Prise en charge des occlusions veineuses rétiniennes

Résultats dans la « vraie vie »

Sylvia NGHIEM-BUFFET

Centre d’Imagerie et de Laser, Paris

Hôpital Avicenne, Bobigny

Sud Rétine, Monaco,14 juin 2013

INTRODUCTION

• L’arrivée récente des traitements anti-œdémateux dans les OVR modifie leur prise en charge au quotidien

• Résultats de l’analyse rétrospective de la prise en charge des OM des OVR par IVT de ranibizumab et/ou dexaméthasone dans la « vraie vie » au CIL à Paris.

MATERIELS ET METHODES

• Analyse monocentrique, rétrospective des patients traités par IVT de RNB et/ou de DXM pour un OM compliquant une OVCR ou une OBV.

• Traitement initial par 3 injections de RNB 0.5mg ou par 1 injection de DXM, puis en fonction des besoins

• Suivi minimum 6 mois après la première IVT

• AVi et AVF (dernière consultation)

MATERIELS ET METHODES

• Laser maculaire focal possible dans les OBV – Avant le début des IVTs

– En association aux IVTs en cas de récidive ou persistance de OM

• Evaluation au diagnostic et lors de contrôles réguliers: – Signes fonctionnels

– AV ETDRS

– OCT

– rétinographies +/- AF

– TO

RESULTATS

OVCR OBV

Nombre yeux (65) 26 (40%) 39 (60%)

Age moyen (ans) 69 ± 12 73 ± 12

Sexe H% 61.5 49

Délai moyen avant

traitement (mois)

3 ± 2.5 6 ± 4.5

Suivi moyen (mois) 16 ± 7.6 15.6 ± 7.7

AVi 48.2 ± 17.7 54.8 ± 15.7

AVf 55.7 ± 25.4 62 ± 14.8

Gain moyen 7.5 (p=0.14) 7.2 (p=0.0003)

Oct initial (µm) 695 ± 235 489 ± 135

Oct final (µm) 308 ± 116 315 ± 115

Diminution épaisseur

rétinienne (µm)

-387 (p<0.0001) -174 (p<0.0001)

RESULTATS

OVCR OBV

Nombre yeux (65) 26 (40%) 39 (60%)

Age moyen (ans) 69 ± 12 73 ± 12

Sexe H% 61.5 49

Délai moyen avant

traitement (mois)

3 ± 2.5 6 ± 4.5

Suivi moyen (mois) 16 ± 7.6 15.6 ± 7.7

AVi 48.2 ± 17.7 54.8 ± 15.7

AVf 55.7 ± 25.4 62 ± 14.8

Gain moyen 7.5 (p=0.14) 7.2 (p=0.0003)

Oct initial (µm) 695 ± 235 489 ± 135

Oct final (µm) 308 ± 116 315 ± 115

Diminution épaisseur

rétinienne (µm)

-387 (p<0.0001) -174 (p<0.0001)

RESULTATS

OVCR OBV

Nombre yeux (65) 26 (40%) 39 (60%)

Age moyen (ans) 69 ± 12 73 ± 12

Sexe H% 61.5 49

Délai moyen avant

traitement (mois)

3 ± 2.5 6 ± 4.5

Suivi moyen (mois) 16 ± 7.6 15.6 ± 7.7

AVi 48.2 ± 17.7 54.8 ± 15.7

AVf 55.7 ± 25.4 62 ± 14.8

Gain moyen 7.5 (p=0.14) 7.2 (p=0.0003)

Oct initial (µm) 695 ± 235 489 ± 135

Oct final (µm) 308 ± 116 315 ± 115

Diminution épaisseur

rétinienne (µm)

-387 (p<0.0001) -174 (p<0.0001)

RESULTATS

OVCR OBV

Nombre yeux (65) 26 (40%) 39 (60%)

Age moyen (ans) 69 ± 12 73 ± 12

Sexe H% 61.5 49

Délai moyen avant

traitement (mois)

3 ± 2.5 6 ± 4.5

Suivi moyen (mois) 16 ± 7.6 15.6 ± 7.7

AVi 48.2 ± 17.7 54.8 ± 15.7

AVf 55.7 ± 25.4 62 ± 14.8

Gain moyen 7.5 (p=0.14) 7.2 (p=0.0003)

Oct initial (µm) 695 ± 235 489 ± 135

Oct final (µm) 308 ± 116 315 ± 115

Diminution épaisseur

rétinienne (µm)

-387 (p<0.0001) -174 (p<0.0001)

RESULTATS

OVCR OBV

Nombre yeux (65) 26 (40%) 39 (60%)

Age moyen (ans) 69 ± 12 73 ± 12

Sexe H% 61.5 49

Délai moyen avant

traitement (mois)

3 ± 2.5 6 ± 4.5

Suivi moyen (mois) 16 ± 7.6 15.6 ± 7.7

AVi 48.2 ± 17.7 54.8 ± 15.7

AVf 55.7 ± 25.4 62 ± 14.8

Gain moyen 7.5 (p=0.14) 7.2 (p=0.0003)

Oct initial (µm) 695 ± 235 489 ± 135

Oct final (µm) 308 ± 116 315 ± 115

Diminution épaisseur

rétinienne (µm)

-387 (p<0.0001) -174 (p<0.0001)

RESULTATS

OVCR OBV

Nombre yeux (65) 26 (40%) 39 (60%)

Age moyen (ans) 69 ± 12 73 ± 12

Sexe H% 61.5 49

Délai moyen avant

traitement (mois)

3 ± 2.5 6 ± 4.5

Suivi moyen (mois) 16 ± 7.6 15.6 ± 7.7

AVi 48.2 ± 17.7 54.8 ± 15.7

AVf 55.7 ± 25.4 62 ± 14.8

Gain moyen 7.5 (p=0.14) 7.2 (p=0.0003)

Oct initial (µm) 695 ± 235 489 ± 135

Oct final (µm) 308 ± 116 315 ± 115

Diminution épaisseur

rétinienne (µm)

-387 (p<0.0001) -174 (p<0.0001)

• OVCR : 100% patients naïfs

• OBV : 13 patients (33%) ATCD de laser grid maculaire

• OVCR : – 10 patients traités par PPR durant le suivi pour ischémie périphérique

étendue

– dont 4 patients avec conversion ischémique grave et début de rubéose pour 2 d’entre eux

• OBV : 12 patients (30%) traités par laser grid maculaire en complément des IVT

RESULTATS

RESULTATS

OVCR

n=26

(40%)

OBV

n=39

(60%)

OVCR+OBV

n=65

(100%)

Dexaméthasone

monothérapie

7 12 19 (29.3%)

Ranibizumab

monothérapie

7 17 24 (36.9%)

Dexaméthasone +

Ranibizumab

successivement

12 10 22 (33.8%)

RESULTATS

OVCR+OBV

DXM

monottt

n=19

GENEVA OBV

RNB

monottt

n=17

BRAVO OVCR

RNB

monottt

n=7

CRUISE

Ancienneté

moy (mois)

5.6 5 5.1 3.5 3.8 3.3

N IVT

moyen

1.8 2 5.8 8.4 7.7 8.9

Gain moyen +8.6 + 6 +10 +18.3 +18.2 +13.9

Suivi

moyen

(mois)

12.5 12 15.8 12 18 12

• Tolérance de dexaméthasone : – Sur les 41 patients traités par DXM (OBV+OVCR)

• HTO > 25 mmHg 7 patient (17%) dont 2 (4.8%) avec HTO>35 mmHg résolutive sous traitement

• 1 hémorragie intravitréenne résolutive

• 1 cas de cataracte significative avant 1 an

• Tolérance du ranibizumab : – Sur les 46 patients traités par ranibizumab (OBV+OVCR)

– Aucun effet secondaire significatif

RESULTATS

DISCUSSION

• OBV de notre série traitées par ranibizumab monothérapie – Gain d’AV de 10 lettres ETDRS sur 15.6 mois de suivi

– Gain inférieur à l’étude BRAVO

– Mais délai moyen avant traitement supérieur (6 vs 3.3 mois)

– Et nombre d’IVT moindre

• OVCR de notre série traitées par ranibizumab monothérapie – Gain d’AV de 18 lettres ETDRS sur 18 mois de suivi

– Gain proche de l’étude CRUISE

– Petite série de patients

– délai moyen avant traitement similaire de 3 mois

Confirme l’intérêt de la prise en charge rapide de l’OM des OVR

DISCUSSION

• OVR traités par dexaméthasone de notre série – Efficacité sur le gain d’AV assez similaire aux résultats de GENEVA

– Ancienneté de l’OM avant traitement identique (5 mois)

• Tolérance de la dexaméthasone bonne, proche de l’étude GENEVA avec HTO contrôlée par hypotonisants même dans les HTO>35mmHg

DISCUSSION

• 2 molécules efficaces à notre disposition avec leurs avantages et leurs inconvénients

• Dans notre série, toutes OVR confondues – environ 1/3 des patients traités par RNB

– 1/3 par DXM

– 1/3 traités successivement par l’un ou l’autre traitement

• Cette répartition traduit bien la place des 2 molécules dans cette pathologie et surtout l’alternance possible dans le temps

• Recours laser reste fréquent (30% OBV) pour essayer de limiter le nombre de réinjections

ANTI-VEGF De 1er intention

DEXAMETHASONE De 1ère intention

Sujet phake < 50 ans

ATCD Glaucome

HTO bithérapie

Formes ischémiques sévères

Sujet > 50 ans même phake

Pseudophake

Œil vitrectomisé

Antécédents cardiovasculaires récents

Traitement par IVT

Choix de l’IVT en fonction du terrain

CONCLUSION

• L’ utilisation des IVTs de ranibizumab et de dexaméthasone a modifié la prise en charge des OM des OVR

• L’amélioration visuelle est souvent rapide mais les récidives de l’œdème maculaire sont fréquentes nécessitant de nombreuses réinjections

• Intérêt d’un traitement précoce au mieux dans les 3 premiers mois afin d’améliorer le pronostic visuel des patients

• Le choix du traitement en fonction du terrain

CAS CLINIQUES Œdèmes maculaires des OVR

• Homme de 62 ans,

. HTA, DNID équilibré

• BAV OG depuis plusieurs mois (>6mois)

• AV OG 50 lettres ETDRS

Cas clinique OBV

Photocoagulation focale laser

3 IVT de lucentis

AV 52 lettres

Photocoagulation focale laser

AV 55 lettres

AV 56 lettres

• Homme de 60 ans,

. sportif, sans facteur de risque

• BAV OD brutale depuis 24 heures

• AV 8 lettres ETDRS

• TO A° 13/17

Cas clinique OVCR

Gabriel QUENTEL, Sylvia NGHIEM-BUFFET

CIL Paris

Décision thérapeutique:

IVT Ozurdex° OD ( jour même)

J7 post Ozurdex

AV 66 lettres

To 15

54 jours post Ozurdex°

AV 78 lettres ETDRS

To 17/19

JJ 54

100 Jours post Ozurdex°

AV 83 lettres ETDRS

TO 13/22

J100

J 134 (4 mois)

AV 76 lettres,taches noires

EPM 394µ

4 mois

IVT 2 Ozurdex et PPR

6mois

AV 61 lettres

TO 24/17

6 mois

1 IVT Lucentis et densifier la PPR

7,5 mois 1mois post Lucentis

AV 57 lettres

TO16

cataracte sous capsulaire

7.5 mois

9 mois . 2 Ozurdex, 1lucentis, PPR dense

47 lettres mais cataracte

TO: 14 Xalatan

perfusion maculaire altérée

pas d oedeme maculaire

9 mois

Retard circulatoire

9 mois

PPR densifiée

Ozurdex lucentis Epaisseur maculaire

Acuité ETDRS

Tonus

Conclusion

• Traitement immédiat

• OVCR avec BAV majeure

• Patient demandeur

• Résultat visuel excellent, rapide dés J7du

. traitement corticoïde

• Efficacité maximale à 2 mois

• Récidive de l’œdème à 4 mois

• Conversion ischémique après 6 mois

. nécessitant PPR et antiVegf

Synthèse

• Importance de surveiller les OVCR +++

• Conversion ischémique possible .

avec conservation de l’ AV

• Intérêt de l angio FLUO qui laisse présager le

risque d’élévation du tonus et la rubéose.

• PPR voire anti-VEGF parfois nécessaire

• A-t-on modifié l’évolution en injectant

rapidement?