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Trattamento della cardiopatia ischemica del paziente diabetico
Milano 7 Luglio 2017
Prof. Stefano CarugoDiapositiva preparata da Stefano Carugo e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.
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Haffner SM et al - N Engl J Med 1998
Diabetes increases coronary mortality with and without a prior MI
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Modeling of Years of Life Lost by Disease Status of Participants atBaseline Compared With Those Free of Diabetes, Stroke, and
Myocardial Infarction (MI)
The emerging risk factors collaboration, JAMA 2015
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Glycaemic continuum and cardiovascular disease
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Carte del rischio cardiovascolare Uomini diabetici
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Carte del rischio cardiovascolareDonne diabetiche
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Macrophages infiltration(From coronary atherectomy)
Moreno PR et al. Circulation 2000
Diabetes mellitus Non Diabetes mellitusDiapositiva preparata da Stefano Carugo e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.
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Inflammation in coronary arteries in diabetic and non-diabetic patients
Burke PA et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004
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Macrophages infiltrates and necrotic core size
Burke PA et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004
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IVUS-VH in diabetic and non diabetic patients
Diabetic Non-diabetic
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La soglia di percezione del dolore anginoso risulta più alta
a causa della neuropatia autonomica che coinvolge l’innervazione sensitiva del cuore
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Ruolo della resistenza all’insulina nel determinare incremento pressorio
Reddy KJ et al. J Cardiovasc Med. 2010
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CARDIOLOGI CLINICI:
CARDIOLOGI INTERVENTISTI:
DIABETOLOGI:
dr. Luigi Oltrona Visconti, Pavia dr.ssa Roberta Rossini, Bergamodr. Niccolò Grieco, Milano dr. Antonio Mafrici, Milano
dr. Giuseppe Musumeci, Bergamodr. Corrado Lettieri, Mantovadr. Stefano De Servi, Legnanodr. Carlo Sponzilli, Milano
dr. Roberto Trevisan, Bergamodr. Emanuele Perseghin, Monzadr. Antonio Cimino, Brescia
Documento di posizione“SCA-Diabete”
Aumentare il grado di appropriatezza secondo uno
standard di qualità
GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LombardIMA, SID Lombardia, AMD Lombardia
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ACP=adenosine disphosphate; GP=glycoprotein; IRS-1=insulin receptor substrate-1; NO=nitric oxide; PGI2=prostacyclin; PKC= protein kinase C; TF=tissue factor.Reprinted with permission from Ferreiro JL, Angiolillo DJ. Circulation 2011 123:798-813.
Mechanisms Involved in Platelet Dysfunction in Diabetes Mellitus
Endothelial Cells
Hyperglycemia Deficient InsulinAction
AssociatedMetabolicConditions
Other CellularAbnormalities
Increased P-selectinexpression
Osmotic effect
Activation of PKCDecreased membranefluidity by glycationof surface proteins
Impaired response toNO and PGI2
IRS-dependent factors:Increased intracellular Ca++
Degranulation
Obesity
Dyslipidemia
Inflammation
Platelet EndothelialDysfunction
Increased platelet turnover
Increased intracellular Ca++
Upregulation of P2Y12signaling
Oxidative stress
Increased P-selectin andGP expression
Increased production of TF
Decreased NO andPGI2 production
H2O
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
% P
late
leta
ggre
gatio
n(L
TA)
ADP 6µM
p<0.0001
ADP 20µM
p<0.0001
NDM NIDDM IDDM NDM NIDDM IDDM
Platelet Function According to Hypoglycemic Treatment
Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 298-304
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No. at RiskSTEMIDiabetes 7156 6508 2947 2653 2118 1610No diabetes 39421 37136 16685 15274 12276 9351
UA/NSTEMIDiabetes 3457 3313 2923 2339 1317 924No diabetes 12002 11658 10505 8191 5141 4008
Donahoe SM et al. JAMA. 2007;298:765-75.
Cumulative Incidence of All-Cause Mortality Through 1 Year After ACS
Diabetes Subgroup Analysis 11 TIMI Trials, >62,000 pts10,613 diabetics (17.1%)
P<0.0001 STEMI
P<0.0001 UA/NSTEMI
P<0.0001
P<0.0001
0 30 90 180 270 360Days after ACS
Mor
talit
y, %
STEMI
Diabetes
UA/NSTEMI
No DiabetesDiabetesNo Diabetes
14
12
10
8
6
4
2
0
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Diabetes as Predictor of Stent Thrombosis at 1 Year in the Era of DES
0
1
2
3
4
5 OR=2.0(0.8-4.9)
OR=2.8(1.7-4.3)
HR=3.7(1.7-7.9)
HR=2.03(1.07-3.83)
IDDM IDDM Diabetes Diabetes
Kuchulakanti et al.Circulation 2006
Urban et al.Circulation 2006
Iakovou et al.JAMA 2005
Daemen et al.Lancet 2007
Odd
s/ha
zard
ratio
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78%
14%
8%P=0.04
Influence of Diabetes Mellitus on Clopidogrel-induced Antiplatelet Effects
Angiolillo DJ et al. Diabetes. 2005;54:2430-5.
Responders(Platelet inhibition >30%)
Low responders(Platelet inhibition 10-29%)
Non-responders(Platelet inhibition <10%)
56%6%
38%
DM No-DM
Acute Phase of Treatment Long-term Phase of Treatment
24 hrs post 300 mg LD
Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:298-304.
0
20
40
60
80
Plat
elet
agg
rega
tion
(%)
P=0.002P<0.0001
ADP 20µM ADP 6µM
DM No DM DM No DMDiapositiva preparata da Stefano Carugo e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.
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CURRENT-OASIS= Clopidogrel Optimal Loading Dose Usage to Reduce Recurrent Events Optimal Antiplatelet Strategy for Interventions; PCI=percutaneous intervention; PLATO= A Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes; TRITON-TIMI= Trial To Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel Thrombolysis in Myocardial Infarction.Reprinted with permission from Ferreiro JL, Angiolillo DJ. Circulation 2011. 123:798-813.
Efficacy of New Drugs/Approaches in Reducing Adverse Outcomes in Diabetes Mellitus From Large-Scale Clinical Trials
TRITON-TIMI 38 17.0 12.2 0.70 (0.58 – 0.85)
PLATO 16.2 14.1 0.88 (0.76 – 1.03)
CURRENT OASIS 7 5.6 4.9 0.87 (0.66 – 1.15)(PCI Cohort)
Study % of Events Hazard Ratio (95% confidence interval)Standard New Drug/Approach
New Drug/ApproachBetter
Standard ClopidogrelBetter
0 0.5 1 1.5
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Recommendations for antiplatelet therapy in patients with diabetes
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Algoritmo della SCA
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LG ESC 2016 NSTEMI Nei Pazienti diabetici
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Total and Cardiovascular Death
Hakeem A, et al. J Am Heart Assoc. 2013
RR = 1.51
- SYNTAX- FREEDOM- VA CARDS- CARDIA
TOTALRR = 1.57
CABG vs PCI in diabetics with MVD: Comprehensive SystematicReview and Meta-analysis of Randomized Clinical Data (3052 pts)
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1. Il paziente diabetico richiede l’impiego di una terapia antiaggregante ad hoc
2- Considerare una strategia early invasive
3- Scelta individualizzata della strategia di rivascolarizzazione (chirurgica vs percutanea)
4- Trattamento aggressivo delle dislipidemie
SCA e Diabete :i 4 “must”!
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Conclusions
• Platelets from patients with diabetes mellitus are dysfunctional:increased platelet reactivityreduced responsiveness to antiplatelet agents
• Increased platelet reactivity and reduced responsiveness to standard dual antiplatelet treatment regimens (aspirin plus clopidogrel) are associated with atherothrombotic risk.
• Potent antithrombotic strategy
• Potent antidyslipidemia treatment
• Best revascularization option should be decided on a patient basis
• Early invasive approach is recommended
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Grazie per l’attenzione
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