Qu’est ce qu’un AVC ?C’est la perturbation brutale de l’irrigation d’une partie du cerveau

1) Obstruction d’une artère

Accident ischémique ou infarctus cérébral : 80% des AVC

2) Rupture d’une artère

Accident hémorragique :20% des AVC

L’accident vasculaire cérébralou « attaque»

Un enjeu de santé publique

150000 personnes touchées par an : 1 AVC toutes les 4 minutes

• Première cause de handicap de l’adulte.• Deuxième cause de démence.• Troisième cause de mortalité.

L’accident vasculaire cérébralou « attaque»

Un enjeu de santé publique

150000 personnes touchées par an : 1 AVC toutes les 4 minutes

• 1 sur 5 décède dans le mois.

• 3 sur 4 gardent des séquelles.

• 1 sur 3 devient dépendant.

• 1 sur 2 fait une dépression.

• 1 sur 4 développe une détérioration intellectuelle.

L’accident vasculaire cérébralou « attaque»

Un enjeu de santé publique

150000 personnes touchées par an : 1 AVC toutes les 4 minutes

Un drame pour le patient et sa famille

• Bouleversement de la vie quotidienne.• Cessation d’activité professionnelle.• Dépression fréquente.

L’accident vasculaire cérébralou « attaque»

Un enjeu de santé publique

150000 personnes touchées par an : 1 AVC toutes les 4 minutes

L’AVC peut arriver à tout âge :

• 1 sur 10 survient avant 45 ans : 15000 par an.• 1 sur 4 survient avant 65 ans.

L’accident vasculaire cérébralou « attaque»

Un enjeu de santé publique

150000 personnes touchées par an : 1 AVC toutes les 4 minutes

A Carcassonne, nous recevons :

Près de 500 AVC par an

• 150 AIT• 250 à 300 AIC• 80 à 100 hémorragies

AVC : les facteurs de risque/causes

Ceux qui dépendentde maladies traitables

Ceux qui dépendent de notre style de vie

Ceux qui ne dépendent pas de nous

AVC : les facteurs de risque/causes

1) Ceux qui dépendent de maladies traitables

A) L’hypertension artérielle

C’est le principal facteur de risque

• Le risque d’AVC est multiplié par 4• La T.A doit être inférieure à 14/9• En France 7 millions de personnes ont une HTA.• Le traitement de l’HTA diminue de 40 % le risque d’AVC.

Prendre la T.A : un geste simple pour prévenir des catastrophes

Une maladie silencieuse…jusqu’à l’accident

AVC : les facteurs de risque/causes

1) Ceux qui dépendent de maladies traitables

B) Le diabète .Le risque d’AVC est multiplié par 2 ou par 3.

C) L’hypercholestérolémie

Les hypolipémiants (statines) réduisent le risque d’AVC de 25%.D) Les cardiopathies emboligenesFibrillation auriculaire, valvulopathie, protheses..

AVC : les facteurs de risque/causes

2) Ceux qui dépendent de notre style de vie

A) Le tabagisme

Il multiplie par 2 ou 3 le risque d’AVC

Le risque diminue de moitié dans les 2 à 5 ans qui suivent l’arrêt du tabac .

AVC : les facteurs de risque/causes

2) Ceux qui dépendent de notre style de vie

B) La sédentarité et le stress

Utilité de l’exercice physique régulier

C) L’obésitéElle multiplie le risque d’AVC par 2Importance de la diététique +++

D) L’alcool en excèsSurtout pour les hémorragies cérébrales

AVC : les facteurs de risque/causes

3) Ceux qui ne dépendent pas de nous

A)L’age

B) Le sexe

C) L’hérédité

D) Jes malformations

AVC : les facteurs de risque

Les facteurs de risque ne s’additionnent pas,

ils se potentialisent.

L’association de plusieurs facteurs de risque

multiplie les risques de survenue de la maladie artérielle

AVC : Quels sont les signes d’alerte ?

Toutes les régions du cerveau peuvent être lésées par une attaqueLe début est brutal

AVC : Quels sont les signes d’alerte ?

1/La motricité : faisceau pyramidalfaiblesse, paralysie d’un côté du corps.(hémiplégie, hémiparésie)Hemiplégie droiteHémiplegie gauche et syndrome de l’hémisphère mineur

Héminégligence gaucheHémiasomatognosieanosognosie

AVC : Quels sont les signes d’alerte ?

2) La vue: diminution ou perte de la vision, d’un œilou des yeux,

vision double.diplopie, amputation du champ visuel)

AVC : Quels sont les signes d’alerte ?

3) Le langage: perte soudaine de la parole,difficultés pour articuler ou comprendre.

Aphasie de Broca: Aire de Broca-manque de mot, parfois même mutisme-déformation des mots-compréhension conservéeAphasie de Wernicke :Aire de Wernicke-logorrhée-jargon, néologismeTrouble de la compréhension

AVC : Quels sont les signes d’alerte ?

4) L’équilibre : ataxie, instabilité de la marche,chutes, vertiges

AVC : Quels sont les signes d’alerte ?

5) Les troubles de la vigilance: coma, somnolence, obnubilation

6) Les crises d’épilepsie:

AVC : Quels sont les signes d’alerte ?

7:Les syndromes alternes: lésion du tronc cérébraledéficit sensitivo-moteur et atteintes d’un ou de plusieurs nerfs crâniens

Syndrome de WeberSyndrome de Millar GublerSyndrome de Wallenberg

Les symptômes

- Ils peuvent être transitoires : (AIT)quelques minutes à quelques heures

- Ils peuvent être durables:

Dans les deux cas , il y a urgence de prise en charge

AVC : pourquoi est ce une urgence ?

Parce qu’on peut tenter une lyse du caillot pendant les 3 premières heures.

Parce que la prise en charge précoce par une équipespécialisée améliore le pronostic.

15mn

30 mn

60 mn

120 mn

DIAGNOSTIC

Interrogatoire:-Histoire de la maladie

les symptomesles circonstancesl’heure de début

-Antécédentsdiabètehypertensiontabacantécédents vasculairestraitementallergie

DIAGNOSTIC

Examiner le patient:

-les paramètres

-la conscience

-le deficit neurologique

-la sévérité de l’AVC (score NIHSS

-ECG

Score HIH

DIAGNOSTIC

Scanner cérébral ou IRM cérébrale

Ischémie cérébrale

Hémorragie cérébrale

SCANNER CEREBRAL

L’accident ischémique

AIT

AVChémorragique

20%

Causes ou facteurs de risque

HTAmalformations vasculairestraitement anticoagulantalcool

Traitementmedical+++

Anti HTArepos au litprévention de phlebiteautres mesures préventiveskine, mobilisation passive

chirurgical

AVC ISCHEMIQUE

80%

L’accident ischémique

1) L’artère peut s’obstruerprogressivement par unprocessus d’athérosclérose.

2) Elle peut s’obstruerbrusquement parmigration d’un caillot à partir du cœur.

Bilan sang: diabète, cholestérol, troubles de la coagulation

Explorations complémentaires

Echodoppler arteriel: plaque d’athérome, retrécissement , obstruction

Holter TA: hypertension

Holter ECG: arythmie

Echographie cardiaque: caillot

AntithrombotiquesAntiagrégants antiplaquettaires (aspirine)Anticoagulants (Heparine/HBPM )

Traitement de l’AVC ischémique artériel en phase aigu

Fibrinolysert-PA : Actilyse4 heures et demi suivant l’apparition des symptômes d’AVC

Thrombectomie

Unité neurovasculaire

THROMBECTOMIE

CRANIECTOMIE

Infarctus malin

Unités neuro-vasculaires

Équipe multidisciplinaireASIDEKinéOrthophonisteErgothérapeuteAssistante socialeneurologueradiologue ou neuroradiologueanesthesisteurgentiste

unité neuro-vasculaire

1Traiter l’AVC

2/Surveillance:-Scores cliniques-TA-Pulsations-Température-Sa O2-Glycémies capillaires

3/Contrôle des facteurs aggravants

�Hyperglycémie .

�HTA

�Hyperthermie / pneumopathie/autres sepsis.

�Troubles métaboliques, Deshydratation.

�Hypoxie.

�Anémie / Ins cardiaque.

4/Prévention des complications

�Prévention des escarres.

�Prévention des phlébites

�Prévention des inhalations.

�Prévention des rétractions tendineuses.

�Prevention de l’ulcère de stress

5/Rééducation précoce

NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX

DAGIBATRAN: PRADAXA*Anti IIa110 mg et 150mg2 prises par jour

RIVAROXABAN: XARELTO*Anti Xa15 mg et 20 mg1 prise par jour

APIXABAN: ELIQUIS*Anti Xa2,5mg

ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE

Complications et séquelles

Infarctus malin

Le locked in syndrome

Le Locked-In Syndrome, décrit par Plum et Posner en 1966 (2), caractérise des patients «verrouillés de l’intérieur». Il est également désigné sous le terme de «syndrome de verrouillage», «syndrome d’enfermement» ou pseudo coma.

En 1995, l’American Congress of Rehabilitation Medecine (3) a défini le LIS comme étant un tableau clinique associant :

(a) une ouverture des yeux, (b) des fonctions supérieures relativement préservées, (c) une atteinte sévère de la parole (aphonie ou hypophonie), (d) une quadriplégie ou quadriparésie (e) une communication basée sur les mouvements oculo-palpébraux

Le locked in syndrome

L’état végétatif persistant :

c’est un éveil sans conscience

Un état chronique (plus de trois mois, record 35 ans) caractérisé par

*l’absence de conscience du patient (de lui-même et de son

environnement)

*l’absence de toute activité cognitive :

- aucune expression verbale,

- aucune communication ne peut s’établir avec lui,

- il ne suit pas du regard,

- n’exécute aucun ordre simple,

- n’est capable d’aucune réaction adaptée aux stimulations

ni d’aucun mouvement volontaire,

- n’a aucune réaction émotionnelle adaptée perceptible.

Par contre

- les grandes fonctions végétatives sont conservées

(respiration, rythme cardiaque, tension artérielle),

- et il persiste une apparence d’éveil, un rythme nycthéméral

avec des alternances de phases d’éveil (yeux ouverts,

clignement spontané des paupières) et de phases de sommeil

(paupières closes).

L’étiologie la plus commune du LIS est une pathologie vasculaire (le plus

souvent une thrombose occlusive de l’artère basilaire, parfois une

hémorragie pontique)

Critères de démence vasculaire

1. Présence d’une démence définie par une altération cognitive suffisante pour interférer avec les activités de la vie quotidienne.

2. Le diagnostic de démence vasculaire requiert la présence de tous les éléments suivants :

- Une maladie cérébro-vasculaire avec des signes neurologiques focaux à l’examen, et des signes pertinents d’AVC au TDM / IRM,

- Une relation entre la démence et la maladie cérébro-vasculaire comme :

- le début de la démence dans les 3 mois après l’AVC,- la détérioration brutale des fonctions cognitives,- une évolution fluctuante, en marche d’escaliers.

NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX

DAGIBATRAN: PRADAXA*Anti IIa110 mg et 150mg2 prises par jour

RIVAROXABAN: XARELTO*Anti Xa15 mg et 20 mg1 prise par jour

APIXABAN: ELIQUIS*Anti Xa2,5mg

L’accident vasculaire cérébral

Les séquelles

150000 personnes touchées par an : 1 AVC toutes les 4 minutes

• Première cause de handicap de l’adulte.• Deuxième cause de démence.• Troisième cause de mortalité.

L’accident vasculaire cérébral

Les sequelles

150000 personnes touchées par an : 1 AVC toutes les 4 minutes

• 1 sur 5 décède dans le mois.

• 3 sur 4 gardent des séquelles.

• 1 sur 3 devient dépendant.

• 1 sur 2 fait une dépression.

• 1 sur 4 développe une détérioration intellectuelle.

Séquelles motrices

par persistance du déficit moteur, par la présence d’une spasticitépar des troubles de la coordination des mouvements

trouble de la marche: à petit pas, fauchage, fauteuiltrouble de l’équilibre: pb de chutestrouble de la préhension

CAT:massage et kinésithérapie d’entretienappareillagespasticité: anti spastique per os,

par voie intrathecale, toxine botulique

l

Sequelles sensitives

anesthésiesparesthésiesdouleur

CAT: benzodiazepinesantiepileptiquesantidepresseurs tricycliqueelectrostimulation

l

Troubles visuelles

Troubles du langage: aphasie de Broca, de WernickeRééducation orthophonique

EpilepsieAntiepileptique

Démence vasculaireEtat végétatif persistantLocked in syndrome

Outils d’évaluation des handicaps

Rankin

Barthel

MIF

MMS

AGGIR

Le locked in syndrome

Le Locked-In Syndrome, décrit par Plum et Posner en 1966 (2), caractérise des patients «verrouillés de l’intérieur». Il est également désigné sous le terme de «syndrome de verrouillage», «syndrome d’enfermement» ou pseudo coma.

En 1995, l’American Congress of Rehabilitation Medecine (3) a défini le LIS comme étant un tableau clinique associant :

(a) une ouverture des yeux, (b) des fonctions supérieures relativement préservées, (c) une atteinte sévère de la parole (aphonie ou hypophonie), (d) une quadriplégie ou quadriparésie (e) une communication basée sur les mouvements oculo-palpébraux

Le locked in syndrome

L’état végétatif persistant :

c’est un éveil sans conscience

Un état chronique (plus de trois mois, record 35 ans) caractérisé par

*l’absence de conscience du patient (de lui-même et de son

environnement)

*l’absence de toute activité cognitive :

- aucune expression verbale,

- aucune communication ne peut s’établir avec lui,

- il ne suit pas du regard,

- n’exécute aucun ordre simple,

- n’est capable d’aucune réaction adaptée aux stimulations

ni d’aucun mouvement volontaire,

- n’a aucune réaction émotionnelle adaptée perceptible.

Par contre

- les grandes fonctions végétatives sont conservées

(respiration, rythme cardiaque, tension artérielle),

- et il persiste une apparence d’éveil, un rythme nycthéméral

avec des alternances de phases d’éveil (yeux ouverts,

clignement spontané des paupières) et de phases de sommeil

(paupières closes).

L’étiologie la plus commune du LIS est une pathologie vasculaire (le plus

souvent une thrombose occlusive de l’artère basilaire, parfois une

hémorragie pontique)

• La pratique clinique nous montre combien il est difficile de repérer des

signes comportementaux d’activité conscientechez des patients sévèrement

cérébro-lésés, en particulier en l’absence de réponses motrices et verbales

• le diagnostic initial posé peut être erronéet le patient est considéré comme en

coma, en état végétatif, en état de conscience minimale ou encore en état

de mutisme akinétique.

Une étude nous a montré que le délai moyen s’écoulant entre l’atteinte cérébrale et le diagnostic de LIS est de 78 jours

Ces résultats soulignent l’importance de connaître les signes et symptômes cliniques du LIS afin de pouvoir fournir des soins et des traitements adaptés.

L’état végétatif persistant :

c’est un éveil sans conscience

Un état chronique (plus de trois mois, record 35 ans) caractérisé par

*l’absence de conscience du patient (de lui-même et de son

environnement)

*l’absence de toute activité cognitive :

- aucune expression verbale,

- aucune communication ne peut s’établir avec lui,

- il ne suit pas du regard,

- n’exécute aucun ordre simple,

- n’est capable d’aucune réaction adaptée aux stimulations

ni d’aucun mouvement volontaire,

- n’a aucune réaction émotionnelle adaptée perceptible.

Par contre

- les grandes fonctions végétatives sont conservées

(respiration, rythme cardiaque, tension artérielle),

- et il persiste une apparence d’éveil, un rythme nycthéméral

avec des alternances de phases d’éveil (yeux ouverts,

clignement spontané des paupières) et de phases de sommeil

(paupières closes).

1/3 trauma craniens

1/3 lésions anoxo-ischémiques

1/3 autres, majorité d’AVC.

Un nouveau cas pour 100.000 hab./an

600 nouveaux /an en France

Ce qui n’est pas un EVP

Le diagnostic doit être très prudent.

S. Laureys : sur 108 patients, 44 sont diagnostiqués à

tort EVP

K Andrews : 43% des EVP sont capables de

conscience à un degré ou à un autre.

Diagnostic :

complexe

clinique

Ne peut être rapide

Point de vue des familles

Pronostic souvent incertain

Ce qui n’est pas un EVP

Le coma

La mort encéphalique

Le Locked-In Syndrome

Le patient est éveillé, a les yeux ouverts, mais ne communique

pas et n’obéit pas aux ordres simples. Il semble parfois suivre

des yeux des personnes ou des objets. Il ne fait aucun

mouvements et a une tétraplégie spastique en flexion ; il est

totalement dépendant. Il semble tout de même cligner des yeux

à la demande, mais la recherche d’un code de communication

s’est avérée négative. Il gémit souvent lorsqu’on entre dans la

chambre et semble souffrir. Il a des escarres et est encombré du

point de vue respiratoire. Il est nourri par sonde naso-gastrique.

Le cas de Mr X

Le problème posé est

-celui de la poursuite des soins, de la mise en place d’une

gastrostomie ,ou d’une limitation des thérapeutiques, y compris

de l’alimentation.

-Une structure d’accueil sur le long terme

La première question est celle de l’estimation d’un pronostic.

Compte tenu des antécédents, de l’état clinique, de l’importance

des lésions encéphaliques en IRM, le pronostic semble

inéluctablement défavorable au niveau de la reprise d’une

autonomie, même si le délai théorique des 3 mois n’est pas

atteint pour pouvoir en juger avec recul.

La première question est celle de l’estimation d’un pronostic.

Compte tenu des antécédents, de l’état clinique, de l’importance

des lésions encéphaliques en IRM, le pronostic semble

inéluctablement défavorable au niveau de la reprise d’une

autonomie, même si le délai théorique des 3 mois n’est pas

atteint pour pouvoir en juger avec recul.

La deuxième question est celle de l’entourage, des proches.

La famille ne répond plus ; à une reprise, des réponses ont

été obtenues : « vous faites comme vous voulez, ne vous

acharnez pas… ». La compagne dit nettement qu’elle ne se

sent pas d’attaque pour assumer une prise en charge de cet

état dans l’avenir, et que « ce serait compassion que de

limiter les soins ». Elle espace d’ailleurs ses visites puis ne

vient plus.

La troisième question est celle de l’avis de l’équipe soignante.

Le médecin s’exprime clairement pour une limitation des

soins, y compris de l’alimentation vécue ici comme un soin,

car la souffrance du patient lui parait intolérable. Lorsque

l’équipe infirmière est interrogée, l’idée d’arrêter

l’alimentation est très mal ressentie : le risque d’aggravation

des escarres, des souffrances supplémentaires liées à la

dénutrition, lui paraissent insupportables

DEMENCES VASCULAIRES

Deuxième cause de démence.

Lésions cérébrales :

1 ) Infarctus territorial, grande taille :

2 ) Infarctus stratégiques: bithalamiques, lobe temporal inféro-moyen, lobe frontal moyen, noyau caudé, genou de la capsule interne gauche.

3 ) Lacunes: NGC, SB. Etat lacunaire

4 ) Lésions de la SB diffuses et étendues.

5) Hématomes multiples ou à répétition

Critères de démence vasculaire

1. Présence d’une démence définie par une altération cognitive suffisante pour interférer avec les activités de la vie quotidienne.

2. Le diagnostic de démence vasculaire requiert la présence de tous les éléments suivants :

- Une maladie cérébro-vasculaire avec des signes neurologiques focaux à l’examen, et des signes pertinents d’AVC au TDM / IRM,

- Une relation entre la démence et la maladie cérébro-vasculaire comme :

- le début de la démence dans les 3 mois après l’AVC,- la détérioration brutale des fonctions cognitives,- une évolution fluctuante, en marche d’escaliers.

3. Les éléments compatibles avec les diagnostics de démence vasculaire sont :- des troubles précoces de la marche,- une histoire d’instabilité ou de chutes fréquentes non provoquées,- une incontinence urinaire précoce,- une paralysie pseudo-bulbaire,- des modifications de la personnalité et de l’humeur.

4. Le syndrome démentiel se caractérise souvent par*Changement de personnalité: apathique, inertie, irritabilité, colère*Syndrome dysexecutif

-ralentissement du traitement des informations-difficulté à manipuler les connaissances acquises-difficulté à planifier à organiser-manque de flexibilité

ASPECTS MEDICO-SOCIAUX

MODELE de WOOD

REPRISE DU TRAVAIL

• Travail possible en milieu ordinaire :– Reprise tps partiel, temps plein– Médecine du travail : poste adapté, formation,

• Travail: Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé ( RQTH ) :• Milieu ordinaire• Milieu protégé : CAT

• Travail impossible : invalidité

REPRISE DU TRAVAIL

• Travail possible en milieu ordinaire :– Reprise tps partiel, temps plein– Médecine du travail : poste adapté, formation,

• Travail: Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé ( RQTH ) :• Milieu ordinaire• Milieu protégé : CAT

• Travail impossible : invalidité

Revenus en cas d ’incapacité de travail

• Dépendent de la situation du patient avant l ’AVC• Retraités: pas de modification• Travaillait avant l’accident– Salarié (ou chômeur)– Fonction publique– Autres: libéraux...• Ne travaillait pas et n’a pas de ressources– solidarité

Personne travaillant avant l ’AVC (1):

dépendent d’un système d’assurance CPAM

• Indemnités journalières– 50% du salaire de référence– Plafond de la sécurité sociale (40 euros par jour)• Arrêt de travail ou bulletin d’hospitalisation• Pendant 3 ans maximum• Possibilité de mi temps thérapeutique

Personne travaillant avant l’AVC (2)

• Après 3 ans: Mise en invalidité (3 catégories)ouvrant droit à une rente• 1ere catégorie :– réduction de la capacité de travail :– 30% salaire de base, plafond 760 euros• 2eme catégorie :– incapacité de travail:– 50% salaire de base, plafond 1176 euros• 3eme catégorie:– nécessité tierce personne: majoration tierce personne920 euros

Cas particulier de la fonction publique• Congé longue maladie (CLM)– 1 an à plein salaire– 2 ans à demi salaire• Congé longue durée (CLD)– 3 ans à plein salaire– 2 ans à demi salaire• Certificats médicaux pour les commissionsmédicales• Pas d’invalidité 1ere catégorie• Mise en retraite et non invalidité

En l’absence de revenu (solidarité)Allocation Adulte Handicapé• « RMI » des handicapés• Accordée par la Commission d’autonomie en fonction d’une incapacité mesurée en %• Versée par la CAF• 560 euros/mois• + allocation complémentaire quand la capacité detravail inférieure à 5%

RETRAITE-continue à percevoir sa retraite

Plus de 60 ansAllocation personnalisée d’autonomie

L’accident vasculaire cérébralUn enjeu de santé publique

Une prise en charge efficace dépend :

• de la rapidité de la prise en charge initiale• de la bonne organisation de la filière de soins

Education grand public

Signe d’alerte

Appel centre 15

Unité neuro-vasculaire

• de la qualité de la prévention primaire et secondaire

AVC : les facteurs de risque/causes

Quels conseils ?

Arrêtez de fumer !

Traitez votre HTA ! Donc faites surveiller votre TA !

Ayez une activité physique régulière et ne prenez pas trop de poids.

Mangez bien ! (en qualité, pas en quantité )

L’état végétatif persistant :

c’est un éveil sans conscience

Un état chronique (plus de trois mois, record 35 ans) caractérisé par

*l’absence de conscience du patient (de lui-même et de son

environnement)

*l’absence de toute activité cognitive :

- aucune expression verbale,

- aucune communication ne peut s’établir avec lui,

- il ne suit pas du regard,

- n’exécute aucun ordre simple,

- n’est capable d’aucune réaction adaptée aux stimulations

ni d’aucun mouvement volontaire,

- n’a aucune réaction émotionnelle adaptée perceptible.

Par contre

- les grandes fonctions végétatives sont conservées

(respiration, rythme cardiaque, tension artérielle),

- et il persiste une apparence d’éveil, un rythme nycthéméral

avec des alternances de phases d’éveil (yeux ouverts,

clignement spontané des paupières) et de phases de sommeil

(paupières closes).

L’étiologie la plus commune du LIS est une pathologie vasculaire (le plus

souvent une thrombose occlusive de l’artère basilaire, parfois une

hémorragie pontique)