Prise en charge périopératoire du cirrhotique

C. PAUGAM-BURTZ, Service d’Anesthésie-Réanimation Hôpital BEAUJON AP-HP, Clichy

•  Pas de conflit d’interet

•  Rappels cirrhose •  Risques liés à la chirurgie •  Optimisation •  Traitement des complications

Cirrhose et chirurgie

Chirurgie programmée

Chirurgie des complications

- Hernie ombilicale

- Anastomose portocave

- TIPS

- Orthopédique, cardiaque

- Digestive extra hépatique

- Hépatique

Evaluation de la sévérité de la maladie hépatique

Pronostic « spontané »

•! Vitesse d évolution variable en fonction étiologie

•! Après décompensation, mortalité de 85 % à 5 ans

CHILD A

•! Cirrhose compensée •! Survie à 1 an: 100 %

CHILD B

•! Cirrhose décompensée •! Survie à 1 an: 80 %

CHILD C

•! Cirrhose décompensée •! Survie à 1 an: 40 %

MELD: Model of End Stage Liver disease

§  MELD = 9,57 x Log (créatinine sérique, mg/dL) + 3,78 x Log(bilirubine,

mg/dL) + 11,20 x Log(INR) + 6,431)]

§  Prédiction mortalité précoce

-

Résultats TH

Agence de la biomédecine, Rapport d’activité 2012

SEPSIS & CIRRHOSE

Sepsis et cirrhose

•  La cirrhose est un facteur de risque de survenue d’infection

•  Ce risque est d’autant plus élevé que la cirrhose est évoluée

•  Réponse proinflammatoire excessive

– Plus de sepsis sévère ou choc septique

•  Altération de la réponse des monocytes

– Défaut de production de cytokines

antiinflammatoires telles que l’IL-10

Sepsis et cirrhose

•  Déficit du complément •  Réduction de l’expression du monocyte

human leukocyte antigen–DR •  Altération de la clairance bactérienne

macrophagique

Sepsis et cirrhose

•  Augmentation du risque de décès en rapport avec une infection

•  Infection : multiplication par 4 du risque de décès : – 30 % des cirrhotiques victimes d’infection

meurent dans le mois qui suit – 30 % décèdent dans l’année qui suit

Sepsis et cirrhose

Janvier 1980 -Janvier 1991 (n = 733).

Mortalité périopératoire (30 jours postop): 11.6%

Complications périopératoires : 30.1%

Ziser et al, 1999; 90: 42-53

Morbidity and Mortality in Cirrhotic Patients Undergoing Anesthesia and Surgery

•! Complications du site opératoire :

infection, hémorragie

•! Insuffisance rénale

•! Complications à distance : infection ++

Chirurgie chez le cirrhotique: quels risques ?

Anesthesiology, Ziser et al, 1999; 90: 42-53

Ziser et al, 1999; 90:42-53

Foie CTP, ascite,

atcd hémorragie digestive Augm créatininémie Sepsis préopératoire

Comorbidités ASA

BPCO

Risque chirurgical

Hypotension peropératoire

Facteurs de risque

Analyse fichiers administratifs 2004-2007

24282 cirrhotiques vs 97128 contrôles appariés sur âge, type de chirurgie et

anesthésie

Mortalité 30 jours : 1,2 % vs 0,7 %

Morbidité totale : 13, 2 % vs 11 %

Facteurs de risque de mortalité

Cirrhose alcoolique

Ictère, ascite, coma hépatique

Surmortalité Cirrhose Cirrhose + ascite

Cholécystectomie X 3, 4 X 12

Colectomie X 3,7 X 14

Pontage AC X 8 X 23

Risque augmenté

Chirurgie en urgence : Morbimortalité supplémentaire

772 patients 512 chirurgie digestive (208 chirurgie hépatobiliaire) 107 chirurgie orthopédique 79 chirurgie cardiovasculaire

772 patients chirurgie majeure 303 chirurgie mineure 562 cirrhotiques outpatients

Survie précoce

20 %

772 patients 512 chirurgie digestive 107 chirurgie orthopédique 79 chirurgie cardiovasculaire

Survie tardive

MELD>8, +1 pt MELD = 14 % augmentation mortalité 30 jours, 90 jours

Mortalité 30 jours Mortalité 90 jours Mortalité 30 jours Mortalité 90 jours Mortalité 30 jours Mortalité 90 jours

MELD< 8 : mortalité périopératoire 6 %

MELD> 20 : mortalité périopératoire 50 %

CHILD A/ MELD< 8

Risque faible

Chirurgie

CHILD B/ MELD 8-15

Risque augmenté

Chirurgie sous

Surveillance

CHILD C/ MELD >15

Risque élevé

Do not proceed?

http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel9.html

RISQUE INDIVIDUEL

http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel9.html

RISQUE INDIVIDUEL

Optimisation préopératoire

Prise en charge nutritionnelle périopératoire

Optimisation périopératoire

Choix techniques chirurgicales

Cholecystectomie/coelio

§  pertes sanguines moindres §  durée de chirurgie réduite §  une durée d’hospitalisation plus courte §  mais morbidité entre 13 et 33 % §  taux de conversion et une fréquence de complications hémorragiques supérieure chez un patient cirrhotique par rapport à un patient non cirrhotique.

de Goede B et al Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012;26:47-59.

COAGULATION & CIRRHOSE

En cas de cirrhose

§  les tests d’hémostase usuels caractérisent mal les anomalies de l’hémostase §  il est difficile de prédire un risque hémorragique sur la base du TP!! §  les seuils proposés pour des interventions thérapeutiques prophylactiques sont empiriques et arbitraires et le bénéfice de ces interventions thérapeutiques est inconnu §  Il existe un risque thrombotique (Prophylaxie MTE!)

Période peropératoire

Cirrhose et anesthésie

•! Plus de problème d’hépatotoxicité

•! Modifications pharmacocinétiques

–! Augmentation du volume de distribution

–! Réduction de la clairance hépatique et souvent rénale

–! Réduction de la forme liée (hypoalbuminémie)

•! Modifications pharmacodynamiques

–! Besoins réduits pour un même effet

Administration titrée, monitorage

Cirrhose et anesthésie

•  Majoration de l’encéphalopathie

–  MDZ vs propofol

–  Morphine

•  Réduction de la perfusion hépatique

–  Foie cirrhotique plus sensible à l’hypotension et l’hypoxie

–  Hypotension intraopératoire : facteur pronostique péjoratif (Zyser,

Anesthesiology, 1999)

PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS

Traitement du sepsis

Ø  Infection spontanée du liquide d’ascite

Antibiotiques et albumine (1.5 g/kg J0 et 1 g/kg J2)

•  Autres sepsis : identique, probable

Agression chirurgicale +/- infection décompensation hépatique

•! Décompensation OA, ascite réfractaire

•! insuffisance rénale

•! hémorragie digestive, encéphalopathie

•! dégradation fonction hépatocellulaire:

mortalité supérieure à 70 % si pas de TH

Décompensation hépatique

Ascite

"! Dyscinésie circulatoire en cas de ponction d’ascite>

5 litres (augmentation rénine > 50 %)

"!Compensation albumine : 6-8 g/ litre d’ascite

"!Plus efficace que les autres solutés de remplissage pour

réduire la dyscinésie

"!Pour réduire les hyponatrémies

"!Pour réduire la mortalité

Optimisation du cirrhotique

Ø PREOPERATOIRE

Ø Evaluation individuelle du risque

Ø Projet médical

Ø Balance Bénéfice/Risque en fonction de l’évolution naturelle

Ø PEROPERATOIRE

Ø Attention hypoperfusion

Ø Pas d’AINS

Ø POSTOPERATOIRE

Ø Prise en charge adaptée des complications

Merci de votre attention

Insuffisance rénale et cirrhose

•! Fréquence de l’insuffisance rénale augmente avec la

sévérité de la cirrhose

•! Insuffisance rénale chez le cirrhotique

- Prérénale : 60 % causes

- Postrénale : 1 % causes

- Rénale: lésions tubulaires ou glomérulaires 39 %

IR prérénale= Hypoperfusion rénale

#!Hypovolémie « vraie »

- Hémorragie digestive

- Diarrhée

- Excès de diurétiques

#!Pas d’hypovolémie (exclusion)

- Syndrome hépato-rénal

- Cirrhose décompensée

Critères diagnostiques SHR

•  (1) Cirrhose avec ascite •  (2) Serum créatinine > 133 µmol/l

•  (3) Absence d’amélioration de la créatininémie (< 133

µmol/l) après au moins 2 jours d’arrêt des diurétiques et remplissage par albumine (1g/kg)

•  (4) Pas de choc

•  (5) Pas de traitement néphrotoxique

•  (6) Pas d’anomalie parenchymateuse –  Proteinurie > 500 mg/jour

–  Microhématurie (>50 GR/champs) –  Et/ou échographie renale anormale

Salerno, Gut, 2007; 56: 1310-8

Critères diagnostiques SHR

•! SHR type 1

–! Doublement de la créatininémie > 221 µmol/L

–! En moins de 2 semaines

–! Pronostic : 2 à 4 semaines

•! SHR type 2

–! Dégradation plus progressive

–! Pronostic: 6 mois

!"#$%&'()%*#+*%",*-#.%+/"/01*2334,*567*6282*

Traitement du SHR

#!Transplantation hépatique

#!Traitements médicamenteux :

- Traitements d’attente

- Bridge vers TH si envisageable

Propositions thérapeutiques

Therapy Regimens

Terlipressin Usual: 1-2 mg four times per day

Others: 0.5 to 2 mg two to six times /day

Norepinephrin Titrated to increase mean arterial pressure (maximum

3mg/h or 0.7 !g/kg/min

Midodrin 7.5 mg orally 3 times/day, with an increase to 12.5 mg

3 times per day if needed, in association with octreotide

Albumin First day: 1g/kg or 20 to 100 g

Following day: 20 to 80 g per day

Terlipressin Usual: 1-2 mg four times per day

Others: 0.5 to 2 mg two to six timesto six timesto six /day

Albumin First day: 1g/kg or 20 to 100 g

Following day: 20 to 80 g per day