeune fort fort
Inuline basale Risque
hyper
Risque
hypo
1 dose lantus
ou levemir
inchangée Oui Iftar Non Jeûne
possible
2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne
décon
seilléSoit garder 2 doses en diminuant la dose
du matin de 50 % (Shour )
Oui Iftar Oui
Jour
Ideal = changer pendant Ramadan en
levemir ou lantus
insuline prandiale
2 ou 3 doses
denovorapid
ou apidra
Garder dose du soir pour Iftar et celle du
matin pour Shour
Supprimer dose du déjeuner
faible Faible Jeûne
possible
2 ou 3 doses
d’actrapid
Soit changer en novorapid ou apidra
Soit interdire le jeune fort fort
Jeûne
très
décon
seillé
Inuline basale Risque
hyper
Risque
hypo
1 dose lantus
ou levemir
inchangée Oui Iftar Non Jeûne
possible
2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne
décon
seilléSoit garder 2 doses en diminuant la dose
du matin de 50 % (Shour )
Oui Iftar Oui
Jour
Ideal = changer pendant Ramadan en
levemir ou lantus
insuline prandiale
2 ou 3 doses
denovorapid
ou apidra
Garder dose du soir pour Iftar et celle du
matin pour Shour
Supprimer dose du déjeuner
faible Faible Jeûne
possible
2 ou 3 doses
d’actrapid
Soit changer en novorapid ou apidra
Soit interdire le jeune fort fort
Insuline premix
2 doses de
premix ou
équivalent
Dose matinale reportée avant iftar
(même dose)
Dose du soir reportée à Shour et divisée
par 2
Inuline basale Risque
hyper
Risque
hypo
1 dose lantus
ou levemir
inchangée Oui Iftar Non Jeûne
possible
2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne
décon
seilléSoit garder 2 doses en diminuant la dose
du matin de 50 % (Shour )
Oui Iftar Oui
Jour
Ideal = changer pendant Ramadan en
levemir ou lantus
insuline prandiale
2 ou 3 doses
denovorapid
ou apidra
Garder dose du soir pour Iftar et celle du
matin pour Shour
Supprimer dose du déjeuner
faible Faible Jeûne
possible
2 ou 3 doses
d’actrapid
Soit changer en novorapid ou apidra
Soit interdire le jeune fort fort
Insuline premix
2 doses de
premix ou
équivalent
Dose matinale reportée avant iftar
(même dose)
Dose du soir reportée à Shour et divisée
par 2
fort fort
Inuline basale Risque
hyper
Risque
hypo
1 dose lantus
ou levemir
inchangée Oui Iftar Non Jeûne
possible
2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne
décon
seilléSoit garder 2 doses en diminuant la dose
du matin de 50 % (Shour )
Oui Iftar Oui
Jour
Ideal = changer pendant Ramadan en
levemir ou lantus
insuline prandiale
2 ou 3 doses
denovorapid
ou apidra
Garder dose du soir pour Iftar et celle du
matin pour Shour
Supprimer dose du déjeuner
faible Faible Jeûne
possible
2 ou 3 doses
d’actrapid
Soit changer en novorapid ou apidra
Soit interdire le jeune fort fort
Jeûne
très
décon
seillé
Insuline premix
2 doses de
premix ou
équivalent
Dose matinale reportée avant iftar
(même dose)
Dose du soir reportée à Shour et divisée
par 2
fort fort
Recommandations et modifications
thérapeutiques pendant le Ramadan(consensus d‟experts, Casablanca, Janvier 1995, recommandations 2005)
Auto surveillance glycémique plus fréquente (avant Iftar , 2h après Iftar, au Shour, en cas de malaise…)
Exercice physique : à éviter avant la rupture du jeûne
Prévention de l‟hypoglycémie : rupture immédiate du jeûne et resucrage si G<0,7g/l
Prévention de l‟hyperglycémie : rupture du jeûne si G > 3 g/l
Ne pas jeûner si maladie intercurrente
Education de l‟entourage concernant :
Hypo et hyperG, auto surveillance glycémique, activité physique, diététique, prise des médicaments
Recommandations et modifications
thérapeutiques pendant le Ramadan(consensus d‟experts, Casablanca, Janvier 1995, recommandations 2005)
Les personnes diabétiques doivent maintenir une alimentation saine et équilibrée pendant le mois de Ramadan
La coutume qui demande de manger de grandes quantités d‟aliments riches en graisses et hydrates de carbone, en particulier lors du repas du soir, doit être évitée
Consommations de fruits et légumes à chaque repas
Préférer les viandes maigres et éviter gâteaux, confiseries …
Il est recommandé d‟augmenter l‟apport en boissons non caloriques en dehors des heures du jeûne
Le repas pris avant l‟aube doit être pris le plus tard possible et être composé de sucres lents
Degré de risque du jeune de ramadan pour différentes catégories de diabétiques (1)
Risque très
élevé
• Hypoglycémies sévères dans les 3 mois précédant Ramadan
• Antécédents d‟hypoglycémies récidivantes
• hypoglycémies non ressenties
• Déséquilibre glycémique prolongé
• acido cétose / coma hyperosmolaire dans les 3 mois
précédents
• DM1
• Affection aigue intercurrente
• exercice physique intense
• Grossesse
• hemodialyse
Diabetes care Vol 28 N° 9 Sept 2005 p 2305- 2311
Risque élevé • hyperglycémie modérée glycémie moyenne = 1.5-3.0 g/l
Hba1c 7.5-9%
• insuffisance rénale
• Macroangiopathie patente
• patients vivant sous Sulfamides ou insuline
• patient vivant seul
• patients avec facteurs de risque supplémentaires
• sujet agé avec co morbidités
• médicaments alterant le « mental »
Diabetes care Vol 28 N° 9 Sept 2005 p 2305- 2311
Degré de risque du jeune de ramadan pour différentes catégories de diabétiques (2)
Risque élevé • hyperglycémie modérée glycémie moyenne = 1.5-3.0 g/l
Hba1c 7.5-9%
• insuffisance rénale
• Macroangiopathie patente
• patients vivant sous Sulfamides ou insuline
• patient vivant seul
• patients avec facteurs de risque supplémentaires
• sujet agé avec co morbidités
• médicaments alterant le « mental »
Risque modéré • Patients bien controlés sous analogues rapides ou glinides
Risque faible • patients bien controlés sous régime seul , metformine,
gitazones en bonne santé par ailleurs
Diabetes care Vol 28 N° 9 Sept 2005 p 2305- 2311
Degré de risque du jeune de ramadan pour différentes catégories de diabétiques (2)
Management de l‟hypertension
La déshydratation, l„hypovolémie et une tendance à l'hypotension peuvent se
produire avec le jeûne de Ramadan, particulièrement si la durée du jeûne est
longue et le climat très chaud.
Par conséquent, les posologies des antihypertenseurs doivent être ajustées en
particulier les diurétiques.
Management d‟une dyslipidémie
La consommation des aliments riches en hydrates de carbone et en graisses
saturées est augmentée pendant Ramadan.
Une éducation appropriée doit être délivrée et les médicaments hypolipémiants
doivent être poursuivis sans interruption.
Conclusion 1
Malgré la tolérance de la religion musulmane et le conseil médical, un nombre non négligeable de patients diabétiques va s‟obstiner à jeûner.
L‟impact psychologique de la non observance du Ramadan chez les diabétiques peut conduire à un sentiment d‟exclusion vis-à-vis de la famille et de la société ?
Ces fidèles doivent consulter leurs médecins : Pour éliminer toute CI médicale formelle au jeûne
Adapter avec leur médecin le traitement oral ou l‟insuline
Discuter l‟auto surveillance glycémique
Discuter les mesures diététiques et l‟activité physique
Conclusion 2
Il faut informer les patients des risques potentiels du jeûne
Il faut les informer sur les modalités d‟auto- surveillance et sur les adaptations thérapeutiques
L‟usage temporaire des analogues de l‟insuline peut limiter les risques d‟hypoglycémie (analogues lents) et d‟hyperglycémie (analogues rapides)
Une demande de jeûner pendant Ramadan est une occasion pour motiver un patient à corriger un mauvais équilibre chronique.
Individualiser les soins et négocier avec le patient