Post on 13-Sep-2018
"
Prise en charge paramédicale en salle d’accueil des urgences
vitales en pédiatrie :
Cécile TURCAN, Loïc DULOISY et Benoît LEBRUN POSU pédiatrique, Hôpital des Enfants, Toulouse
« Organisation et constantes vitales »
Sommaire
I . Présentation :
L’hôpital des Enfants
Le service d’urgences pédiatriques
La salle d’accueil des urgences vitales
Groupe déchocage
II . Organisation et constantes vitales :
Conditionnement de l’enfant
Constantes vitales
Outils
Abords Veineux
2 Soirée thématique SAFMU - Juin 2010
"
Présentation :
L’hôpital des Enfants Le service d’urgences pédiatriques La salle d’accueil des urgences vitales Groupe déchocage
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010
3
L’hôpital des enfants
Historique :
1950 : création des services de pédiatrie à l’hôpital Purpan.
1990 : création du services des urgences pédiatriques.
1998 : ouverture de l’Hôpital des Enfants.
4 Soirée thématique SAFMU - Juin 2010
Missions :
Accueil des enfants de 0 à 15 ans.
Offre une organisation médicale innovante et adapté à l’enfant.
Centre de références de niveau III doté par définition d’une réanimation pédiatrique, d’équipes médicales et chirurgicales pédiatriques, d’anesthésistes pédiatriques, de radiologues et d’un plateau technique fonctionnel 24h/24h.
L’hôpital des enfants
5 Soirée thématique SAFMU - Juin 2010
Le service d’urgences pédiatriques
Assure les missions d’un service d’urgences : les urgences « vraies », ressenties, psychologiques, et sociales.
38 000 à 40 000 enfants par an.
Activité majorée durant la période épidémique ( mi décembre à mi mars).
80 % de consultations et 20 % d’hospitalisations.
60 % de pathologies médicales et 40 % de pathologies chirurgicales.
6 Soirée thématique SAFMU - Juin 2010
Le service d’urgences pédiatriques
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 9 * Chiffre INSEE : Estimation de la population au 1er janvier de 0 à 15 ans
Le service d’urgences pédiatriques
3 unités :
Zone soins externes 4 boxes de consultation 1 salle de sutures 1 salle des plâtres
Zone de surveillance : 14 chambres individuelles
Zone de « déchocage » : 2 emplacements (+ de 15 000 passages par an*).
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 10
* Recommandation concernant la mise en place, la gestion, l’utilisation et l’évaluation d’une SAUV pédiatriques.
Le service d’urgences pédiatriques
Quelques particularités :
Travail paramédical en 12H ( 7h15 - 19h30).
Augmentation de l’effectif médical et paramédical en période hivernale.
IOA : Minimum de 1 an d’expérience dans le service.
IDE déchocage : 6 mois d’ expérience dans le service.
Travail en binôme infirmière/auxiliaire de puériculture en zone de surveillance.
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 11
Salle d’Accueil des Urgences Vitales
Lieu d’accueil, au sein d’un service d’urgences de tous les patients en situation de détresse vitale existante ou potentielle.
Des recommandations1, son fonctionnement, son évaluation ont été rédigées par un groupe d’experts représentant six sociétés savantes2 participant à la prise en charge de ces urgences vitales pédiatriques.
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 12
2 Conférences d’experts de la Société francophone de médecine d’urgences (SFMU), du Groupe de réanimation et d’urgences pédiatriques (GFRUP), de Samu de France, de la société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR), de la Société de réanimation de langue française (SRLF), de l’association des anesthésistes réanimateurs pédiatriques d’expression française ( ADARPEF)
1 Pediatric emergency departement policy. Implementation and management of the resuscitation room - Chéron G. et al.– Arch Pediatr. 2004 Jan; 11 (1) : 44-50
Salle d’Accueil des Urgences Vitales
Principales recommandations :
Ouverte 24h/24.
Ne correspond ni à un lit de réanimation, ni à un lieu d’hospitalisation.
Doit être libérée dès que possible.
Polyvalence médico chirurgicale.
Située de préférence dans l’enceinte des urgences, à proximité du plateau technique : imagerie médicale, réanimation, bloc opératoire.
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 13
Salle d’Accueil des Urgences Vitales
La décision d’admission d’un patient dans la SAUV est prise par :
Le médecin du service des urgences
Le médecin du SMUR
Le médecin régulateur du SAMU
IOA des urgences
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 14
Salle d’Accueil des Urgences Vitales
Chariot d’urgences :
Les indications principales sont tirées de la conférence de consensus de la SFAR de janvier 1995 sur la réanimation des arrêts cardio respiratoire.
Le système ABC américain (Airway, Breathing, Circulation) et le système de couleur couramment employé dans les SMUR français (bleu = ventilation, rouge = circulation, jaune ou blanc = divers).
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 16
Salle d’Accueil des Urgences Vitales
Doit répondre à des critères invariables :
connu de tous emplacement invariable son contenu n’est pas
modifiable à loisir vérification quotidienne
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 17
Un vérification quotidienne ne garantit pas l’acquisition et la connaissance des différents composants du chariot…
Salle d’Accueil des Urgences Vitales
Une étude*, publiée le 13 juillet 2007, réalisée aux urgences pédiatriques de Toulouse, sur une période de 2 ans (du 17/06/04 au 19/03/06 ), et sur 62 541 admissions, décrit une prise en charge de :
302 déchocages médicaux
66 déchocages chirurgicaux
92% seront hospitalisés, 17% en réanimation et 0,1% Décès( purpura fulminans, hémorragie digestive, cause inconnue ..).
16 procédures de réanimation ( intubation trachéale, intra osseuse, voie centrale, aspiration pleurale )
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 18 * Epidemiology of admissions in a pediatric resuscitation room Claudet I. et al – Pediatr Emerg Care. 2009 May;25(5) : 312-6
Salle d’Accueil des Urgences Vitales
0 5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
0 à 2 ans
2 à 10 ans
> 10 ans
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 21
Cause médicale par âge : Cause traumatologique par âge :
Groupe déchocage
Constat : disparité dans la réalisation des soins techniques, turn over important du personnel, retard dans la prise en charge lors des premières minutes par manque d’organisation …
En 2007, création du groupe, composé du médecin chef de service, d’ IDE – PDE, d’ AP d’expériences professionnelles variées.
Objectif : améliorer la qualité des prises en charge au déchocage, homogénéiser les pratiques.
Création d’outils, évaluation et formation du personnel paramédical.
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 22
Groupe déchocage
- Utilisation du ballon et préparation du set intubation : incorrecte (46%).
- Massage cardiaque incorrect (49%). - L’orientation et le repérage du matériel étaient
inadaptés dans 40% des cas. - les IDE/PDE de niveau 1 et 2, c’est-à-dire élevé
ou bon, constituent moins de la moitié de l’effectif (43%), la majorité des IDE/PDE se situant dans le groupe de niveau 3, moyen (37%) .
- Le groupe de niveau 1 est constitué à 90% de PDE.
- La priorisation est meilleure pour les personnes ayant suivi les cours et ateliers ACR de l’unité.
- La différence entre les personnes ayant reçu la formation de secourisme et celles ne l’ayant pas reçue n’est pas significative.
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 23
Résultats des évaluation :
La priorisation des gestes était inadaptée dans 54%.
"
Organisation et constantes vitales :
Conditionnement de l’enfant Constantes vitales Outils Abords Veineux
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010
24
Conditionnement de l’enfant
Rôle de l’IOA : Cadre législatif : circulaire du 15/02/90 et 14/05/91, décret du 09/05
1995. Recommandations : 1 an d’expérience au sein du service, titulaire de la
formation IOA. Identifie dès l’arrivée de l’enfant une détresse vitale : inconscient, absence de
ventilation, mauvaise coloration, convulsions, aggravation potentielle… L’installe en SAUV et avertie l’équipe. Applique les premiers gestes d’urgences selon le type de détresse : appliquer
O2,position ½ assise, aspiration … Passe le relais à l’équipe qui va prendre en charge l’enfant, transmet son état
clinique à l’arrivée et le premier recueil de données : LE POIDS de l’enfant est indispensable dans le premier recueil d’informations.
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 25
Conditionnement de l’enfant
Puis installe et rassure la famille en salle d’attente.
Poursuit son recueil d’informations : circonstances, ATCD, allergie, suivie médical, DPA …et les retransmet à l’équipe avec le carnet de santé.
Elle sera le lien entre la famille et SAUV.
Si l’enfant arrive en transport médicalisé : installation de l’enfant puis transmission orale en équipe, en veillant à diminuer les bruits parasites ( fermetures des portes, limiter le nombre de personnes...).
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 26
Conditionnement de l’enfant
Organisation et prise en charge initiale : 2 IDE, 1 auxiliaire de puériculture, 1 médecin sénior et 1 Interne. Si
nécessaire une personne supplémentaire en fonction de la situation clinique ( ACR, manutention blessé …).
Médecin senior dirige sinon IDE la plus expérimentée.
Rôle IDE : les 2 infirmières prennent en charge l’enfant et commencent à le techniquer : Déshabille et installe Scope ( réglage des alarmes, choix du mode), O2 si besoin. Font les transmissions orales des constantes vitales et de leurs
observations à l’AP ( TRC, pupilles, signes de lutte …). Pose de VVP avec sérum physiologique, en entretien, en attente des
prescriptions médicales.
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 27
Conditionnement de l’enfant
Rôle AP :
Inscrit les premières constantes sur le diagramme de soins.
Prépare les tubes et bons de prélèvements.
Appelle la radio si besoin.
Prépare le matériel pour la pose d’un collecteur d’urines.
Prépare et étiquette les prescriptions médicales.
Terminer la prise en charge initiale par la pose du collecteur à urines, sonde gastrique si nécessaire.
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 28
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 29
Constantes vitales
Hémodynamique : TA
Pouls
Temps de recoloration
Respiratoire : Fréquences
SpO2
Coloration de l’enfant
Thermique : T°
Rénale : diurèse
Douleur
Toute constante non documentée est une constante non prise …
Constantes vitales
Tension artérielle : Bras droit
Brassard adapté (taille, circonférence), 2/3 du bras
Orientation correcte, sur l’artère
Mesure automatique ( minimum toutes les 15 min, voire plus fréquemment en fonction de l’état général. )
Facteurs de variation : agitation, stress, pleurs , T°, position, état hémodynamique, matériel…
Différencier nné ( 1er mois), enfant jusqu’à 10 ans et enfant > 10 ans.
TAS minimale = 70 + (2 x âge ( en années))
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 30
Constantes vitales
TAS TAD
Adulte 90-140mmHg 60 – 90 mmHg
1-8 ans 80 - 110
1- 12 mois 70 - 95
< 1 mois 50 - 60
Perception Pouls carotidien TAS 60
Pouls fémoral TAS 70
Pouls radial TAS 80
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 31
Constantes vitales
Pouls : Variable selon l’âge
Facteur de variation
Caractéristiques : fort/faible; régulier/irrégulier.
Points anatomiques : carotide, fémoral, brachial, radial, poplité, dos du pied.
Ne pas utiliser son pouce
Adulte 60 - 100/min
1 – 8 ans 80 - 100
1 – 12 mois 100 - 120
< 1 mois 120 - 160
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 32
Constantes vitales
Temps de recoloration : temps capillaire
Plante de pied, thorax, pulpe doigt
N : durée < 3 secondes
Constantes respiratoires :
FR : normale, irrégulière,
bruyante, rapide, faible
Coloration : rose, pâle, gris, cyanosé
SpO2 : importance placement du capteur, variations possibles( hypothermie, bas débit, agitation, vernis, peau foncé, œdème, non fiable si Hb < 5g/l). Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 33
FR : Adulte 12 – 20 /min
1 – 8 ans 15 - 30
1 – 12 mois 25 - 50
< 1 mois 40- 60
SpO2 normale 95% - 100%
Hyp. légère 91% - 94%
Hyp. Moy. 86% - 90%
Hyp. sévère <85%
Constantes vitales
Constantes thermique :
Hyperthermie pour T° > 38°5; 38° pour le nouveau - né
Hypothermie pour T° < 35°
Constantes rénale :
Valeur normale : 1mL/Kg/h
Oligurie : 0.5 mL/Kg/h
Polyurie : 3mL/Kg/h
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 34
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 35
Outils Glasgow :
Ouverture des yeux>1 an <1 an
4 Spontanée 3 A l’appel 2 A la douleur 1 Aucune
1 Spontanée 2 A des cris 3 A la douleur 4 Aucune
Meilleure réponse motrice > 1 an < 1 an
6 Exécute les ordres 5 Réaction adaptée et localisée 4 Rétraction à la douleur 3 Réaction anormale en flexion à la douleur 2 Réaction anormale en extension à la douleur 1 Aucune réaction à la douleur
6 Mouvements spontanés 5 Réaction adaptée (localisée), repousse examinateur 4 Rétraction à la douleur 3 Réaction anormale en flexion à la douleur 2 Réaction anormale en extension à la douleur 1 Aucune réaction à la douleur
Meilleure réponse verbale > 5 ans 2-5 ans 0-2 ans
5 Orienté, discute 4 Désorienté, discute 3 Mots incohérents 2 Sons incompréhensibles 1 Aucune
5 Mots compréhensibles 4 Mots incompréhensibles 3 Pleurs persistants, inconsolables 2 Gémissements ou sons 1 Aucune
5 Babillage 4 Pleure, se calme 3 Inconsolable 2 Gémissements, sons 1 Aucune
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 37
Outils Echelle de douleur : Evendol
De la naissance à 6 ans, score de 0 à 15, pour mesurer aux urgences la douleur de l’enfant en dehors des soins réalisés .
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 38
Outils
Surveillance des pupilles : Normale : Pupilles symétriques et réactives
Signe d’alerte : Asymétrie des pupilles, perte de réactivité
Abords veineux
Choix de l’accès veineux sera pensé en fonction : De l’usage que l’on veut en faire De l’âge de l’enfant Du degré d’urgence De l’expérience de l’opérateur
L’accès veineux périphérique doit rester le 1 er choix.
D’autres voies peuvent s’envisager en cas d’échec et face à une urgences vitale :
Voie intra - osseuse La veine fémorale Le sinus longitudinal supérieur. La veine ombilicale ( accouchement inopiné)
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 39
Abords veineux
Rappel : Voie unique : Rivotril®, insuline, Salbutamol®, transfusion, drogues.
Le Dilantin® bouche les voies ( rincer avec du sérum physiologique) Le Bina se rince avec du sérum physiologique avant et après car il
précipite avec le gluconate de calcium du plan de réhydratation. (toxique pour les veines périphériques), de plus antagonise l’effet de l’Adrénaline®
Le Lasilix® précipite aussi facilement (molécule alcaline). Le Zovirax® : attention au risque de nécrose quand il diffuse. Le gluconate de calcium précipite avec nombre d’antibiotique. Ne jamais perfuser un enfant avec du glucosé seul sans électrolytes car
risque d’hyponatrémie de dilution et convulsions. Pose d’un KT du plus gros calibre possible. Fixation fondamentale du dispositif et du membre perfusé.
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 40
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 41
Accès veineux périphériques :
Il est impératif de privilégier l’accès veineux plutôt que la réalisation du bilan
Choix du site/ souci d’épargne du capital veineux : Membre supérieur Membre inférieur Épicrane Veine jugulaire externe
Surveillance : Suintements, sensibilité, douleur, rougeur Induration au niveau du point de ponction, Débit de perfusion, persistance du retour veineux Température du patient Respecter la durée maximale d’insertion de 96 heures.
Abords veineux
Abords veineux
Accès veineux périphériques :
Veine jugulaire externe
Reste souvent seule veine de gros calibre visible en situation d’hypovolémie.
Nécessité position déclive et rotation cervicale = pas toujours possible ou supporté.
Variante anatomique +++
Nourrisson : brièveté du cou gène cathétérisation.
Empêche pendant sa pose les manœuvres de RCP.
Débit positionnel.
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 42
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 43
Abords veineux Intra – osseuse :
Chaque fois qu'une voie veineuse ne peut être obtenue dans les 5 premières minutes d'une détresse vitale
Alternative sûre, rapide et efficace
Temps de pose < 1mn
Risque ostéomyélite < 1%
Calibre 18G jusqu'à 18 mois puis 14-16G
Efficacité superposable des drogues
Absence de retentissement sur croissance tibiale Situations :
ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE,
CHOC HYPOVOLEMIQUE (déshydratation),
POLYTRAUMATISE,
NOYADES,
ETAT DE MAL CONVULSIF,
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 44
Contre – indication :
Brûlure
Fractures ( au niveau du site de ponction)
Infection
Ostéopathie congénitale
Complications :
Hématome local
Abcès sous – cutané
Infiltration des tissus sous- cutanés
Fractures sous périostées
Ostéomyélites
Embolie graisseuse
Syndrome de loge musculaire
Abords veineux
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 45
Abords veineux Critère de réussite :
Surveillance :
- Trocart immobile dans l'os. - Injection facile de NaCl 0,9%. - Aspiration de sang +/- moelle. - Absence de diffusion sous cutanée des solutés.
- Attacher le membre ponctionné et le caller sur un billot. - Pas de fixation, poser simplement des compresses stériles bétadinées en cavalières. - Mettre un capteur de saturation en oxygène sur le pied du membre ponctionné. - Faire une radio après ablation.
Abords veineux
Veine fémorale :
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 46
Après échec d'un accès périphérique
Réservée aux opérateurs expérimentés : 37% placées dans les 5 premières minutes d'une réanimation
Technique identique à l'adulte
-> billot sous l'aine pour les nourrissons
Complications :
• Ponction artérielle 15%
• Congestion membre inf. 2,5-11%
Sa pose ne gêne pas les manoeuvres de réanimation.
Veine fémorale
Artère fémorale
Abords veineux
Sinus longitudinal supérieur :
Soirée thématique SAFMU - Juin 2010 47
Voie d'abord d'exception
Abord limité par l'âge (fermeture de la fontanelle)
Complications : infectieuses (méningite, abcès), thrombotiques (thrombophlébite), emboliques (embolie gazeuse)
Ne doit pas s'utiliser pour une perfusion continue
NEZ!
OCCIPUT!