Prise en charge initiale d’un enfant brûlé

D.I.U Anesthésie Pédiatrie

Dr L. Gouyet- Calia

PHAR SAR III

CHU Bordeaux

Introduction

� La brûlure est une lésion de la peau provoquée par une exposition à une chaleur intense (ex flammes, liquide bouillant) ou à un agent chimique ou électrique

� La peau est un organe composé de plusieurs couches de tissu. Elle joue, entres autres, le rôle d’enveloppe protectrice du corps

� On ne peut pas vivre sans peau!

Epidémiologie

� Accidents domestiques (95%): 1ère cause de mortalité chez l’enfant; environ 3000 enfants brûlés/an� 50% des enfants brûlés ont <2 ans� 10% des enfants brûlés ont < 1 an

� Précarité: augmente le facteur de risque (2/3des enfants défavorisés)

� Sites à risque: � Cuisine 62%� Salle de bain 16%

� Garçon > fille(59%/41%) et âge moyen 2 ans

� Le plus souvent :accident domestique par ébouillantement ( liquide chaud 73%) et par contact avec plaques chauffantes , surtout avant l’âge de 5 ans

� > 5 ans: brûlures par flammes (20% des brûlés)

Epidémiologie

Etiologies

� 1-ébouillantement

� 2-flammes

� 3-contact

� 4-électrique

Surface

� 1- flammes

� 2-ébouillantement

� 3-électrique

� 4-contact

Evaluation de la Brûlure

� Les facteurs de gravité� Étendue de la brûlure , surface (tables de Lund et Browder

pour l’enfant /règle de 9 de Wallace)

� Profondeur de la brûlure

� Age et les ATCD

� Siège de la brûlure

� Mécanisme de la brûlure

� Lésions associées ou pathologies associées (trauma, intoxication, blast…)

Evolution du poids et de la surface cutanée

3 mois 12-18 mois 5 ans 10-11 ans Adulte

Poids (Kg) 5 10 20 30 75

Surface cutanée (m2)

0.3 0.5 0.9 1 1.8

SC = (4 x P) + 7/90 + P

Le nourrisson a une surface cutanée rapportée au poidsbeaucoup plus importante que l’adulte

Schéma corporel selon l’âge

Calcul de la surface brûlée:* règles des 9 de Wallace (adulte)*table de Lund and Browder (enfant)*paume de la main du brulé=1%SCB*l’application e-burn

Table de Lund et Browder

Paume de la main 1% =100%

Ex: enfant 1 an brulé sur toute la tête, face ant du cou et face ant du thorax8,5x2 +1+13/2= 24,5%

Profondeur de la brûlure

1er degré 2ème degré superficiel

2ème degré profond

3ème degré

Couleur rouge RoseRecoloration+

+

PâleRecoloration

+/-

Blancnoir

Phlyctènes absentes +++ +/- Aspect cartonné

Douleur ++ +++ +/- 0

Evolution Cicatrisation 2-3 jours

Cicatrisation<10-15 jours

Aléatoire en 3 semaines

Pas de cicatrisation

Séquelles non non Oui hypertrophie, rétraction

Oui+++

2ème profond: diagnostique difficile, évolution incertaine, peut nécessiter une greffe

Gravité Profondeur

1er degré: atteinte de l’épiderme2ème degré superficiel: atteinte du tiers sup du derme, membrane basale peu endommagée2ème degré profond: atteinte du derme plus en profondeur, membrane basale détruite3ème degré: destruction complète du derme (jusqu’à la graisse)

1er degré= « coup de soleil »

� Atteinte superficielle de la couche cornée de l’épiderme

� Érythème

� Guérison spontanée

2ème degré

� Superficiel:Destruction épiderme avec respect de la membrane basale

Phlyctène, douleur et

guérison

� Profond:Atteinte de la membrane basale

Respect de quelques îlots épidermiques, douleur

Cicatrisation longue

2ème degré

2ème degré avant et après détersion

Coulée de liquide bouillant

Brûlure 3ème degré

Destruction Totale du dermeEscarreAnesthésie complètePas de cicatrisation spontanée

Main brûlure électrique

Main brûlure de contact

Importance du siège de la brûlure

� Brûlures cervico-faciales:� Pb de liberté des voies aériennes+++

� Œdème +risque de dyspnée� Atteinte oculaire� Atteinte respiratoire

� Brûlures du périnée:� Complications septiques+++

� Brûlure circulaire d’un membre:� Risque ischémique

� Brûlures des mains et/ou des pieds� Enjeux fonctionnels

Critères de brûlure grave chezl’enfant: American Burn Association

� 2ème degré superficiel ou profond> 20%

� 3ème degré >10%

� Brûlure cervico-faciale

� Inhalation de fumées

� Traumatismes associés

Physiopathologie de la brûlure=destruction tissulaire

� Choc hypovolémique + hémoconcentration + hypoprotidémie

� �Libération de médiateurs vasoactifs

� �vasoplégie, troubles de la perméabilité capillaire

� � constitution d’œdème:� Œdème interstitiel et intracellulaire� Exsudation plasmatique� Rétention hydro-sodée intra cellulaire

Physiopathologie de la brûlure=destruction tissulaire

� Chute du débit cardiaque aggravé par la vasoconstriction périphérique et dépression myocardique

� Au niveau pulmonaire: augmentation de la perméabilité capillaire, anomalie de la ventilation/perfusion entrainant une hypoxémie pouvant aller jusqu’au SDRA (même si pas d’inhalation)

� Diminution de la synthèse de la pré-albumine(au profit de l’inflammation)

� Troubles de l’hémostase (hypocoagulabilité puis hypercoagulabilité)

� Si brûlure grave = toujours hémolyse, et souvent rhabdomyolyse

Physiopathologie de la brûlure=destruction tissulaire

� Si modification des circulations locales avec ischémie tel que splanchnique, rénale ,cutanée

Translocation bactérienne, iléus ,

Insuffisance Rénale fonctionnelle

Augmentation majeure des dépenses énergétiques > 2ème jour

Conséquences

Infiltration généralisée+++ prise de poids

*choc hypovolémie:

-ischémie rénale

-ischémie cutanée (approfondissement des lésions)

-ischémie digestive

* Défaillance multi-viscérale

En Pratique :

� Une brûlure est grave:� Quelle que soit l’étendue de la brûlure chez le nouveau-né� Si la surface cutanée brulée est > à10% chez le nourrisson� Si la surface cutanée brulée est > 20% chez l’enfant� En cas de lésion associée : traumatisme , respiratoire avec inhalation

de fumées , intoxication CO, lésion par blast si explosion

� Une brûlure nécessite une hospitalisation:� En cas de localisation particulière: brûlure de la face, des extrémités,

périnée , circulaire� En cas de mécanisme particulier: brûlure chimique (exceptionnel

chez l’enfant sauf brûlure caustique ) ou brûlure électrique (point d’entrée et de sortie, gravité selon intensité, tension, résistance et durée d’application; faussement rassurant)

� En cas de suspicion de maltraitance!!

Prise en charge initiale

� Débutée en pré-hospitalier

� Refroidissement des lésions� Diminution de la profondeur de la lésion

� de l’histamino-libération

� de l’œdème

� de la douleur

� Si SCB>20% risque d’hypothermie et donc réchauffement++

� Pose VVP : parfois difficile si <5ans Intra osseuse; > 5 ans Voie fémorale

� Analgésie et transfert rapide

Prise en charge intra-hospitalière

� Bilan lésionnel, lésions associées à la brûlure

� Oxygénation ,INT si brûlure étendue ou détresse respiratoire

� Abord veineux + bilan + remplissage

� Nouvelle évaluation de la surface et profondeur de la brûlure (pst sous Ag)

� Réchauffement et surveillance de la T°

� Sonde gastrique, sonde urinaire

� Analgésie efficace

� Surveillance horaire de tous les paramètres

Les besoins hydro-électrolytiques(règle de carbajal)

J0 J1 J2

B° de base (ml/m2 de SC totale et par jour)

2000 1500 2200

B° dus à la brûlure(ml/m2 de SC brulée et par jour)

5000 4000 2800

La moitié de cet apport (JO) doit être administré dans les 8 premières heures

Traitements: les compensations

Les solutés:

�Ringer lactate /isofundine(20-30 ml/kg la 1ère heure)

�Pas ou peu d’apport glucosé (< 6 mois)

�Albumine: si alb<30g/l ou si SCB >20% chez nourrisson ou 30% chez l’enfant

�Compensation électrolytiques� Hypocalcémie, hypophosphorémie , hypomagnésémie

�hypoprotidémie

Surveillance

� Clinique� Diurèse objectif: 1-1.5 ml/kg /h

� Hémodynamique

� Poids (à partir de J2)

� Biologique� Hématocrite

� Albuminémie

� Osmolarité urinaire (bandelette)

Réanimation RespiratoireIntubation/ventilation nécessaire si:

� Brûlures étendues de la face: précocement (oedème, rétraction)

� Brûlures étendues > 40% chez l’enfant (besoins métaboliques, dette en O2)

� Inhalation de fumées et détresse respiratoire (+lavage bronchique)

� Troubles de la conscience: intoxication au CO, au Cyanure, traumatisme crânien…

Douleur du patient brûlé

� Pire douleur imaginable (durée, contexte de survenue, répétition des actes)

� Excès de la nociception avec hyperalgésie (inflammation)

� Douleur de fond avec des accès douloureux paroxystiques: tt de fond plus des inter-doses

� Douleur de cicatrisation à type de prurit

Analgésie

� Primordiale tout au long de la prise en charge

� Confort du patient

� Eviter la chronicité avec douleurs résiduelles et mémorisation

� Favoriser la déambulation précoce

� Nécessité d’une évaluation répétée ( échelles comportementales : CHEOPS, OPS, EVENDOL, FLACC..)

� Variabilité inter-individuelle

Traitement médicamenteux initial

� Titration de morphine: IV ou PO; puis IVSE (PCA, bolus IDE) ou PO

� Association possible avec la Kétamine (titration +/-IVSE)

� Clonidine?

� Analgésie multi-modale: association palier I et/ou palier II et/ou palier III (paracétamol/AINS/ topalgic)

Traitement Médicamenteux

Si VVP

Paracétamol IV ou PO

+/- AINS (advil, voltarène) sirop ou suppo (prise systématique pendant 2-3 jours )

Morphine IVSE 20-30 microgr/kg/h avec si besoin bolus de 20-40 microgr/kg

Si pas de VVP

Paracétamol, AINS, tramadol/oramorph +/- Atarax

Traitement Non médicamenteux

� Hypnose

� Relaxation

� Distraction (tablette, musique, livre,jeux)

� Massage

� Rôle des parents: présence essentielle, diminution du stress

� Information de l’enfant et /ou des parents: c’est un droit, améliore la coopération (fonction de l’âge)

Traitement Local

� Sous analgésie efficace (AG?)

� Désinfection cutanée large

� Excision des débris cellulaires et des phlyctènes

� +/- incision de décharge: si lésions circulaires profondes (à faire dans les 6 premières heures)

� Pansement humide (flammazine et jelonet) ou séchage sous lampe afin d’obtenir une croute (limitation des pertes)

� En fonction du mode de prise en charge: pansement tous les 2 jours ou bain à la Chlorhexidine aqueuse tous les jours/ag

Prise en charge secondaire

Nutrition

Hyper-métabolisme (à partir de la 48ème h) existe jusqu’au recouvrement cutané ;majoré par douleur, infection, kiné

Alimentation orale insuffisante si SC> 20%: privilégier l’alimentation entérale avec supplémentation en vitamines (B6,B9,B12 et C) et oligo-éléments ( Zinc, Cuivre, selenium)et/ou parentérale

Hygiène:

Isolement (prévention anti infectieuse)

Pansements fréquents

Prélèvements fréquents (écologie)

Brûlure par électrisation

� Surveillance biologique:CPK, troponine

� Suivi rhabdomyolyse: assurer une diurèse alcaline (50ml/m2/h)

� Surveillance ECG

Prévention de l’infection

� Diagnostic difficile: syndrome inflammatoire préexistant (CRP augmentée, hyperleucocytose, hyperthermie)

� � Surveillance étroite� Localement( aspect, odeur)� Points d’entrée potentiels: KT, SU� Hypothermie, hyperthermie� Biologie: hyperleucocytose, PCT+++, écouvillons, ECBC,

ECBU, hémocultures�Sites infectés: cathéters, poumons et local� Staphylocoque (local), BGN (Pyo, E. coli)(poumons),

Candida (>1 mois hospitalisation)

Prévention

� Locale:� Excisions précoces des lésions +++

� Pommade anti bactérienne:� Préventif: flammazine, Bétadine

� `curatif: sulfamylon, fucidine

� Générale : mesures d’hygiène habituelles

++ Pas d’antibiotique systématique++

Prise en charge Anesthésique

� Agents anesthésiques habituels:� AG classique: meopa+/- sévorane +/- diprivan +

morphiniques;

� VVP

� IOT ou ML

� Sauf célocurine de la 48ème heure à 1 an post brûlure (risque d’hyperkaliémie)

� Bonne prémédication+++

Particularités: chirurgie douloureuse parfois hémorragique (excisions, greffe de peau)

Chirurgie des séquelles

� Particularités:� Abord veineux parfois difficile (greffe de peau multiples)

� Intubation difficile si brûlures du visage et/ou du cou (rétractions++)

� Mobilisation prudente si présence de brides

� Besoin de CS pré anesthésique +++ pour évaluer les problèmes de prise en charge possible!

ALR

� Peu d’indication en phase initiale de la prise en charge; chez l’enfant L’ALR est souvent associé à une AG

� Territoire brûlé étendu ou non accessible à l’ALR, répétition de l’acte

� Indications plus larges pour la chirurgie des séquelles et fonction de l’âge

Conclusion

� Importance de la rapidité de la prise en charge extra hospitalière

� Importance du diagnostic complet dans la prise en charge� Ne pas méconnaitre la possibilité de lésions secondaires à

l’inhalation de fumées

� Ne pas tarder à intuber devant stridor, brûlure du visage, détresse respiratoire

� Ne pas tarder à remplir (importance de la 1ère heure)

� Importance de la prise en charge en milieu spécialisé

Enfant de 10 mois: brulures sur 25% de SC par de l’eau bouillante (casserole d’eau)

Evolution après 48hIntérêt d’un transfert en centre spécialisé !

Profondeur de la brûlure

Gravité profondeur