PTT acquis et

facteurs prédictifs de décès

Cyrielle Assié Interne médecine interne

Service de médecine interne CHU ROUEN

Anémie hémolytique mécaniqueThrombopénie périphérique

Défaillance d’organe de sévérité variable

Microangiopathie thrombotique

PTT SHU Autres entités

Physiopathologie

Pourquoi s’être intéressé à la personne âgée ?

Après 60 ans...• Altération de la fonction endothéliale:

-Augmentation de la perméabilité (Tedgui 1984)

– Altération du turn-over cellulaire(Thorin 2009)

– Diminution de la relaxation artérielle (barton 1997)

– Diminution de la vasodilatation (Tokunaga 1991)

– Augmentation de l'activité de l'Arginase (Herrera 2009)

– Perte de l'élasticité du mur artériel (O'Rourke et Hodis 2007-2009)

Les résultats du réseau d’études des MAT en

2009

Épidémiologie française en 2009

Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009

248 patients PTT

≥ 60 ans 35 (14%)

femmes 169 (68%)

caucasiens 178 (71,7%)

africains 32 ( 12,9%)

Atteinte

SNC143 (57,6%)

décès 23 (34,2%)

récidive 28 (11,3%)

Caractéristiques du PPT après 60 ans

– Atteinte neurologique plus fréquente

– Atteinte rénale plus sévère

– Plus de facteurs de risques CV

– Décès plus nombreux

Résultats CLINIQUES Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009

≥ 60 ans < 60 ans p-value

Céphalées 5,7% 26,4% 0,007

Confusion 37,1% 12,2% 0,001

Convulsion 14,2% 4,7% 0,028

Trouble

conscience

28,5% 13,6% 0,025

Trouble

comporteme

nt

17,1% 5,6% 0,015

AIT 37,1% 20,7% 0,033

fièvre 37,1% 27,8% NS

Caractéristiques du PPT après 60 ans

– Atteinte neurologique plus fréquente

– Atteinte rénale plus sévère

– Plus de facteurs de risques CV

– Décès plus nombreux

Résultats Biologiques Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009

> 60 ans < 60 ans P-value

Réticulocytes 128,1 168,9 0,041

LDH (U/L) 4,9 4,72 NS

Créatinine (µmol/L) 125,45 89,5 0,002

Plaquettes (x109/L) 17 14 NS

Urée (mmol/L) 14,25 7,2 <0,0001

DFG estimé (mL/min)

(cockroft)45,7 85,18 <0,0001

Caractéristiques du PPT après 60 ans

– Atteinte neurologique plus fréquente

– Atteinte rénale plus sévère

– Plus de facteurs de risques CV

– Décès plus nombreux

LES FDR CV

> 60 ans < 60 ans P-value

Tabac 14,28% 32,8% 0,027

HTA 54,28% 6,57% < 0,0001

Diabète 20% 4,22% 0,003

AVC 5,7% 1,87% NS

Cardiopathie 17,14% 3,75% 0,001

Anti-HTA 54,54% 7,04% < 0,0001

AAP 23,5% 4,69% < 0,0001

Caractéristiques du PPT après 60 ans

– Atteinte neurologique plus fréquente

– Atteinte rénale plus sévère

– Plus de facteurs de risques CV

– Décès plus nombreux

Traitement et évolution

≥ 60 ans < 60 ans p-value

CTC 76,4% 76,9% NS

VCR 14,2% 19,2% NS

EDX 5,7% 3,2% NS

RTX 22,8% 30,5% NS

splénectomie 5,7% 4,7% NS

transfusions 34,3% 37,8% NS

EER 16,6% 1% < 0,0001

Rechute(s) 8,6% 20,2% NS

décès 34,2% 8,45% < 0,0001

Survivants vs décédésRéseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009

Survivants

(221)

Non-survivants

(27)

p-value

Age (années)

FDR CV: HTA

Cardiopathie

ischémique

Atteinte cérébrale

céphalées

Confusion

AVC

Reticulocyte (N=179)

LDH (xN)

Plaquettes (x109/L)

créatininémie (µmol/L)

39.0 ± 15.5

23 (10)

9 (4)

121 (55)

54 (25)

30 (14)

11 (5)

200 ± 126

5.5 ± 3.8

20.2 ± 20.5

117 ± 91

54.0 ± 19.4

10 (37)

5 (19)

22 (81)

4 (15)

9 (33)

4 (15)

139 ± 79

7,8 ± 6,7

20,7 ± 25

172 ± 123

<0.001

<0.001

0.002

0.009

0.26

0.008

0.044

0.058

0.20

0.752

0,037

Survivants vs décédésRéseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009

Survivants

(N=221)

Non-survivants

(N=27)

p-value

corticoïdes 175 (79) 15 (58) 0.014

Rituximab 65 (31) 4 (15) 0.08

Splenectomie 11 (5) 1 (4) 0.77

Vincristine 40 (18) 6 (22) 0.60

Cyclophosphami

de

9 (4) 0 (0) 0.28

Transfusion plq 76 (36) 12 (44) 0.41

Hemodialyse 4 (2) 3 (38) <0.001

NS : Décès avant début traitement ?CS et âge ≥ 60 ans ?

Survivants vs décédésRéseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009

Non-survivants :

- durée survie : 7 js (3-12js)

Survivants :

- rémission complète : 17jours (7-29 js)

- volume plasmatique : 544 ml/kg (300-982 ml/kg)

Analyses multivariéesRéseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009

Odds Ratio 95% CI p-value

Atteinte cérébrale 3.1 1.1-8.9 0.04

Age (10 ans) 1.7 1.3-2.2 < 0.001

LDH > 10 x N 3.4 1.1-10.7 0.04

Age (ans) Odds ratio*

< 30

30-40

40-50

50-60

60-70

> 70

1

1.1

2.3

3.4

4.5

16.3

Score pronostic de décès Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009

Score

Atteinte cérébrale + 1

Age (10 ans)

Entre 40 et 60 ans

Plus de 60 ans

+ 1

+ 2

LDH > 10 x N + 1

Évaluation prospective du scoreRéseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009

score Patients Décès (%)

Sensibilité

Spécificité VPP de décès

0 60 2 (3%) 100% 0% 11%

1 96 6 (6%) 93% 26% 13%

2 64 7 (12%) 70% 66% 20%

3 29 11 (38%) 44% 91% 39%

4 2 1 (50%) 4% 99% 50%

Suivi moyen : 26 ± 30 mois

Rechutes : 19% (40/221) , 10% décès (4/40)

Points-forts et limites …Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009

3 niveaux de risque prévoyant la survie précocement

Taux de mortalité significatif entre les groupes

Évaluation et suivi sur une grand échantillon de PTT idiopathiques (30 centres)

Influence du Rituximab sur le pronostic ?

- mais même taux de décès avant et après l'ère R...

- influence du délai d'action ? (≈ 12 js – Roy 2001)

Influence des corticoïdes non significative en multivariée...

La littérature…

- 38 patients

- score prédictif de décès basé sur:

• Degré insuffisance rénale

• anomalies neurologiques

• taux de plaquettes

• Hb à l'admission

- 6 décès lors 1er épisode

- 2 groupes de survivants :

– 20 patients (1er épisode)

– 12 rechuteurs

Rose et Eldor, Am J Med 1987

Non- survivants :

- plus âgés (46 vs 40 et 36 ans)

- Défaillance rénale plus fréquente (67% vs 10%)

- Défaillance neurologique plus fréquente (100% vs 80%)

Seuls 76% patients traités / EP, 36% transfusion plaquettaire, qqs AAP

Dervenoulas et al. Ann Hematol 2000

- 48 patients

- risque de décès patients âgés (~ 56 ans) > jeunes (~38 ans)

- insuffisance rénale prédictive de l'échec des EP et du pronostic défavorable

Wyllie et al. Br J Haematol 2006

- score prédictif d'un haut taux de décès à 6 mois si:

- Âge > 40 ans + Fièvre >38,5°c + Hb < 9g/dL

- mais :

– non validé en prospectif

– Recueil biologique venant de nombreux laboratoires ...

– Rôle ADAMTS 13 ?

Predictors of response and relapse in a cohort of adults with thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic

uremic syndrome : a single-institution experience

Tuncer H. et al., TRANSFUSION 2007;47:107-114.

- Recueil rétrospectif sur 8 ans

- 70% PTT idiopathiques

- 11% décès

- 30% rechuteurs (moyenne 20 mois)

-Exclusion des patients décédés avant EP

Predictors of response and relapse in a cohort of adults with thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic

uremic syndrome : a single-institution experience

Tuncer H. et al., TRANSFUSION 2007;47:107-114.

Non-survivants : caucasiens, signes neurologiques, Hb > survivants

Pas de score pronostic établi …

Essai du score de Wyllie mais score identique entre

survivants et décédés:

- lié aux exclusions des patients décédés avant EP ?

Rôle ADAMTS 13 ?

Predictors of response and relapse in a cohort of adults with thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic

uremic syndrome : a single-institution experience

Tuncer H. et al., TRANSFUSION 2007;47:107-114.

Thrombotic thrombocytopenic purpuraExperience in 18 cases and literature review

Eymin G. et al, Rev Méd Chile 2008

18 patients :

- 7 ≥ 60 ans :

4 décès (57%)

- 11 < 60 ans:

3 décès (27%)

IR > si âge > 60 ans

(Blood 2007)

IgA : rôle pathogène?

3 patients décédés:

2 > 60ans

Corrélation entre décès et détection de plusieurs isotypes Ig + haut titre d'IgA

Affinité Ig A > autres Ig ?

IgA et décès ?Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009

Âge

(ans

)

Activité

A 13

Ag A13

(ng/ml)

Titre IgA anti- A13

Titre Ig anti- A1 3

Créatinine

(µmol/L)

évolution

71 0 111 1/800 1/800 317 décès

74 0 61 1/400 1/100 95 rémissio

n

83 0 - 0 1/1600 189 rémissio

n

60 0 70 0 1/400 75 rémissio

n

93 0 150 0 1/1600 72 décèsTaux IgA chez 10 patients ≥ 60 ans :

- élevés: 4/10 → 3 décès- négatifs : 6/10 → 2 décès

Perspectives

•Traitement initial ≠ selon le score pronostic ?

– EP + rituximab+ cyclophosphamide ?

•Affinité IgA et pronostic ?

CONCLUSION ≥ 60 ans → PTT :

– plus agressif– Défaillance d'organes >– Décès >

• 1er Score pronostic de décès validé ...

• Quel(s) traitement(s) proposé(s) selon ce score ?

• Mauvais pronostic des IgA après 60 ans...

Merci de votre attention