Pronostic après un arrêt cardiaque Les 10 commandements€¦ · Les 10 commandements Wulfran...
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Pronostic après un arrêt cardiaque
Les 10 commandements
Wulfran Bougouin
Journée nationale DESC
12 juin 2018
Aucun
Liens / Conflits d’intérêt
L’épidémiologie, tu connaîtras !
Mort subite
n = 6165
Sorti vivant
n = 279 (7 %)
Réanimation par SAMU
n = 3816
Admis à l'hôpital
n = 1332 (35 %)
Bougouin et al, Intensive Care Med 2014
L’épidémiologie, tu connaîtras !
Maupain et al, Eur Heart J, 2016
Les "mauvais candidats" tu identifieras
Maupain et al, Eur Heart J, 2016
Les "mauvais candidats" tu identifieras
Maupain et al, Eur Heart J, 2016
Les "mauvais candidats" tu identifieras
Maupain et al, Eur Heart J, 2016
Les "mauvais candidats" tu identifieras
Maupain et al, Eur Heart J, 2016
Les "mauvais candidats" tu identifieras
Lemiale et al, Intensive Care Med 2013; 39: 1972–80
Défaillance circulatoire
Cause neurologique
Jours après l’ACR
n =1150 ACR
No
mb
red
e p
ati
en
ts d
écéd
és
Causes de décès post ACR
Défaillance circulatoire
Cause neurologique
Jours après l’ACR
No
mb
red
e p
ati
en
ts d
écéd
és
Jours après l’ACR
Défaillance circulatoire
Cause neurologique
n =1150 ACR
Causes de décès post ACR
Lemiale et al, Intensive Care Med 2013; 39: 1972–80
Défaillance circulatoire
Cause neurologique
Jours après l’ACR
No
mb
red
e p
ati
en
ts d
écéd
és
Jours après l’ACR
Défaillance circulatoire
Cause neurologique
n =1150 ACR
Causes de décès post ACR
Lemiale et al, Intensive Care Med 2013; 39: 1972–80
Défaillance circulatoire
Cause neurologique
Jours après l’ACR
No
mb
red
e p
ati
en
ts d
écéd
és
Jours après l’ACR
Défaillance circulatoire
Cause neurologique
n =1150 ACR
Limitations des thérapeutiques
Lemiale et al, Intensive Care Med 2013; 39: 1972–80
Causes de décès post ACR
Cause de l’arrêt cardiaque ?
Arnaout et al, Crit Care Med 2015
2 % des ACR
100% de mortalité
56% de mort encéphalique
Délai décès 1 jour (1-3)
Cause de l’arrêt cardiaque ?
Arnaout et al, Crit Care Med 2015
Days
3-5
Exclude confounders, particularly residual sedation
Rewarming
Days
1-2Controlled temperature
Cardiac arrest
Facteurs confondants ?
HYPNOVEL FENTANYL
Réveil médian en 17 h
PROPOFOL REMIFENTANIL
Réveil médian en 2h
Paul et al. Intensive Care Med 2016
Paul et al, Resuscitation 2018
Days
3-5
Exclude confounders, particularly residual sedation
Unconscious patient, M=1-2 at ≥72h after ROSC
Rewarming
Days
1-2Controlled temperature
Cardiac arrest
Réponse motrice M1 ou 2 à 72h de l’ACR:
➢ Bonne sensibilité (environ 80%)
➢ Peut être utilisée pour détecter les sujets à risque
Les facteurs confondants tu excluras
Réflexes oculaires (pupillaire et cornéen)
Potentiels évoqués somesthésiques (N20)
Indicateurs les plus robustes
Potentiels évoqués N20
Réflexes oculaires (pupillaire et cornéen)
Potentiels évoqués somesthésiques (N20)
Caractéristiques :
➢ TFP < 5%
➢ IC95% <5% chez les patients traités par hypothermie
➢ Documenté dans ≥ 5 études, et par > 3 groupes
d’investigateurs
Indicateurs les plus robustes
Days
3-5
Exclude confounders, particularly residual sedation
Unconscious patient, M=1-2 at ≥72h after ROSC
Rewarming
Days
1-2Controlled temperature
Cardiac arrest
No
Wait at least 24h
One or both of the following:➢ No pupillary and corneal reflexes
➢ Bilaterally absent N20 SSEP wave
SS
EP
Poor outcome very
likely
(FPR <5%, narrow
95%CIs)
Yes
Incluent :
➢ Myoclonies
➢ EEG
➢ Biomarqueurs
➢ Imagerie cérébrale
Caractéristiques :
➢ TFP < 5% mais IC95% plus larges
➢ Et/ou définition et seuils moins consistants
Indicateurs moins robustes
Clinical sign Timing N total
pts.
N test
(+)
Sensitivity
[95% CIs]
FPR
[95% CIs]
Status myoclonus
(non-TTM-treated)≤48 h 526 55 16 [12-21] 0.5 [0-3]
Status myoclonus
(TTM-treated)≤72 h 617 82 15 [12-18] 0 [0-4]
Sandroni et al. Resuscitation 2013
Etat de mal myoclonique
Burst suppressionEtat de mal
Aspects EEG malins
Stammet et al. JACC 2015
Biomarqueurs cérébraux
Stammet et al. JACC 2015
Biomarqueurs cérébraux
Velly et al. Lancet Neurol 2018
Imagerie ?
Nolan et al. Resuscitation 2015
Imagerie ?
Days
3-5
Exclude confounders, particularly residual sedation
Unconscious patient, M=1-2 at ≥72h after ROSC
Rewarming
Days
1-2Controlled temperature
Cardiac arrest
No
Wait at least 24h
One or both of the following:➢ No pupillary and corneal reflexes
➢ Bilaterally absent N20 SSEP wave
SS
EP
Poor outcome very
likely
(FPR <5%, narrow
95%CIs)
Yes
Two or more of the following:➢ Status myoclonus ≤ 48h after ROSC
➢ High NSE levels
➢ Unreactive burst-suppression or status epilepticus (EEG)
➢ Diffuse anoxic injury on brain CT/MRI
Poor outcome likelyYes
Ma
gn
eti
c R
es
on
an
ce
Im
ag
ing
(M
RI)
CT
EE
G -
NS
E
Sta
tus
Myo
clo
nu
s
Indeterminate outcome, observe and re-evaluate
No
Prophétie auto-réalisatrice
Le temps doit toujours bénéficier au malade
Take home message
Pendant l’ACR : time is brain ! Après l’ACR : dans le doute, attendre !
Merci de votre attention
A quoi ça sert en pratique ?
Mise en application du CAHP : coronarographie après ACR
A quoi ça sert en pratique ?
Bougouin et al, JACC interventions, 2018
De l’épidémiologie à la clinique…
Spaulding et al, NEJM, 1997
Prédire l’origine coronaire ?
Dumas et al, Circ Cardiovasc Interv 2010
Et en l’absence de ST + ?
Nolan et al, Intensive Care Med 2015
Coronarographiste, 3h du matin
Vue d’artiste
Alors, coronarographie pour tous ?
ARS – Cardio-ARSIF
Coronarographie après un arrêt cardiaque : quels
patients n’en tirent pas bénéfice ?
1410 patients inclus
667 CAHP < 150
(573 (86%) ont une
coronarographie)
406 (61%) survivants
368 (95%) CPC 1-2
20 (5%) CPC 3-4
37 (88%) CPC 1-2
5 (12%) CPC 3-4
6 (86%) CPC 1-2
1 (14%) CPC 3-4
469 CAHP 150-200
(311 (66%) ont une
coronarographie)
274 CAHP > 200
(128 (47%) ont une
coronarographie)
45 (10%) survivants 7 (3%) survivants
Bougouin et al, JACC interventions, 2018
Bougouin et al, JACC interventions, 2018
Bougouin et al, JACC interventions, 2018
Coronarographie / Survie
Bougouin et al, JACC interventions, 2018
Coronarographie / Score CPC 1-2
Bougouin et al, JACC interventions, 2018
Analyse restreinte aux non-ST+
Bougouin et al, JACC interventions, 2018
Principaux résultats
Intérêt du CAHP score pour stratifier les patients
Association coronarographie/survie si CAHP < 150
Parmi CAHP > 200, 47% ont une coronarographie
Alors, coronarographie pour tous ?
Etape 0
Pas possible…
Etape 1
Coro pour tous !
Alors, coronarographie pour tous ?
Etape 0
Pas possible…
Etape 1
Coro pour tous !
Alors, coronarographie pour tous ?
Etape 0
Pas possible…
Etape 1
Coro pour tous !
Alors, coronarographie pour tous ?
Etape 0
Pas possible…
Risque de lésion coronaire
(ST+, troponine…)
Intérêt de
la coro
Etape 2 : seulement si lésion
coronaire probable !
Alors, coronarographie pour tous ?
Probabilité
d’atteinte coronaire
Pronostic attendu
favorable
Alors, coronarographie pour tous ?
Probabilité
d’atteinte coronaire
Pronostic attendu
favorable
Alors, coronarographie pour tous ?
Probabilité
d’atteinte coronaire
Pronostic attendu
favorable
Alors, coronarographie pour tous ?
Probabilité
d’atteinte coronaire
Pronostic attendu
favorable
Take-Home Messages
Coronarographie systématique : probablement pas !
Stratification sur le risque de dégâts neurologiques, et la
probabilité d’atteinte coronaire
Stratification des patients dans les études randomisées ?
Etat de mal = Myoclonies continues, généralisées et
prolongées
➢Durée ≥ 30 minutes
≠ Myoclonies focales, discontinues et sursauts
myocloniques
Myoclonies – état de mal
Auteur, annéeTotal
patients
Myoclonie,
n (%)
Taux de récupération,
n (%)
Bouwes, 2012 381 77 (20) 9 (12)
Rossetti , 2010 109 36 (33) 1 (3)
Rossetti , 2012 61 9 (15) 2 (22)
Crepeau, 2013 54 15 (28) 0 (0)
Legriel, 2013 106 51 (48) 4 (8)
Oddo, 2014 134 23 (17) 2 (9)
POOLING 845 211 (25) 18 (9%)
Sandroni et al. Crit Care Med 2015
Myoclonies seules ?
Valeurs élevées
➢ > 50-60 µg/L : évolution favorable très rare
➢ Aucune valeur-seuil consensuellement associée à un TFP de 0%
Recommandations
➢ Être très attentifs vis-à-vis des faux positifs (hémolyse, tumeurs)
➢ Dosages répétés
Biomarqueurs cérébraux
Changes in GM-to-WM ratios (GWRs)
Low ratio (abnormal)
High ratio (normal)
Kim et al. Scand J Trauma Emerg Med 2013
Imagerie ?
Nombreux problèmes à résoudre :
- Validation
- Applicabilité
- Timing de réalisation
- « Population-cible » ?
Luyt et al. Anesthesiology 2012
Imagerie ?