1970 1990….1980

Neurovasculaire : diagnostic, indications thérapeutiques

Inflammatoire (SEP) : diagnostic précoce, indications thérapeutiques

Dégénératif : volumétrie hippocampique (DTA), scintigraphie cérébrale (Ex : DAT Scanner)

Tumeur

Epilepsie : sclérose hippocampique ( chirurgie)

….

Homme 30 ans.

ATCD 0

Décembre 2012 : décharges électriques dans le dos.

Cs : signe de Lhermitte, hypoesthésie à la piqûre remontant jusqu’au milieu du thorax. Examen par ailleurs normal

1- TDM cérébral

2- TDM cervical

3- IRM cérébrale

4- IRM médullaire

Myélite cervicale C4

Infectieuse (virus)

Inflammatoire (Goujerot, sarcoïdose, SEP, neuromyélite optique)

Tumorale

Ischémique

1- IRM cérébrale

2- Ponction lombaire

3- Electromyogramme

NFS VS CRP normale, Ac antinucléaires, FAN, Ac anti DNA natifs, Ac anti SSA et SSB négatifs

Ac anti-AQP4 négatifs

TDM TAP normal

ECA normale

Biopsie glandes salivaires accessoires normale

Ponction lombaire : protéines 0,6g/l

0 cellule

Électrofocalisation : profil oligoclonale des IgG restreint au LCR

Très probable sclérose en plaques au stade de CIS (Clinical Isolated Syndrom).

Après 1 poussée, critères de dissémination spatiale et temporelle : 2 ZHS T2 si ils sont évocateurs de lésions

inflammatoires localisation : PV, JC, fosse postérieure, moelle

Forme ovoïde, perpendiculaire à l’axe ventriculaire

1 lésion Gd+ et une autre Gd –

Qualité > Nbre

Très probable sclérose en plaques au stade de CIS (Clinical Isolated Syndrom).

Critères IRM :

DS : oui si on considère les lésions PV comme significatives

DT : non

1- Perfusions de Solumedrol 1g/jour 3jours, puis relais corticothérapie per os

2- Perfusions de Solumédrol 1g/jour 3 jours

3- Corticothérapie per os seule

4- Interféron Béta

Traitement des poussées : perfusions de Solumédrol

1g/jour sur 3 jours

Permet récupération plus rapide (« on récupère plus vite, pas mieux »)

Pas de rationnel à la corticothérapie per os en relais ou seule

Traitement de fond :

2 poussées en 2 ans

CIS : si évolution radiologique sur 2 IRM à 3 mois d’écart minimum

Perfusions de Solumédrol : régression de l’engourdissement des MI et de l’abdomen; persistance du signe de Lhermitte

IRM à 3 mois

SEP au stade CIS avec dissémination temporelle et spatiale sur IRM à 3 mois

Indication traitement de fond par IMD (début il y a 3 semaines)

IRM outil fondamental dans le diagnostic précoce de la SEP, avec critères révisés régulièrement et simplifiés.

Attention : nécessité de bien lire les IRM : tous les « hypersignaux » ne sont pas inflammatoires : migraine, vasculaire, « idiopathique », le plus fréquent

Conclusion : En 20 ans transformation de la prise en charge de la SEP

• place primordiale de l’IRM qui a quasiment « mis au placard » la ponction lombaire

• Diagnostic précoce dès la première poussée

• Indication thérapeutique de plus en plus précoce basée sur l’évolutivité radiologique.

Femme 45 ns

ATCD 0

Céphalée brutale isolée

5 jours après apparition diplopie

Examen neurologique : discrète ataxie cérébelleuse, diplopie horizontale dans le regard latéral droit sans paralysie oculomotrice nette.

TDM cérébral

1- Infarctus cérébral ?

2- Hématome cérébral ?

3- Tumeur cérébrale ?

4- Sclérose en plaques ?

5- Méningiome ?

6- Autre diagnostic ?

1- Echographie-Doppler des TSA ?

2- TDM av injection de produit de contraste ?

3- IRM cérébrale ?

IRM sagitale séquence T1

IRM axiale séquence T2 Flair

IRM axiale séquence T2 Flair

IRM axiale séquence T2 Flair

IRM axiale séquence T2 écho de gradient

IRM axiale séquence T2 écho de gradient

IRM axiale séquence T2 écho de gradient

IRM axiale séquence T2 écho de gradient

IRM axiale séquence T2 écho de gradient

IRM axiale séquence T2 écho de gradient

IRM axiale séquence T2 écho de gradient

Cavernomes cérébraux multiples

Saignement récent au niveau du cavernome protubérantiel droit (et occipital droit) responsable des céphalées et de le diplopie

Traitement : pas de traitement spécifique.

Contrôle TA

Eviter AAP (Aspirine+++)

Chirurgie / Radiochirurgie Gamma knife si récidive saignement

Cas = illustration de l’importance de faire les séquences adaptées à la suspicion clinique

Dans la pathologie vasculaire cérébrale : T1, T2Flair, Diffusion, T2 écho de gradient , 3DTOF

Homme 63 ans.

ATCD 0 Tabagisme +++

paresthésie des 2 derniers doigts de la main droite depuis 1 mois.

Examen neurologique normal en dehors de ces sensations.

1- EMG

2- TDM cérébral

3- TDM cervical

1- Rien ?

2- Hémorragie cérébrale ?

3- Infarctus cérébral unique ?

4- Infarctus cérébraux multiples ?

Séquence T2 EG Séquence 3dTOF

1- Elecrocardiogramme

2- Holter ECG

3- Echographie cardiaque

4- Echogaphie-Doppler des TSA

5- Bilan lipidique…

Echographie Doppler des TSA : infarctus cérébraux jonctionnels (territoires ACM/ACA et ACM/ACP) : doit faire évoquer avant tout une sténose carotide avec lésions ischémiques cérébrales par mécanisme hémodynamique

Résultat : Sténose carotide interne gauche à 85%.

ACA

ACM

ACP

Stén symptomatique

70% : Indic formelle

50% à 70% : à discuter,

H > F

<50% pas d’indication

Stén asymptomatique

> 60% : un geste peut être indiqué (mais non obligatoire) en fonction de différents paramètres (anatomiques, état général….)

< 60% : pas d’indication

Risque AVC : 10%/an si sténose symptomatique / 2%/an si

sténose asymptomatique

77 ans

Hémiplégie droite et aphasie depuis « à priori » 2 heures

Examen

Hémiplégie droite

Aphasie non fluente avec troubles de compréhension

Pas d’HLH

NIHSS 19

1- TDM cérébral

2- IRM cérébrale

Intérêt de l’IRM :

• Permet de différencier AVC ischémique /hématome (T1, T2*)

• Différence Diffusion/Flair : HS Flair à partir de 3 heures. Permet de réaliser thrombolyse quand heure de début incertaine

• 3DTOF : si occlusion d’un gros tronc artériel (ACM par exemple) : possibilité de proposer traitement endovasculaire (thrombectomiemécanique) en association à la thrombolyse IV.

AVC si possible thrombolyse = IRM avec séquence Diffusion, Flair, T1, T2*, et 3DTOF

SEQUENCE DIFFUSION

Infarctus sylvien gauche avec occlusion terminaison carotide interne, sur passage en fibrillation auriculaire

Thrombolyse à 2h30

A J1 : excellente récupération avec NIHSS 5

Pas de traitement endovasculaire

J3 récidive : persistance hémiplégie massive et aphasie.

Imagerie « classique » (TDM, AngioTDM, IRM, AngioIRM, Echographie TSA) fondamental dans la prise en charge actuelle des pathologies neurologiques

IRM est maintenant quasi – indispensable dans le diagnostic et le suivi de nombre d’affections (AVC, SEP).

Nombreuses techniques d’imagerie en cours de développement

scintigraphie cérébrale avec nouveaux ligands : Ex PIB : marqueur plaques amyloïdes dans la DTA ( imagerie in vivo des plaques amyloïdes)

IRM de haut champ (mais sémiologie radiologique différente de l’IRM classique 1,5T)