PRISE EN CHARGE INITIALE

D’UN PATIENT

POLYTRAUMATISE AUX URGENCES

Noémie Jourde-Chiche

DESC Réanimation Médicale

Décembre 2004

Introduction

• Polytraumatisé: – plusieurs lésions traumatiques

– mise en jeu du pronostic vital à court terme

• >10 000 morts/an en France (jeunes: n°1)– 50% sur les lieux de l’accident

– 30% dans les 1ères heures

– 20% dans les jours ou semaines suivants

• Séquelles fonctionnelles

Introduction

• Décès précoces:– Hémorragie (30 à 40 %)

– Lésions neurologiques

• En pré hospitalier– Réanimation: défaillances vitales (neurologique,

respiratoire, circulatoire)

– Bilan lésionnel clinique

– Hémodynamique: patient classé en catégorie I, II ou III

Introduction

• Aux urgences (salle de déchoquage):– Bilan lésionnel: rapidité/exhaustivité

– Réanimation: prise en charge multidisciplinaire

– Chef d’orchestre: le réanimateur

• Priorités:– Atteinte des grandes fonctions vitales

– Éléments anamnestiques de gravité (cinétique…)

– Hémorragie

– Lutte contre l’hypothermie et la douleur

Accueil hospitalier

• Préparation:– Communication avec les équipes pré hospitalières– Mise en alerte des intervenants – Vérification du box de déchoquage, réservation d’une

place en réanimation

• Transmissions de l’équipe pré hospitalière:– Mécanisme lésionnel, violence du choc, blessés/décès,

thérapeutique débutée

• Mobilisation– Minerve, brancard radio transparent

Accueil hospitalier

• Monitorage:– FC, SatO2, PAM (brassard + PA sanglante)

– 2 VVP bon calibre

– Ventilation: sonde, capnographe

– SNG +/- SU (sauf CI)

– T°

• ECG: signes indirects de contusion myocardique

• Biologie: – HémoCue, groupage, RAI, NFSp, coag, GDSA, lactate,

iono, BH, amylase, LDH, CPK+MB, troponine, alcoolémie et CAP

NOUVEL EXAMEN CLINIQUE !

n°1- Détresse circulatoire

• 80% hémorragique: – abdominale, rétro péritonéale ou thoracique

– parfois plaie du scalp, fracture, épistaxis

• Autres: – pneumothorax suffocant, embolie gazeuse, tamponnade

péricardique, IDM, contusion myocardique massive (turgescence jugulaire)

– lésion cérébrale, ou médullaire > C6: vasoplégie

• Conditionne le reste de la prise en charge

Détresse circulatoire

• Remplissage vasculaire:– Cristalloïdes ou HEA– Accélérateur de perfusion + réchauffeur

• Transfusion• Amines vasopressives: Adrénaline

• Objectifs PAM (PAS):– > 70 (90) mmHg en l’absence de lésion neurologique– > 90 (120) mmHg en cas de trauma crânien ou médullaire

sévère

• Objectifs Hb: > 7 g/dL

Détresse circulatoire: catégorie 1

• collapsus cardio-vasculaire malgré le remplissage et les amines vasopressives

• But: localiser grossièrement le saignement et partir au bloc opératoire

1) Thorax face: hémothorax? Pneumothorax? Médiastin?2) Bassin de face: fracture? Possible hématome rétropéritonéal?3) Echo abdominale: épanchement abondant?

• En cas de signes droits associés:4) Echocardiographie: tamponnade? Contusion? Hémomédiastin?

Drainage +/- thoracotomie, ou embolisation

Pantalon antichoc, embolisationLaparotomie exploratrice

Drainage, dobutamine, chirurgie

Détresse circulatoire: catégorie 2

• État hémodynamique précaire, stabilisé par une réanimation intensive

• Bilan radiologique initial: – Thorax, bassin, écho abdo hémostase en urgence?

– TDM cérébrale si détresse neurologique avec signes de focalisation

• TDM corps entier:– Parfois en 1ère intention (protocoles)

• Angiographie diagnostique ou thérapeutique

Détresse circulatoire: catégorie 3

• État hémodynamique stable: inventaire complet des lésions

• TDM corps entier– Exploration cérébrale et cervicale non injectée– Exploration thorax, abdomen, pelvis, rachis, racine des

membres: mode radio face + profil, puis 2 spirales injectées

• +/- angiographie• Intervention chirurgicale urgente?• Clichés radio des membres différés

n°2- Détresse ventilatoire

• Causes:– Obstructive: libération des voies aériennes

– Pariétale (volet thoracique): analgésie

– Pleurale (hémo/pneumothorax): drainage, exsufflation

– Rupture trachéo-bronchique

– Parenchymateuse (contusion)

– Centrale: coma ou atteinte médullaire haute > C4

• Explorations:– Thorax

– +/- TDM

– +/- Fibroscopie bronchique

Intubation/Ventilation: indications larges

• Détresse ventilatoire ou cardio-circulatoire

• Trauma crânien avec Glasgow < 8

• Trauma crânien moyennement grave, + convulsions, détérioration rapide de la conscience, lésions thoraco-abdominales graves ou trauma facial

• Médicaments analgésiques à forte dose, avec risque d’hypoventilation ou de perte des réflexes de sécurité

• Risques:

– Déplacement d’une lésion cervicale

– Hypotension

– Pneumothorax sous tension

Intubation/Ventilation: réalisation

• Voie orale sous laryngoscopie directe

• Pré oxygénation, aspiration, monitorage

• 3 opérateurs si suspicion de trauma cervical:

– N°1: rectitude du rachis

– N°2: manœuvre de Sellick

– N°3: intubation

• Sédation: même si coma, pour éviter réflexe de toux (et PIC)

Intubation/Ventilation: drogues

• Induction en séquence rapide: – rapidité d’action + maintien PA

– Étomidate: conso O2 cérébrale, PIC, PAM 1er choix si trauma crânien

– Kétamine: analgésie de surface, mais PIC ?

– +/- Curare: suxaméthonium (CELOCURINE°) en l’absence d’allergie ou de contexte d’hyperkaliémie

• Entretien:– Fentanyl/Midazolam (HYPNOVEL°) si PA le permet

– Fentanyl/Kétamine sinon

n°3- Détresse neurologique• Diagnostic:

– une fois les détresses circulatoire et ventilatoire corrigées

– score de Glasgow et examen complet

• TDM cérébral + rachis

• Indications chirurgicales urgentes:– Hématome extradural avec signes engagement, ou

déplacement de la ligne médiane de > 5mm, ou > 25 mL– Lésion médullaire incomplète ou évolutive

• Éviter l’aggravation des lésions:– Médullaires par déplacement de fractures instables– Cérébrales: ACSOS

Détresse neurologique

• Eviter les phénomènes aggravants:

– Hypocapnie: maintenir PCO2 35 à 40 mmHg

– Hypoxie: SaO2> 95%

– Hypotension: PAM> 90 mmHg, puis lorsqu’on surveille la PIC (en réa), PPC> 70 mmHg

– Hypothermie sévère

– Solutés de remplissage hypotoniques

La suite…

• Après la prise en charge des détresses vitales, chacune des lésions sera prise en compte– Lésions abdominales– Lésions thoraciques et myocardiques– Lésions des membres– Lésions crâniennes et rachidiennes– Lésions maxillo-faciales

• Cette prise en charge se fera entre la réanimation et le bloc opératoire

• Sans oublier la couverture antitétanique et antibiotique

Conclusion

• Prise en charge initiale aux urgences pluridisciplinaire

• Le « trauma leader » définit les priorités

• Les protocoles préétablis facilitent cette prise en charge

• Détresses hémodynamiques et respiratoires : prioritaires!

• La nécessité d’une hémostase urgente limite souvent l’exhaustivité du bilan lésionnel initial

• L’existence d’une lésion neurologique sévère conditionnera ensuite les objectifs de la réanimation

Bibliographie

• Aspects pratiques et organisationnels de la prise en charge du patient adulte traumatisé grave, T. Desmettre et al, Actualités en réanimation et urgences 2004

• Le polytraumatisé, Jean Marty, Masson– Prise en charge initiale du polytraumatisé, C. Boisson,

J. L’Hermite, P. Richard, J.F. de la Coussaye– Stratégie d’imagerie diagnostique et thérapeutique chez

le polytraumatisé, M. Léone, F. Portier, C. Martin• Stratégie de prise en charge extrahospitalière d’un

polytraumatisé, Ch. Ammirati, Conférence d’actualisation SFAR 2000