UC

L

Radiothérapie externe de conformation

24 mai 200224 mai 2002

UC

LIl va falloir choisir…

UC

LIl n ’existe pas d ’étude clinique contrôlée

• Radiothérapie :– Stade T sous-estimé

dans 30 à 40% des cas.– Gleason sous-estimé.– Analyse selon le T.– N inconnu.– Patients âgés

www.prostatecalculator.org

• Chirurgie :– Stade et grade

pathologique précis.– Analyse selon le pT.– Analyse selon le pN.– Patients plus jeunes.– Meilleur indice de

performance.

Pour autant que l ’on puisse corriger pour ces différentes variables, la survie est voisine.

UC

LEffets secondaires en RT3D

• Effets aigus– Instabilité vésicale– Diarrhée en cas

d ’irradiation des aires ganglionnaires.

– Rectite aiguë chez 2/3 des patients.

– Troubles de la sexualité?

• Effets tardifs– Aucuns au niveau

urinaire.– Possibilité d ’une rectite

radique (grade 1&2).– Impuissance?

UC

LEffets secondaires

• Effets tardifs– Incontinence dans 5 à

50% des cas…– Impuissance dépendant

de la technique.

• Effets aigus– Douleur.– Incontinence.– Impuissance.

UC

LL ’impuissance après la radiothérapie

• Progressive.• Réversible.• Au delà de 70 ans.• Plus souvent s ’il

existait déjà un déficit.• Accélération du déclin

physiologique.• Déficit d ’études

longitudinales.

UC

LLa décision revient au patient

• Une approche interdisciplinaire est indispensable.

• La fréquence des patients se présentant munis de ces informations augmente.

• Est-il éthique de décider seul?

UC

L Cancer de la prostate:

nouveaux développements en radiothérapie

Techniques tridimensionnelles ou radiothérapie de conformation

UC

LQu ’est-ce que la 3D?

Repérage coupe par coupe des structures importantespour le calcul de doseet la tolérance au traitement

vessie

rectum

Tête fémorale

UC

LReconstruction tridimensionnelle

Le patient virtuel

vessie

Tête fémorale

prostate

rectum

Intestin grêle

UC

L

Faisceau latéral “conformé” à la prostate

UC

L

Faisceau antérieur “conformé” à la formede la prostate

UC

L

Amélioration de la technique de conformation : la segmentation

Rectum exclu

UC

L

Faisceau d ’irradiation « conformé » au volume-cible

UC

LDistribution de dose: les isodoses

72

5030rectum

vessie

UC

L

Protectionvésicale accrue :création d ’un segment dans le faisceau antérieur

UC

LRéduction Dmax & Dmean sur la vessie

50

90

9599

Dmax 108,8 99Dmean 83 80,5

UC

LIrradiation conventionnelle ou traitement de conformation :augmentation de 24 % de la dose.

Irradiation conventionnelle( 1995)60 Gy

3D CRT(1995 - 1999)70 Gy

Technique de segmentation (2000 )74 Gy

UC

LL ’histogramme dose-volume

0

20

40

60

80

100

10 30 50 70 90

3D2D

Dose élevée Dose élevée à un volume à un volume

largelarge

Dose élevée à Dose élevée à un volume un volume petitpetit

0

20

40

60

80

100

10 30 50 70 90

3D2D

UC

L

Technique conventionnelle (2D)

conformation simple.

faisceaux obliques partiels Gain dose-volume

Protection du rectum

UC

LGain en protection rectale avec la technique de segmentation 62

98

32 65 72

UC

LThe MD Anderson trial

Pollack et al, JCO, 2000

69%79%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

70 Gy 78 Gy

P = 0.0578

Failure-free survival in all patients

UC

L

80

48

8275

0102030405060708090

70 Gy 78 Gy

PSA ² 10 ng/mlPSA > 10 ng/ml

The MD Anderson trialPollack et al, JCO, 2000

P = 0.011

Failure-free survival in all patients according to inital PSA

UC

LThe case for prophylactic nodal irradiation

• Evidence is lacking (level 1)• Nodal invasion is uncommon in early stages• Nodes used to be irradiated in the past• Nodal sampling is not considered of

curative value by surgeons

UC

L 2,6 3,3

10,8

25

0

5

10

15

20

25

pT1 pT2a pT2b&c pT3

The case for prophylactic nodal irradiation

% pN + according to pT stage in 2439 patients(Pisansky et al, 1996)

UC

LThe case for prophylactic nodal irradiation

Clinical data % N+

Gleason ² 4 - any PSA 0 %

Gleason 5-6 - PSA<10 8 %

Gleason 5-6 - PSA>20 24 %

Gleason ³ 7 - PSA>20 35 %

% N+ found at laparoscopy (Stock et al, 1995)