Post on 03-Apr-2015
Prise en charge des cancers urologiques Prise en charge des cancers urologiques chez le sujet âgéchez le sujet âgé
Niort le 7 mars 2013Niort le 7 mars 2013
Communication n° 2Communication n° 2 : Avis de l’Oncologue Médical : Avis de l’Oncologue Médical
Thérapies ciblées en urologieThérapies ciblées en urologie
Jean-Marc TOURANI (Poitiers)
Prise en charge des cancers urologiques chez le sujet âgé
Thérapies ciblées en urologie
Hormis les cancers du rein, les biothérapies n’ont jamais démontrées une efficacité dans les tumeurs
de la prostate ou les tumeurs urothéliales.
Cancer du rein et sujets âgés
• Prise en charge de la maladie localisée.
• Le problématique de la petite masse rénale.
• Les biothérapies ou thérapeutiques ciblées.
• Prise en charge de la maladie disséminée.
• Toujours les deux mêmes questions:
Quel est le rapport BENEFICE / RISQUE ??????
Quel est le rapport BENEFICE / QUALITE DE VIE ??
Cancer du rein et sujets âgés
• Prise en charge de la maladie localisée (> 4cm)
Identique à celle du reste de la population mais en portant une attention toute particulière sur:L’évaluation onco-gériatrique (FOG)L’évaluation de fonction rénale pré opératoire et la
fonction rénale post opératoire prévisionnelle.
Cancer du rein et sujets âgés
La chirurgie rénale à ciel ouvert Néphrectomie totale élargie avec surrénalectomie Chirurgie conservatrice de nécessité
* rein unique anatomiquement ou fonctionnellement
Chirurgie conservatrice de principe* prend de plus en plus de place (T1a ou tumeurs périphériques)
Conservation de la surrénale pour les tumeurs polaires inférieures.
Cancer du rein et sujets âgésLa chirurgie rénale par coelioscopie
Néphrectomie totale sous coeliochirurgie * *
* option pour les T1* conversions rares (3% à 8%)* en réflexion pour les T2 !
Néphrectomie partielle sous coeliochirurgie (Gill 2002)
Ischémie plus longue (28 min vs 18 min)Complications majeures post opératoires (5% vs 2%) Complications urologiques (11% vs 2%) p=0.01Marges positives (3 pts vs 0 pts)
Cancer du rein et sujets âgés
• Une nouvelle entité:
« la petite masse rénale »
Représentée par une petite masse tissulaire solide de moins
de 4 cm d’histologie indéterminée.
Les stratégies de prise en charge sont différentes entre les
patients de moins ou de plus de 70 ans.
Les stratégies de prise en charge sont différentes entre un
patients âgé harmonieux ou fragile.
Cancer du rein et sujets âgésPatients < 70 ans Patients > 70 ansPas de risque chirurgical Risque chirurgical importantBonne espérance de vie Faible espérance de vie
Option préférée = chirurgie
Néphrectomie partielleTechniquement simple techniquement difficile Biopsie per cutanée pour Dg
Biopsie per cutanée pour Dg
Option préférée =Néphrectomie partielle Néphrectomie partielle Surveillance active et ouverte ou laparoscopique Technique ablative si augmentation de taille:
Néphrectomie totaleTraitement ablatif
Cancer du rein et sujets âgés
• Existe t il un traitement adjuvant post chirurgie? Aujourd’hui, qu’il s’agisse de patients âgés de moins ou de plus
de 70 ans, il n’y a aucun traitement adjuvant validé après la
chirurgie ou après le traitement ablatif de la tumeur primitive.
Plusieurs programmes de recherche clinique évaluent la place d’un ITK
anti VEGF post néphrectomie.
– Nous disposons en Poitou-Charentes du programme PROTECT qui
évalue le Pazotinib versus Placebo durant un an.
Cancer du rein et sujets âgés• La maladie métastatique
Chez le sujet âgé, il conviendra de respecter certaines règles
Evaluation Onco-gériatrique La maladie est ou non symptomatique L’évolutivité de la maladie Le rapport Bénéfice/Risque Le rapport Bénéfice/Qualité de vie
De quels traitements disposons nous ? Chez le sujet âgé, les cytokines (IFN et/ou IL-2) ne sont que très rarement
utilisées. L’orientation se fait vers les inhibiteurs de l’angiogénèse et la chronicisation
des traitements qui permet d’obtenir une réponse dans 5% à 30% et une stabilisation dans environ 30% des cas mais au prix d’une toxicité souvent importante.
Inhibiteurs de l’angiogénèse
VEGF PDGF TGF
Sunitinib Sorafenib
Axitinib Pazopanib
PDGFrVEGFr EGFr
sorafinib Temsirolimus
EverolimusSunitinib Sorafenib
Axitinib Pazopanib
(bevacizumab)
Cancer du rein et sujets âgés
Inhibiteurs de m-Tor
Temsirolimus TEMS vs IFN vs TEMS + IFNPremière ligne
- 626 patients inclus (209 / 207 / 210) dont 80% IK< 80%.- Médiane survie : 10,9 m vs 8,4 m vs 7,3 m (p<0.0001)- Survie à 2 ans TEMS vs IFN significative (p = 0.0069)
Hudes GR et al. ASCO 2006
EverolimusEVER vs Placébo seconde ligne post anti angiogéniques
- 410 patients inclus en seconde ligne
- RO : 1% ; SD : 63%- Survie sans Progression : 4 m vs 1,9 m (p<0.0001)
Motzer RJ et al. Lancet 2009
Cancer du rein et sujets âgés
• Temsirolimus Tendance à un bénéfice supérieur chez le sujet < 65 ans
Médiane survie globale : 12 mois vs 8,6 moisToxicité plus marquée chez les plus de 65 ans
– Fatigue, dyspnée, anémie, neutropénie, thrombopénie, dépression, insomnie, myalgie, vertige, mucite rhinite dysgueusie.
• Everolimus Efficacité identique chez les patients de moins et de plus de
65 ans Pas de données sur la toxicité
Cancer du rein et sujets âgésInhibiteurs de m-Tor
Toxicités considérées comme fréquentes (≥ 1/10)Toxicité hématologiqueToxicité rénaleHyper cholestérolémieHyper triglycéridémieHyper glycémieEpistaxisHTAStomatiteEpigastralgiesDysgueusieAnorexieDiarrhéeRashs cutanésConjonctivitePneumopathie interstitielle
Cancer du rein et sujets âgésITK anti VEGF
Sunitinib, Sunitinib vs IFNa
RO : 31% vs 6% (p<0.0001)Diminution du risque de PRO de 59%
Survie sans Progression : 11 m vs 5 m (p=0.001)Survie Globale : 26,4 m vs 21,8 m (p=0.013)Si censure seconde ligne par anti angiogéniquesSurvie Globale : 28,1 m vs 14,1 m (p=0.003)
Motzer RJ et al. JCO 2009
Sorafénib Sorafenib vs placébo
RO + ES : 80% vs 55%Survie Globale : 17,8 m vs 15,2 m (p=0.146)Si censure seconde ligne par anti angiogéniquesSurvie Globale : 17,8 m vs 14,3 m (p=0.029)
Escudier B et al : JCO 2009
Cancer du rein et sujets âgés
• Sorafénib Dans l’étude TARGET, 13% des patients avaient plus de 70
ans.Qualité de vie identiqueFréquence des anémies plus importante : 11% vs 7%Réduction de doses plus fréquentes : 21 % vs 11 %Médiane survie sans progression : 26,3 mois vs 23,9 mois
(p=NS)
Cancer du rein et sujets âgés• Sunitinib
Molécule la mieux étudiée au niveau efficacité et tolérance Etude de phase III (Sunitinib vs IFN). Sur 475 patients, 275 avaient plus de 65
ans. Fatigue plus marquée chez les patients de plus de 65 ans Diarrhée, syndrome main/pied, stomatite idem Médiane survie sans Progression >65 ans : 10,1 mois vs Tous : 8,9 mois
(p=NS)
Méta-analyse sur 6 études de phase III : 1059 patients dont 202 âgés de plus de 70 ans
Chez les sujets de plus de 70 ans la toux, les œdèmes périphériques, l’asthénie, l’anorexie, la diarrhée, la thrombopénie, l’anémie et l’hypothyroïdie sont plus marquées de même que la mucite et le syndrome main/pied.
Diminution de doses: 20% (moins de 70 ans) vs 40% (plus de 70 ans) Médiane survie sans progression : 9% (<70 ans) vs 10,9 mois (>70 ans) p=NS Médiane survie globale : 23,3 mois (<70 ans) vs 23,7 mois (>70 ans) p=NS
Cancer du rein et sujets âgés• Sunitinib: Evènement survenant dans plus de 10% des cas et stat significatif
Evènements < 70 ans (857 pts) > 70 ans (202 Pts) p
Fatigue 60% 69% 0.015
Syndrome mains/pieds 32% 24% 0.021
Mucite 8% 18% 0.009
Toux 20% 29% 0.005
Œdèmes périphériques 17% 27% 0.001
Anémie 18% 25% 0.016
Anorexie 13% 29% 0.0001
Thrombopénie16% 25% 0.003
Perte de Poids16% 24% 0.005
Vertiges 12% 19% 0.011
Couleur des cheveux 20% 8% 0.0001
Déshydratation 10% 17% 0.001
Hypothyroïdie 10% 17% 0.007
Thrombopénie6% 12% 0.007
Douleurs thoraciques 10% 7% 0.044
Infections urinaires 4% 14% 0.0001
Cancer du rein et sujets âgés
• Pazopanib
Pazopanib vs placébo
Première ligne
Survie sans Progression : 11,1 m vs 2,8 m (p=0.01)
Pas de données chez le sujet âgé
• Axitinib
Axitinib vs Sorafenib
Seconde ligne après Sunitinib ou Cytokines
Taux de réponses : 19,4% vs 9,4%
Médiane survie sans progression : 6,8 mois vs 4,7 mois (p<0.0001)
Médiane de Survie : 20,1 mois vs 19,2 mois (p=NS)
Pas de données chez le sujet âgé
Pt 251 005
Baseline
Week 6
116 mm
104 mm
Principales toxicités (1)
Toxicités Sorafenib Sunitinib Temsirolimus
Asthénie + +++ ++
Diarrhée +++ ++ +
Stomatite + +++ +++
Peau ++ + ++
Main-pied +++ ++ 0
Cheveux + (alopécie) +(décoloration) 0
HTA et IC ++ +++ 0
Principales toxicités (2)
Toxicités Sorafenib Sunitinib Temsirolimus
Neutropénie 0 ++ ++
Thrombopénie 0 ++ ++
Anémie 0 + ++
Hypothyroidie + ++ 0
Hypo Phosph + + 0
Dépigmentation réversible des phanères
Syndrome main-pied