Pronostic après un arrêt cardiaque

Les 10 commandements

Wulfran Bougouin

Journée nationale DESC

12 juin 2018

Aucun

Liens / Conflits d’intérêt

L’épidémiologie, tu connaîtras !

Mort subite

n = 6165

Sorti vivant

n = 279 (7 %)

Réanimation par SAMU

n = 3816

Admis à l'hôpital

n = 1332 (35 %)

Bougouin et al, Intensive Care Med 2014

L’épidémiologie, tu connaîtras !

Maupain et al, Eur Heart J, 2016

Les "mauvais candidats" tu identifieras

Maupain et al, Eur Heart J, 2016

Les "mauvais candidats" tu identifieras

Maupain et al, Eur Heart J, 2016

Les "mauvais candidats" tu identifieras

Maupain et al, Eur Heart J, 2016

Les "mauvais candidats" tu identifieras

Maupain et al, Eur Heart J, 2016

Les "mauvais candidats" tu identifieras

Lemiale et al, Intensive Care Med 2013; 39: 1972–80

Défaillance circulatoire

Cause neurologique

Jours après l’ACR

n =1150 ACR

No

mb

red

e p

ati

en

ts d

écéd

és

Causes de décès post ACR

Défaillance circulatoire

Cause neurologique

Jours après l’ACR

No

mb

red

e p

ati

en

ts d

écéd

és

Jours après l’ACR

Défaillance circulatoire

Cause neurologique

n =1150 ACR

Causes de décès post ACR

Lemiale et al, Intensive Care Med 2013; 39: 1972–80

Défaillance circulatoire

Cause neurologique

Jours après l’ACR

No

mb

red

e p

ati

en

ts d

écéd

és

Jours après l’ACR

Défaillance circulatoire

Cause neurologique

n =1150 ACR

Causes de décès post ACR

Lemiale et al, Intensive Care Med 2013; 39: 1972–80

Défaillance circulatoire

Cause neurologique

Jours après l’ACR

No

mb

red

e p

ati

en

ts d

écéd

és

Jours après l’ACR

Défaillance circulatoire

Cause neurologique

n =1150 ACR

Limitations des thérapeutiques

Lemiale et al, Intensive Care Med 2013; 39: 1972–80

Causes de décès post ACR

Cause de l’arrêt cardiaque ?

Arnaout et al, Crit Care Med 2015

2 % des ACR

100% de mortalité

56% de mort encéphalique

Délai décès 1 jour (1-3)

Cause de l’arrêt cardiaque ?

Arnaout et al, Crit Care Med 2015

Days

3-5

Exclude confounders, particularly residual sedation

Rewarming

Days

1-2Controlled temperature

Cardiac arrest

Facteurs confondants ?

HYPNOVEL FENTANYL

Réveil médian en 17 h

PROPOFOL REMIFENTANIL

Réveil médian en 2h

Paul et al. Intensive Care Med 2016

Paul et al, Resuscitation 2018

Days

3-5

Exclude confounders, particularly residual sedation

Unconscious patient, M=1-2 at ≥72h after ROSC

Rewarming

Days

1-2Controlled temperature

Cardiac arrest

Réponse motrice M1 ou 2 à 72h de l’ACR:

➢ Bonne sensibilité (environ 80%)

➢ Peut être utilisée pour détecter les sujets à risque

Les facteurs confondants tu excluras

Réflexes oculaires (pupillaire et cornéen)

Potentiels évoqués somesthésiques (N20)

Indicateurs les plus robustes

Potentiels évoqués N20

Réflexes oculaires (pupillaire et cornéen)

Potentiels évoqués somesthésiques (N20)

Caractéristiques :

➢ TFP < 5%

➢ IC95% <5% chez les patients traités par hypothermie

➢ Documenté dans ≥ 5 études, et par > 3 groupes

d’investigateurs

Indicateurs les plus robustes

Days

3-5

Exclude confounders, particularly residual sedation

Unconscious patient, M=1-2 at ≥72h after ROSC

Rewarming

Days

1-2Controlled temperature

Cardiac arrest

No

Wait at least 24h

One or both of the following:➢ No pupillary and corneal reflexes

➢ Bilaterally absent N20 SSEP wave

SS

EP

Poor outcome very

likely

(FPR <5%, narrow

95%CIs)

Yes

Incluent :

➢ Myoclonies

➢ EEG

➢ Biomarqueurs

➢ Imagerie cérébrale

Caractéristiques :

➢ TFP < 5% mais IC95% plus larges

➢ Et/ou définition et seuils moins consistants

Indicateurs moins robustes

Clinical sign Timing N total

pts.

N test

(+)

Sensitivity

[95% CIs]

FPR

[95% CIs]

Status myoclonus

(non-TTM-treated)≤48 h 526 55 16 [12-21] 0.5 [0-3]

Status myoclonus

(TTM-treated)≤72 h 617 82 15 [12-18] 0 [0-4]

Sandroni et al. Resuscitation 2013

Etat de mal myoclonique

Burst suppressionEtat de mal

Aspects EEG malins

Stammet et al. JACC 2015

Biomarqueurs cérébraux

Stammet et al. JACC 2015

Biomarqueurs cérébraux

Velly et al. Lancet Neurol 2018

Imagerie ?

Nolan et al. Resuscitation 2015

Imagerie ?

Days

3-5

Exclude confounders, particularly residual sedation

Unconscious patient, M=1-2 at ≥72h after ROSC

Rewarming

Days

1-2Controlled temperature

Cardiac arrest

No

Wait at least 24h

One or both of the following:➢ No pupillary and corneal reflexes

➢ Bilaterally absent N20 SSEP wave

SS

EP

Poor outcome very

likely

(FPR <5%, narrow

95%CIs)

Yes

Two or more of the following:➢ Status myoclonus ≤ 48h after ROSC

➢ High NSE levels

➢ Unreactive burst-suppression or status epilepticus (EEG)

➢ Diffuse anoxic injury on brain CT/MRI

Poor outcome likelyYes

Ma

gn

eti

c R

es

on

an

ce

Im

ag

ing

(M

RI)

CT

EE

G -

NS

E

Sta

tus

Myo

clo

nu

s

Indeterminate outcome, observe and re-evaluate

No

Prophétie auto-réalisatrice

Le temps doit toujours bénéficier au malade

Take home message

Pendant l’ACR : time is brain ! Après l’ACR : dans le doute, attendre !

Merci de votre attention

A quoi ça sert en pratique ?

Mise en application du CAHP : coronarographie après ACR

A quoi ça sert en pratique ?

Bougouin et al, JACC interventions, 2018

De l’épidémiologie à la clinique…

Spaulding et al, NEJM, 1997

Prédire l’origine coronaire ?

Dumas et al, Circ Cardiovasc Interv 2010

Et en l’absence de ST + ?

Nolan et al, Intensive Care Med 2015

Coronarographiste, 3h du matin

Vue d’artiste

Alors, coronarographie pour tous ?

ARS – Cardio-ARSIF

Coronarographie après un arrêt cardiaque : quels

patients n’en tirent pas bénéfice ?

1410 patients inclus

667 CAHP < 150

(573 (86%) ont une

coronarographie)

406 (61%) survivants

368 (95%) CPC 1-2

20 (5%) CPC 3-4

37 (88%) CPC 1-2

5 (12%) CPC 3-4

6 (86%) CPC 1-2

1 (14%) CPC 3-4

469 CAHP 150-200

(311 (66%) ont une

coronarographie)

274 CAHP > 200

(128 (47%) ont une

coronarographie)

45 (10%) survivants 7 (3%) survivants

Bougouin et al, JACC interventions, 2018

Bougouin et al, JACC interventions, 2018

Bougouin et al, JACC interventions, 2018

Coronarographie / Survie

Bougouin et al, JACC interventions, 2018

Coronarographie / Score CPC 1-2

Bougouin et al, JACC interventions, 2018

Analyse restreinte aux non-ST+

Bougouin et al, JACC interventions, 2018

Principaux résultats

Intérêt du CAHP score pour stratifier les patients

Association coronarographie/survie si CAHP < 150

Parmi CAHP > 200, 47% ont une coronarographie

Alors, coronarographie pour tous ?

Etape 0

Pas possible…

Etape 1

Coro pour tous !

Alors, coronarographie pour tous ?

Etape 0

Pas possible…

Etape 1

Coro pour tous !

Alors, coronarographie pour tous ?

Etape 0

Pas possible…

Etape 1

Coro pour tous !

Alors, coronarographie pour tous ?

Etape 0

Pas possible…

Risque de lésion coronaire

(ST+, troponine…)

Intérêt de

la coro

Etape 2 : seulement si lésion

coronaire probable !

Alors, coronarographie pour tous ?

Probabilité

d’atteinte coronaire

Pronostic attendu

favorable

Alors, coronarographie pour tous ?

Probabilité

d’atteinte coronaire

Pronostic attendu

favorable

Alors, coronarographie pour tous ?

Probabilité

d’atteinte coronaire

Pronostic attendu

favorable

Alors, coronarographie pour tous ?

Probabilité

d’atteinte coronaire

Pronostic attendu

favorable

Take-Home Messages

Coronarographie systématique : probablement pas !

Stratification sur le risque de dégâts neurologiques, et la

probabilité d’atteinte coronaire

Stratification des patients dans les études randomisées ?

Etat de mal = Myoclonies continues, généralisées et

prolongées

➢Durée ≥ 30 minutes

≠ Myoclonies focales, discontinues et sursauts

myocloniques

Myoclonies – état de mal

Auteur, annéeTotal

patients

Myoclonie,

n (%)

Taux de récupération,

n (%)

Bouwes, 2012 381 77 (20) 9 (12)

Rossetti , 2010 109 36 (33) 1 (3)

Rossetti , 2012 61 9 (15) 2 (22)

Crepeau, 2013 54 15 (28) 0 (0)

Legriel, 2013 106 51 (48) 4 (8)

Oddo, 2014 134 23 (17) 2 (9)

POOLING 845 211 (25) 18 (9%)

Sandroni et al. Crit Care Med 2015

Myoclonies seules ?

Valeurs élevées

➢ > 50-60 µg/L : évolution favorable très rare

➢ Aucune valeur-seuil consensuellement associée à un TFP de 0%

Recommandations

➢ Être très attentifs vis-à-vis des faux positifs (hémolyse, tumeurs)

➢ Dosages répétés

Biomarqueurs cérébraux

Changes in GM-to-WM ratios (GWRs)

Low ratio (abnormal)

High ratio (normal)

Kim et al. Scand J Trauma Emerg Med 2013

Imagerie ?

Nombreux problèmes à résoudre :

- Validation

- Applicabilité

- Timing de réalisation

- « Population-cible » ?

Luyt et al. Anesthesiology 2012

Imagerie ?