Prise en charge médico-chirurgicale des fistules digestives

Cécile Chambrier Unité de Nutrition Clinique Intensive

Hôpital Croix Rousse - Lyon

DIU Nutrition Clinique et Métabolisme

Conflits d’intérêt : Baxter, B Braun, Fresenius Kabi, Nestlé

Les fistules entéro-cutanées

•  Circonstances de survenues - Postopératoires : 75 à 85 % chirurgie du tube digestif ou de proximité - Spontanées : 15 à 25% (maladie de Crohn, radiothérapie) - Post-traumatiques

•  Facteurs favorisants : - milieu septique - intestin pathologique - cancer - dénutrition

•  Gravité : Mortalité : 6 à 33% Fermeture spontanée : 15% (1 semaine à 2 mois)

Llyod DAJ, British Journal of Surgery, 2006;93:1046-1055 Becker, Sacndinavian Joural of surgery, 2007; 96:263-271 Ruben GJ World J Surg , 2008;32:445-453

Classification des fistules

- 1 - Origine : f. hautes : estomac jéjunum f. basses : iléon – côlon

- 2 - Trajet : long # court F. latérales # F. terminales

- 3 - Débit : Haut débit > 500mL/J Intermédiaire Bas débit < 200 mL/J

- 3 - Défect cutané : ± infection corrosion cutanée

Conséquences de la fistule

Conséquences générales

Conséquences locales

Conséquences de la fistule

Conséquences générales

- Déshydratation - Insuffisance rénale fistules hautes > fistules basses

- Dénutrition ° hypercatabolisme : perte de protéines ° malabsorption - glucides - lipides (grêle terminal) - protéines - vitamines et oligo-éléments - Sepsis

Le liquide de fistule ou de stomie

Débit Na+ K+ Azote

L/j mmol/L mmol/L g/L

Duodénum/ Jéjunum haut 3-6 130-150 8-10 2

Jéjunum bas 2-4 80-120 8-10 1-3

Iléon bas 1-2 40-100 5-30 2-3

•  État général : âge - tares – dénutrition

Facteurs de pronostic

•  État septique : local (péritonéal - cutané) général

•  État du grêle : m. inflammatoire, radique, néo, …

•  Conséquences de la fistule

Conséquences de la fistule

Conséquences locales

- Surinfection du liquide de stomie

- Liquide corrosif ° érosions cutanées ° perforations - hémorragies

- Liquide septique infection locale générale

Traitement médical

Objectifs

  Préciser les caractéristiques de la fistule :   Bleu de Méthylène   Echographie   Scanner, IRM   Fistulographie

  Diminuer les répercussions de la fistule :   Compenser les pertes hydro-électrolytiques   Diminuer débit de fistule   Corriger la surinfection   Assurer la prise en charge nutritionnelle   Fermeture de la paroi

  Prise en charge du facteur déclenchant :   Infection   Maladie inflammatoire

Traitement Chirurgical

Objectifs

  A éviter entre 1 et 6 semaines

  Après traitement médical

  Fermeture de la fistule si echec traitement médical

  Entre 3 à 6 mois

Diminuer le débit de la fistule Repos digestif :

- Nutrition parentérale dès apparition fistule - Liquides clairs autorisés jusqu'’ à 500 mL/jour - NE si : - pas de problème cutanés, - pas d’espoir de fermeture spontanée (large ouverture)

Médicaments : - Inhibiteurs de pompes à protons - Somatostatine - Ralentisseur du transit : dérivés ou analogues opiacés Lopéramide, Diarsed - Anti-sécrétoires : ↑ absorption eau : Lopéramide ↓ sécrétions : Tiorfan

Compenser les pertes hydro-électriques

-  Perfusions IV : Ringer Lactate ou NaCl 0,9%

-  Solutés oraux de réhydratation

-  Boissons riche en sel, éviter l'eau plate

-  Compensation spécifique en électrolytes : magnésium, potassium

Limiter la surinfection

 Signes de sepsis : fièvre, défaillance d’organes, ictère, hypoalbuminémie, rétention hydrosodée, œdèmes,

 Drainage radiologique ou chirurgical

 Cures d'antibiotiques

 Penser aux surinfections à Candida

Prise en charge nutritionnelle

•  Fistules gastroduodénales ou oesophagiennes : NE sur jéjunostomie

•  Fistules proximales (< 150 cm de l'angle de Treitz) : Nutrition parentérale,

Nutrition entérale du bout d’aval ?

•  Fistules distales : plutôt NE si nécessaire

Assistance nutritionnelle

Que choisir ?

Avantages Inconvénients

NP Repos digestif Complications infectieuses / thromboses Débit Fistule. Coût élevé

NE Défenses Débit Fistule (hautes) Coût faible Perte eau - électrolytes nutriments

Délais de fermeture de Fistule comparaisons difficiles peu différents

Soins locaux

•  Conseils stomathérapie

•  Soins généraux autour de la fistule

•  Protection cutanée

Indications chirurgicales

Précoces : tableau septique grave

Tardives :

- non fermeture après 2 à 6 mois de trt médical correct

- courte résection en zone saine + anastomose

Facteurs prédictifs

•  Nécessité de chirurgie –  Sexe masculin –  Fistule haut débit –  Défect de paroi –  Existence de sepsis –  Hypoalbuminémie (< 25 g/L)

•  Mortalité –  Age > 60 ans –  Fistule haut débit –  Hypoalbuminémie –  Sepsis

Facteurs prédictifs de fermeture spontanée

•  Faible Débit

•  Grêle sain

•  Pas de sténose sous-jacente

•  Trajet fistuleux < 2cm

•  Orifice fistuleux intestinal < 1cm

•  Absence comorbidité

•  Origine chirurgicale

•  Pas de défect de paroie

•  Nutrition parentérale

Surveillance

Clinique : Bilan entrée-sortie : débit fistule, diurèse Poids Examen clinique

Biologique : Ionogramme sanguin et urinaire Selon les traitements

Conclusions

•  Le traitement des fistules entero-cutanées est une prise en charge multidisciplinaire

•  Les soins locaux sont impératifs mais pas suffisants

•  Attention à l’installation sournoise d’une dénutrition qui retardera toute cicatrisation

•  Vérifier l’équilibre hydroélectrique par le iono urinaire

Homme - 70 ans

•  Technicien en retraite, bon état général

•  83 kg / 170 cm, IMC : 28,7, poids stable

•  Aucun ATCD sauf tabagisme modéré

•  Douleurs abdominales + alternance de diarrhées et constipation depuis 7 jours

•  Hospitalisé pour sigmoidite aigue + péritonite focalisée

•  Chirurgie en urgence : sigmoidectomie + Hartmann

•  Suites immédiates simples

Début des problèmes …

J 5 : * fièvre 38°5 + douleurs abdominales * 1500 ml d’aspiration gastrique * pression artérielle : 100 / 65 mm Hg * fréquence cardiaque : 120 / min

J 6 : choc septique Reprise chirurgicale en urgence

Péritonite par perforation haute du grêle

• Résection limitée de grêle • Lavage péritonéal • Jéjunostomie en canon de fusil

• Segment d’amont = 1 m depuis le Treitz

• Transfert en SI postopératoires

Double jéjunostomie

Colostomie Terminale (Hartmann)

Retour en Chirurgie à J9 (J3-2ème intervention)

Clinique : 37°2, abdomen souple, poids = + 5 Kg, diurèse = 0.7 L/jour, sonde NG enlevée, jéjunostomie = 1,3 L

Biologie : protides = 54 g/L, albuminémie = 23 g/L CRP = 70 mg/L

Traitement en cours : Antibiothérapie, Furosémide, 2 L de SG 5% + électrolytes

1. Hydratation voie vein. périphérique (VP) + début réalimentation orale

2. Hydratation VP + début nutrition entérale (NE) polymérique 3. Hydratation VP + début NE, semi-élementaire 4. Début réalimentation orale + NP de complément 5. Nutrition parentérale (NP) exclusive,

Comment nourrir ce patient ?

1. Hydratation voie vein. périphérique (VP) + début réalimentation orale

2. Hydratation VP + début nutrition entérale (NE) polymérique 3. Hydratation VP + début NE, semi-élementaire 4. Début réalimentation orale + NP de complément 5. Nutrition parentérale (NP) exclusive,

Comment nourrir ce patient ?

Patient à jeun depuis plus de 9 jours Complications chirurgicales Stomie haute = syndrome de grêle court

…, suite, …

  NE polymérique isocalorique + 2 L G5 + 6 g NaCl + 4 g KCl + antibiotiques

  J 7 de la 2ème intervention : somnolent, extrémités froides, teint gris palpation abdominale normale TA = 80/50 mmHg, pouls = 138 /min oligurique (200 ml/jour) débit stomie = 2000 → 6000 ml/jour

1. Un choc cardiogénique

2. Un accident vasculaire cérébral

3. Une embolie pulmonaire

4. Une déshydratation

5. Une nouvelle complication intra-abdominale

Chez ce patient vous suspectez en premier lieu ?

1. Ajout de NaCl dans le mélange nutritif

2. Loperamide

3. Inhibiteur pompe à protons

4. Somatostatine

5. Cholestyramine

Parmi les mesures suivantes, laquelle est inutile ?

1. Un choc cardiogénique

2. Un accident vasculaire cérébral

3. Une embolie pulmonaire

4. Une déshydratation

5. Une nouvelle complication intra-abdominale

Chez ce patient vous suspectez en premier lieu ?

Pertes +++ : Débit stomie élevée 6000 ml/jour Oligurique (200 ml/jour) Somnolent, extrémités froides, teint gris TA = 80/50 mmHg, pouls = 138 /min

1. Ajout de NaCl dans le mélange nutritif

2. Loperamide

3. Inhibiteur pompe à protons

4. Somatostatine

5. Cholestyramine

Parmi les mesures suivantes, laquelle est inutile ?

Cholestyramine : chélateur des sels biliares Inutile sur jéjunostomie Utile si diarrhées +++ sur anastomose grelo-transverse

1. Nutrition parentérale (NP) exclusive

2. Alimentation + NE complémentaire

3. Alimentation + NP complémentaire

4. Alimentation hypersalée

5. Alimentation hypersalée + hydratation

complémentaire

Quelle nutrition jusqu’au rétablissement de continuité ?

1. Nutrition parentérale (NP) exclusive

2. Alimentation + NE complémentaire

3. Alimentation + NP complémentaire

4. Alimentation hypersalée

5. Alimentation hypersalée + hydratation complémentaire

Quelle nutrition jusqu’au rétablissement de continuité ?

1. Pli cutané

2. Urée sanguine

3. Albuminémie

4. Natriurèse

5. Débit de la stomie

En plus du poids, quel est l’élément de surveillance le plus utile

jusqu ’au rétablissement de la continuité ?

1. Pli cutané

2. Urée sanguine

3. Albuminémie

4. Natriurèse

5. Débit de la stomie

En plus du poids, quel est l’élément de surveillance le plus utile

jusqu ’au rétablissement de la continuité ?

Epilogue

•  Mr D. est rentré à son domicile avec une alimentation normale et une nutrition artificielle complémentaire.

•  Il a été rétabli trois mois après sa sortie de l’hôpital.

•  Les suites ont été simples et le patient a été sevré de toute nutrition artificielle.