Prise en charge de l’enfant polytraumatisé

Pr. Gilles OrliaguetDAR. Hôpital Necker – Enfants Malades, Paris

2

Objectifs pédagogiques

• Préciser l’épidémiologie des polytraumatismespédiatriques

• Décrire les principes et les étapes de prise en charge

• Préciser la stratégie globale de prise en charge

• Évaluer l’impact des protocoles sur la survie

3

Épidémiologie et mécanismes lésionnels

4

Les traumatismes graves de l’enfant

• 14 % de la traumatologie

• 1/3 mortalité infantile

• 80 % de trauma fermés

• 80 % associés à un TC

• 50 % des décès sont dus au TC

• Surtout d’avril à juin et après 16 h en IDF

5

0

10

20

30

40

%

! 2 ans 2 à 6 ans 6 à 12 ans > 12 ans

Prévalence selon l'âge

6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

%

Mécanismes lésionnels

Chute

Piéton-VL

Passager

Cycle

Autres

Pénétrant

7

0

20

40

60

80

100

%

Lésions

TC

Musculo-squel

Thorax

Abdo

Maxillo-facial

Uro

Rachis

Oculaire

8

Mortalité pédiatrique en France

< 1 an 1-4 ans 5-9 ans 10-14 ans

1erPathologie

malformativeTrauma Trauma Trauma

2e PrématuritéPathologie

malformativeCancer Homicide

3e Mort subite Cancer Homicide Suicide

4e "Pregnancy" Homicide Suicide Cancer

9

ACSOS : hypotension, hypoxie, hypercapnie, anémie

Mortalité globale = 27 %

1 seul épisode hypotensif x 3,8 la mortalité

0

20

40

60

80

Patients

(%)

ACSOS + ACSOS -

Pronostic bon Défavorable

10

0

1

2

3

4

5

6

Episo

des

hypo

tens

ifs

(n)

Bon Sévère Décès

GOS à 3 mois

11Adjusted OR: OR ajusté pour hypothermie, lésion intentionnelle, âge et sexe

0

20

40

60

80

100

% patients

PAS<90 PAS>90

PAS (mmHg)

Bon pronostic

Mauvais

pronostic

Décès

Adjusted OR (95% CI): 55.9 (9.9-316)• 172 enfants• Âge moyen : 7.0 ± 3.9

12Délai entre accident et décès traumatique chez l’enfant

Heures

Patien

ts (n)

13

Principes de prise en chargede l’enfant polytraumatisé

14

" Treat first what kills first "

Principes de prise en charge

A - AirwayB - BreathingC - CirculationD - Disability

Évaluer

TraiterÉvaluer

Traiter

ERC Guidelines for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life SupportResuscitation 2005, 67S1: S97-S133.

15

Détresse respiratoire Assurer au moins le minimum = éviter

apnée, hypoventilation, SpO2<90%, PaO2<60 mmHgPediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

Obstacle Libération des voies aériennes

Pneumothorax suffocant Ponction puis drainage après RxP

Hémothorax Drainage après RxPLésions pariétales

Contusion pulmonaire

Coma, Choc

O2 à débit élevé puis intubation etventilation mécanique

Dilatation gastrique +++ Sonde gastrique

16

17

Intubation et ventilation

• Intubation et ventilation

Indications larges

au minimum si GCS < 8

• Précautions pour le rachis cervical

• Sédation

18

TC grave et lésion du rachis cervical

• Adultes ~ 2 % O' Malley et coll. J Trauma 1988 Bayless et al. Am J Emerg Med 1988

• Enfants ~ 4 % Laham et coll. Pediatr Neurosurg 1994

Précautions au ramassage et à l’intubation

19

Y penser en cas d’arrêt cardiaquerapidement récupéré par des

manœuvres de réanimation de base

Trabold F, Orliaguet G. AFAR 2002

20

Lésion bulbo-médullaire

GCS < 8 sansLBM

ISSAtteinte tronc (%)Mortalité (%)GOS > 3 à 6 mois (%)

42 *100 *69 *7,7 *

291,92656

13 patients : 9 ACR "vite" récupérés (<10 min), 4 arrêts respiratoires

21

188 enfants atteints de TC grave : Age médian : 7.5 ans GCS médian : 6 ISS médian : 28 Polytrauma : 50% Taux de succès de l’intubation trachéale : 98%

Incidents IET : 25 %

22

0

5

10

15

%

IT sélective Désadaptation

du respirateur

Hypercapnie Hypocapnie Hypoxie

Complications à l'admission Amélioration :Capnographie

SpO2

0

5

10

15

20

%

Toux Vomissement Inhalation

gastrique

Spasme Variations

hémodynamiques

Complications sur place Amélioration : Protocole d’ISR

Sédation

23

Intubation des enfants traumatisés : Induction en séquence rapide

• Sauf ACR, instabilité CV majeure ou intubation difficile

• Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans

• Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans

• Célocurine (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg)

• Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical

• Sédation d’entretien : midazolam + fentanyl

Conférence d’Experts SFAR 1999

24

Impact des recommandations sur l’ISR • Étude prospective 2002-2003

– 88 enfants ; GCS 6 (3-8)

– Complications/incidents– Recommandations : Connues Correctement citées

• Comparaison avec étude publiée en 2000

< 2000 2002-2003Recommandations connues - 67 %Recommandations conformes 2,3 % 64 %*Incidents lors de l’intubation 25 % 8 %*

Martinon C. Mémoire DES 2004

25

Facteurs de risque de complicationslaryngo-trachéale à distance

Complications (%) P

oui non

Sonde à ballonnet 62 70 NSIncidents lors de l’IT 20 18 NSDurée d’intubation (j) 8 ± 5 6 ± 10 NSChoc lors de l’IT 40 19 < 0.05Infection respiratoire 92 38 < 0.01

Meyer P, Orliaguet G. Paediatr Anaesth 2000

26

Facteurs de risque de complicationslaryngo-trachéale à distance

Meyer P, Orliaguet G. Paediatr Anaesth 2000

Sonde d’intubation à ballonnetOui mais avec mesure de la pressionOui mais avec mesure de la pression

27

Détresse circulatoire chez l’enfant Causes de détresse circulatoire

Choc hémorragique • hémorragie extériorisée• hémorragie interne

– hémorragie intra-abdominale– hémorragie intra-thoracique– hématome intra-crânien

Choc obstructif pneumothorax, tamponnadeChoc cardiogénique contusion myocardiqueChoc distributif anaphylaxie, choc spinal, sepsis

28

Pertes sanguines

Signes cliniques < 20 % 25 % 40 %Cardio-vasculaires pouls filant

tachycardiepouls filanttachycardie

hypotensiontachy/bradycardie

Cutanés peau froideTRC 2-3 s

extrémités froidescyanose

pâlefroid

Rénaux oligurie modérée oligurie nette anurieNeuropsychiques Irritable

agressifconfusionléthargie

coma

Signes cliniques d’hémorragie en fonction de la perte sanguine chez l’enfant

Rasmussen G et coll. Int Anesthesiol Clin 1994 ; 32 : 79-101.

29

Pronostic du collapsus en cas de traumatisme fermé chez l'enfant

• 2120 enfants polytraumatisés

• Mortalité globale : 5,2 %

• 38 enfants (1,8 %) en collapsus ou ACR

Hazinski et coll. Ann Emerg Med, 1994, 23: 1229.

• Mortalité : 100 %

30

Détresse circulatoire

• Contrôle des hémorragies extériorisées : scalp

• Au moins 1 VVP de bon calibre > 22 G

• Remplissage vasculaire : 20 mL/kg x 2 si besoin

• Soluté glucosé/hypotonique : contre-indiqué

• Adjuvants : catécholamines, transfusion

• Monitorage : cathéter artériel dès l’admission

Traiter si signes de choc ou PAS < 70 + 2 x âge (en ans) mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

31

Pediatric emergency intravenous access Evaluation of a protocol

• Abord veineux périphérique• Abord veineux fémoral• Dénudation de saphène• Voie intra-osseuse

Obtention d’un abord en 4,5 min vs 10 min si non respecté66% d’accès veineux pendant les 5 premières minutes

Kanter et coll. Am J Dis Child 1986

Protocole d’abord veineux gradué dans l’ACR

Patients les plus instables

32

Colloïdes ou cristalloïdes ? En pratique

• Débuter par les colloïdes en cas decollapsus

• Sinon débuter par les cristalloïdes

33

Variations respiratoires

de la PA invasive

Swedlow DB & Raphaely RC1986

Chez l’enfant • Quel indice ?• Quel seuil

34

nAge (mois)

2628.5 (16-44)

Décès (%)ARDS (%)Choc septique (%)

291510

VT (ml/kg)FR (c/min)I/EPEP (cmH2O)Pinsp ou Pplateau

7.4 (6.5-8.3)27 (25-30)

1/2.54 (3.7-5)

19 (14-22)Noradrénaline (%)Remplissage (ml/kg)Colloïde (%)

4220.2 (19.2-21.4)

89

35

ΔPS

ΔPP

ΔVpeak ao

R = répondeurNR = non répondeur

36

37

38

Autorégulation vasculaire cérébraleDSC (ml/min/g)

PPC (mmHg)50 150

Autorégulation normalechez l’adulte

PPC = PAM - PIC

DSC = PPC/RVCAutorégulation normale

chez l’enfant Perte del'autorégulation

39

40

PIC (mmHg)

Volume intra-crânien (ml)Compensation

AdulteEnfant

Compliance cérébrale

41

Détresse neurologique

• Apprécier les troubles de conscience Score de Glasgow pédiatrique

État pupillaire et signes déficitaires

Doppler transcrânien précoce

• Particularités du polytraumatisé Évaluation après stabilisation cardiorespiratoire

Analyse du GCS en fonction de la sédation

• Maintien de la PPC

42

Doppler crânien

43

Doppler crânien et TC chez l’enfant

44

Doppler crânien et TC chez l’enfant

45

0.25 0.50 0.75 1.00

1-Spécificité

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sensibilité

Vélocité diastolique

p < 0.001A = 0,986 ± 0.01

30 cm/s25 cm/s

0.25 0.50 0.75 1.00

1-Spécificité

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sensibilité

Indice de Pulsatilité

p < 0.001

A = 0,944 ± 0.01

1,171.31

46

47

Pression de Perfusion Cérébrale

PPC = PAM – PIC

Globalement PPC > 40 mmHg :

– Nourrisson PPC > 40 mmHg

– Enfants PPC > 60 mmHg

Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

48

Maintien de la PPC

2- Maintenir la PAM

Normovolémie (C)

Vasopresseur si besoin

Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

3- Traiter l’HIC > 20 mmHg si < 1 an> 15 mmHg si < 1 an

Hyperventilation Osmothérapie Hypothermie Éviter hyperthermie Barbituriques Craniectomies

1- Mesures générales : Comme chez l’adulte Analgésie-sédation Tête en rectitude Éviter compression jugulaire Lit surélevé à +30°

49

Hyperventilation et DSC chez l’enfant TCG

Skippen P. Crit Care Med 1997; 25: 1402-9

0

20

40

60

80

100Fréquence

ischémie >

1 région

du

cerveau

< 25 25 à 35 > 35

PaCO2 (mmHg)

Ischémie présente Ischémie absente

50

Ventilation de l’enfant TC grave : Recommandations (C)

• HyperV prophylactique (PaCO2 < 35 mmHg) : à éviter

• PaCO2 30-35 mmHg que si HIC réfractaire

• PaCO2 < 30 mmHg que si HIC réfractaire persistante

=> Détection de l’ischémie cérébrale obligatoire

(DSC, Doppler transcrânien, SvJO2, PtiO2 …)

Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

51

10 enfants en HTIC réfractaire =>NaCl 3% : QSP PIC <20 mmHg

Use of hypertonic saline in the treatment ofsevere refractory posttraumatic intracranial

hypertension in pediatric traumatic brain injury

Khanna S et al. Critical Care Medicine 2000; 28, 144-1151

Sodium Sodium

PICPPC

52

Osmothérapie et HIC post-TC chez l’enfant

• Mannitol : efficace pour traiter HIC post-TC- Bolus : 0,25 à 1 g/kg- Osmo P < 320 mOsm/L

• SSH : efficace pour traiter HIC post-TC - SSH 3% : 0,1 à 1 ml/kg/h- Dose minimale pour PIC < 20 mmHg- Osmolalité plasmatique < 360 mOsm/L

Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

53

PCPC = 4-6 à 6 mois4: handicap sévère, 5: état végétatif persistant6: décès

54

55

Management of severely injured children in road accidents in France: impact of the acute

care organization on the outcome

Javouhey E et al. Soumis à Pediatr Crit Care Med 2009 Etude SERAC: Suivi des Enfants Réanimés à la suite d’un Accident de Circulation

56

PIC monitoréesi indiquée

Centre %1 752 333 1004 05 756 507 448 889 5710 6711 2012 100Total 55

57

Stratégie de prise en charge

58

Accueil hospitalier :2 objectifs parfois antagonistes

Urgence thérapeutique

Sauver la vie du blessé

Pronostic vital

Précision diagnostique

Diagnostiquer toutes les lésions

Pronostic fonctionnel

59

Bases de la stratégie

Urgence

thérapeutique

Précision

diagnostique

Urgence vitale immédiate Bilan sommaire

Stabilisation Bilan systématique

Urgence différée Bilan complet

± examens spécialisés

(IRM, artériographie …)

60

Bilan à l’admission • Systématique : examens de "débrouillage"

- Rx rachis cervical (P), thorax (F), Bassin (F)- Échographie abdominale + Doppler transcrânien- Prélèvements sanguins

• Patient stabilisé et monitoré (PA invasive) - Bodyscan : crâne puis thorax et abdomen injectés

• Au retour du scanner : rachis (F+P)• Autres explorations : selon l’examen clinique

Inventaire de l’ensemble des lésions => détermination des priorités

61

Interventions chirurgicales en urgence (dans les 6 heures)

INTERVENTIONS

• orthopédie: 75%

• neurochirurgie: 15%

• abdominale: 10%

0

20

40

60

80

%

oui non

Chirurgie dans les 6 heures

62

Impact des "Trauma Center" sur le pronostic

63

n = 15009 Décès à 1 mois Décès à 1 an

Trauma center (%) 7.6 10.4

Non trauma center (%) 9.5 13.8

Risque relatif (IC95%)

0.80 (0.66-0.98) 0.75 (0.60-0.95)

64

65

Impact des protocoles sur la survie

66

Avant

n = 391

Après

n = 452

Odds ratio

(IC 95%)

Décès en réa

Décèshospitalier

19.9%

24.5%

13.5%

20.8%

0.47 (0.29-0.75)

0.48 (0.31-0.74)

67

Management of severely injured children in road accidents in France: impact of the acute

care organization on the outcome

Javouhey E et al. Soumis à Pediatr Crit Care Med 2009

Analyse multivariée OddsRatio

IC 95% p

Centre non agressif vs agressif 7.56 1.49-38.42

<0.05

Etude SERAC: Suivi des Enfants Réanimés à la suite d’un Accident de Circulation

Prise en charge Centreagressif

Centre nonagressif

p

Mauvais pronostic(%)

44 86 <0.01

68

Décès ISS> 32 Monitorage

PIC indiquéPIC monitorée

si indiquéeCentr

e % % % %1 7 33 27 752 22 44 67 333 0 33 33 1004 0 0 60 05 29 43 57 756 17 33 67 507 0 0 60 448 12 47 47 889 17 17 58 5710 50 50 100 6711 22 44 56 2012 20 20 30 100Total 14 29 52 55

69

Mauvais pronostic (%) pAge < 3 ans 4-16 ans

82 56 <0.05Mécanisme Passager VL Piéton/cycliste

74 51 <0.05GCS GCS < 5 GCS > 5

85 47 <0.001Anomalies pupillaires Oui Non

81 48 <0.01Détressecirculatoire

Oui Non68 47 <0.05

Monitorage PIC Oui Non80 46 0.001

Centre agressif Oui Non47 68 0.05

Prise en chargeadaptée en centre

Agressif44

Non agressif86 <0.01

70

Résultats de l’analyse multivariée

Prise en chargeadaptée

Odds Ratio IC 95% p

Centre agressif

vs non agressif

7.56 1.49-38.42 <0.05

Javouhey E et al. Soumis à Pediatr Crit Care Med 2009 Etude SERAC: Suivi des Enfants Réanimés à la suite d’un Accident de Circulation

71

Prise en charge sur les lieuxpar une équipe médicalisée

Attention au rachis cervical Maintenir l'axe tête-cou-tronc + Minerve

> 1 abord veineux périphériqueMaintenir la normovolémie

PAS > 90 mmHg

Ventilation mécanique : EtCO2 ~ 35 mmHgSonde oro-gastrique

Régulation par le SAMU

Entretien de la sédation :benzodiazépine et/ou morphinique

Surveiller : PAS, GCS, EtCO2, SpO2

Perfusion par NaCl 9‰Intubation en séquence rapide

Stabilisation desdétresses vitales

Traumatisme grave de l’enfant

Centre de Traumatologie Pédiatrique

72

Arrivée au Centre de Traumatologie Pédiatrique

Indications chirurgicales rares Éviter la chirurgie non vitale

Patient stabilisé sous surveillance continue

Stabilisation desdétresses vitales

Bilan radiologique minimal : thorax de facerachis cervical de profil, bassin de face,

Échographie abdominale + Doppler transcrânien

Bilan d'un polytraumatismepotentiel

Neuroréanimation

Monitorage : PIC, PPC, PVC, ΔPP, diurèse Analgésie sédation

Scanner cérébral non injecté Scanner rachis + thorax et abdomen injectés

Évaluation des fonctions vitalesMonitorage invasif de la pression artérielle

Traumatisme grave de l’enfant

73

Alerteprécoce

Rééducation spécialisée

Trauma Center pédiatrique

Réanimation préhospitalière

74

• 194 enfants traumatisés hypotendus

• 42% de lésions hémorragiques identifiables

• L’hypotension peut également indiquer un TCgrave sans lésion hémorragique