Dr. Nelly De Nutte Médecine interne générale Médecine du sport 2 février 2009.
PTT acquis et facteurs prédictifs de décès Cyrielle Assié Interne médecine interne Service de...
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PTT acquis et
facteurs prédictifs de décès
Cyrielle Assié Interne médecine interne
Service de médecine interne CHU ROUEN
Anémie hémolytique mécaniqueThrombopénie périphérique
Défaillance d’organe de sévérité variable
Microangiopathie thrombotique
PTT SHU Autres entités
Physiopathologie
Pourquoi s’être intéressé à la personne âgée ?
Après 60 ans...• Altération de la fonction endothéliale:
-Augmentation de la perméabilité (Tedgui 1984)
– Altération du turn-over cellulaire(Thorin 2009)
– Diminution de la relaxation artérielle (barton 1997)
– Diminution de la vasodilatation (Tokunaga 1991)
– Augmentation de l'activité de l'Arginase (Herrera 2009)
– Perte de l'élasticité du mur artériel (O'Rourke et Hodis 2007-2009)
Les résultats du réseau d’études des MAT en
2009
Épidémiologie française en 2009
Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009
248 patients PTT
≥ 60 ans 35 (14%)
femmes 169 (68%)
caucasiens 178 (71,7%)
africains 32 ( 12,9%)
Atteinte
SNC143 (57,6%)
décès 23 (34,2%)
récidive 28 (11,3%)
Caractéristiques du PPT après 60 ans
– Atteinte neurologique plus fréquente
– Atteinte rénale plus sévère
– Plus de facteurs de risques CV
– Décès plus nombreux
Résultats CLINIQUES Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009
≥ 60 ans < 60 ans p-value
Céphalées 5,7% 26,4% 0,007
Confusion 37,1% 12,2% 0,001
Convulsion 14,2% 4,7% 0,028
Trouble
conscience
28,5% 13,6% 0,025
Trouble
comporteme
nt
17,1% 5,6% 0,015
AIT 37,1% 20,7% 0,033
fièvre 37,1% 27,8% NS
Caractéristiques du PPT après 60 ans
– Atteinte neurologique plus fréquente
– Atteinte rénale plus sévère
– Plus de facteurs de risques CV
– Décès plus nombreux
Résultats Biologiques Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009
> 60 ans < 60 ans P-value
Réticulocytes 128,1 168,9 0,041
LDH (U/L) 4,9 4,72 NS
Créatinine (µmol/L) 125,45 89,5 0,002
Plaquettes (x109/L) 17 14 NS
Urée (mmol/L) 14,25 7,2 <0,0001
DFG estimé (mL/min)
(cockroft)45,7 85,18 <0,0001
Caractéristiques du PPT après 60 ans
– Atteinte neurologique plus fréquente
– Atteinte rénale plus sévère
– Plus de facteurs de risques CV
– Décès plus nombreux
LES FDR CV
> 60 ans < 60 ans P-value
Tabac 14,28% 32,8% 0,027
HTA 54,28% 6,57% < 0,0001
Diabète 20% 4,22% 0,003
AVC 5,7% 1,87% NS
Cardiopathie 17,14% 3,75% 0,001
Anti-HTA 54,54% 7,04% < 0,0001
AAP 23,5% 4,69% < 0,0001
Caractéristiques du PPT après 60 ans
– Atteinte neurologique plus fréquente
– Atteinte rénale plus sévère
– Plus de facteurs de risques CV
– Décès plus nombreux
Traitement et évolution
≥ 60 ans < 60 ans p-value
CTC 76,4% 76,9% NS
VCR 14,2% 19,2% NS
EDX 5,7% 3,2% NS
RTX 22,8% 30,5% NS
splénectomie 5,7% 4,7% NS
transfusions 34,3% 37,8% NS
EER 16,6% 1% < 0,0001
Rechute(s) 8,6% 20,2% NS
décès 34,2% 8,45% < 0,0001
Survivants vs décédésRéseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009
Survivants
(221)
Non-survivants
(27)
p-value
Age (années)
FDR CV: HTA
Cardiopathie
ischémique
Atteinte cérébrale
céphalées
Confusion
AVC
Reticulocyte (N=179)
LDH (xN)
Plaquettes (x109/L)
créatininémie (µmol/L)
39.0 ± 15.5
23 (10)
9 (4)
121 (55)
54 (25)
30 (14)
11 (5)
200 ± 126
5.5 ± 3.8
20.2 ± 20.5
117 ± 91
54.0 ± 19.4
10 (37)
5 (19)
22 (81)
4 (15)
9 (33)
4 (15)
139 ± 79
7,8 ± 6,7
20,7 ± 25
172 ± 123
<0.001
<0.001
0.002
0.009
0.26
0.008
0.044
0.058
0.20
0.752
0,037
Survivants vs décédésRéseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009
Survivants
(N=221)
Non-survivants
(N=27)
p-value
corticoïdes 175 (79) 15 (58) 0.014
Rituximab 65 (31) 4 (15) 0.08
Splenectomie 11 (5) 1 (4) 0.77
Vincristine 40 (18) 6 (22) 0.60
Cyclophosphami
de
9 (4) 0 (0) 0.28
Transfusion plq 76 (36) 12 (44) 0.41
Hemodialyse 4 (2) 3 (38) <0.001
NS : Décès avant début traitement ?CS et âge ≥ 60 ans ?
Survivants vs décédésRéseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009
Non-survivants :
- durée survie : 7 js (3-12js)
Survivants :
- rémission complète : 17jours (7-29 js)
- volume plasmatique : 544 ml/kg (300-982 ml/kg)
Analyses multivariéesRéseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009
Odds Ratio 95% CI p-value
Atteinte cérébrale 3.1 1.1-8.9 0.04
Age (10 ans) 1.7 1.3-2.2 < 0.001
LDH > 10 x N 3.4 1.1-10.7 0.04
Age (ans) Odds ratio*
< 30
30-40
40-50
50-60
60-70
> 70
1
1.1
2.3
3.4
4.5
16.3
Score pronostic de décès Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009
Score
Atteinte cérébrale + 1
Age (10 ans)
Entre 40 et 60 ans
Plus de 60 ans
+ 1
+ 2
LDH > 10 x N + 1
Évaluation prospective du scoreRéseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009
score Patients Décès (%)
Sensibilité
Spécificité VPP de décès
0 60 2 (3%) 100% 0% 11%
1 96 6 (6%) 93% 26% 13%
2 64 7 (12%) 70% 66% 20%
3 29 11 (38%) 44% 91% 39%
4 2 1 (50%) 4% 99% 50%
Suivi moyen : 26 ± 30 mois
Rechutes : 19% (40/221) , 10% décès (4/40)
Points-forts et limites …Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009
3 niveaux de risque prévoyant la survie précocement
Taux de mortalité significatif entre les groupes
Évaluation et suivi sur une grand échantillon de PTT idiopathiques (30 centres)
Influence du Rituximab sur le pronostic ?
- mais même taux de décès avant et après l'ère R...
- influence du délai d'action ? (≈ 12 js – Roy 2001)
Influence des corticoïdes non significative en multivariée...
La littérature…
- 38 patients
- score prédictif de décès basé sur:
• Degré insuffisance rénale
• anomalies neurologiques
• taux de plaquettes
• Hb à l'admission
- 6 décès lors 1er épisode
- 2 groupes de survivants :
– 20 patients (1er épisode)
– 12 rechuteurs
Rose et Eldor, Am J Med 1987
Non- survivants :
- plus âgés (46 vs 40 et 36 ans)
- Défaillance rénale plus fréquente (67% vs 10%)
- Défaillance neurologique plus fréquente (100% vs 80%)
Seuls 76% patients traités / EP, 36% transfusion plaquettaire, qqs AAP
Dervenoulas et al. Ann Hematol 2000
- 48 patients
- risque de décès patients âgés (~ 56 ans) > jeunes (~38 ans)
- insuffisance rénale prédictive de l'échec des EP et du pronostic défavorable
Wyllie et al. Br J Haematol 2006
- score prédictif d'un haut taux de décès à 6 mois si:
- Âge > 40 ans + Fièvre >38,5°c + Hb < 9g/dL
- mais :
– non validé en prospectif
– Recueil biologique venant de nombreux laboratoires ...
– Rôle ADAMTS 13 ?
Predictors of response and relapse in a cohort of adults with thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic
uremic syndrome : a single-institution experience
Tuncer H. et al., TRANSFUSION 2007;47:107-114.
- Recueil rétrospectif sur 8 ans
- 70% PTT idiopathiques
- 11% décès
- 30% rechuteurs (moyenne 20 mois)
-Exclusion des patients décédés avant EP
Predictors of response and relapse in a cohort of adults with thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic
uremic syndrome : a single-institution experience
Tuncer H. et al., TRANSFUSION 2007;47:107-114.
Non-survivants : caucasiens, signes neurologiques, Hb > survivants
Pas de score pronostic établi …
Essai du score de Wyllie mais score identique entre
survivants et décédés:
- lié aux exclusions des patients décédés avant EP ?
Rôle ADAMTS 13 ?
Predictors of response and relapse in a cohort of adults with thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic
uremic syndrome : a single-institution experience
Tuncer H. et al., TRANSFUSION 2007;47:107-114.
Thrombotic thrombocytopenic purpuraExperience in 18 cases and literature review
Eymin G. et al, Rev Méd Chile 2008
18 patients :
- 7 ≥ 60 ans :
4 décès (57%)
- 11 < 60 ans:
3 décès (27%)
IR > si âge > 60 ans
(Blood 2007)
IgA : rôle pathogène?
3 patients décédés:
2 > 60ans
Corrélation entre décès et détection de plusieurs isotypes Ig + haut titre d'IgA
Affinité Ig A > autres Ig ?
IgA et décès ?Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009
Âge
(ans
)
Activité
A 13
Ag A13
(ng/ml)
Titre IgA anti- A13
Titre Ig anti- A1 3
Créatinine
(µmol/L)
évolution
71 0 111 1/800 1/800 317 décès
74 0 61 1/400 1/100 95 rémissio
n
83 0 - 0 1/1600 189 rémissio
n
60 0 70 0 1/400 75 rémissio
n
93 0 150 0 1/1600 72 décèsTaux IgA chez 10 patients ≥ 60 ans :
- élevés: 4/10 → 3 décès- négatifs : 6/10 → 2 décès
Perspectives
•Traitement initial ≠ selon le score pronostic ?
– EP + rituximab+ cyclophosphamide ?
•Affinité IgA et pronostic ?
CONCLUSION ≥ 60 ans → PTT :
– plus agressif– Défaillance d'organes >– Décès >
• 1er Score pronostic de décès validé ...
• Quel(s) traitement(s) proposé(s) selon ce score ?
• Mauvais pronostic des IgA après 60 ans...
Merci de votre attention