PRISE EN CHARGE DE LA TOXICITE

MEDULLAIRE DE LA CHIMIOTHERAPIE

Yvan BEAUSSANTService d’hématologie

CHU Besançon28/01/2011

SOMMAIRE

� Hématopoïèse

� Cytopénies chimioinduites

� Toxicité de la chimiothérapie

� Définition des cytopénies chimioinduites

� Anémie

� Thrombopénie

� LeuconeutropéniePrise en chargethérapeutique

Répercussions cliniquesdes cytopénies

HEMATOPOÏESE

�

HEMATOPOÏESE

HEMATOPOÏESE

ELEMENTS FIGURES DU SANG

CYTOPENIES

CHIMIOINDUITES

TOXICITES AIGUES DES CHIMIOTHERAPIES

-Dépendant : - du type de chimiothérapie (produits, fréquence)- du terrain du patient (TTT antérieur, comorbidités)

-Tissus à renouvellement rapide :- MO: cytopénie(s)- Revêtement cutané: alopécie, diminution de la pilosité-Tube digestif: mucite, diarrhée-Tissu gonadique: stérilité

DEFINITIONS des cytopénies

� Anémie: Hb < 12 g/dl chez la femme et 13 g/dl chez l’homme

� Thrombopénie: pl< 150 G/L ou 150 000 / mm3

� Leucopénie: GB < 4G/L ou 4000 / mm3

� Neutropénie: PNN < 1,5 G/L� Agranulocytose : PNN < 0,5 G/L� Lymphopénie: Ly < 1 G/L

� Pancytopénie: atteinte des 3 lignées

� Aplasie : pancytopénie d’origine médullaire ou « centrale »

DEFINITIONS (3)

Score OMS: évaluation de la sévérité

Toxicité Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

Hb (g/dl) > 11 9,5-10,9 8,0-9,4 6,5-7,9 <6,5

GB (/mm3) >4000 3000-3900 2000-2900 1000-1900 <1000

PNN(/mm3) >2000 1500-1900 1000-1400 500-1000 <500

pl(/mm3) >100000 75000-99000 50000-74000 <50000->25000 25000

Hémorragie Absence pétéchies X XX XXX

Complications graves

� Leuconeutropénie : infections graves, choc septique

� Thrombopénie : hémorragie cérébrale ou autre hémorragie interne

� Anémie : angor fonctionnel, infarctus du myocarde, AVC ischémique

Pronostic vital engagé

Répercussions cliniques

des cytopénies

ANEMIE

ANEMIE

� Problème très fréquent en onco-hématologie :

� 30 % à 40% des patients anémiques avant tout traitement

� 54 % des patients après 2 cures

� Toxicité plutôt chronique, d’apparition retardée, souvent durable et d’aggravation progressive

Altération de la qualité de vie ++++

ANEMIE

� Signes fonctionnels� Asthénie� Dyspnée� Douleur thoracique� Palpitations� Céphalées, vertiges, acouphènes� Anorexie

� Signes cliniques� Pâleur� Tachycardie� Hypotension artérielle� Souffle cardiaque

PRISE EN CHARGE DE

l’ANEMIE

Préventive :

� Surveillance biologique

� Erythropoïétines (EPO) recombinantes +/- supplémentation martiale� Voie sous-cutanée� 1 fois par semaine à 1 fois / 3 semaines selon produit� Ordonnances de médicaments d’exception

Prise en charge de l’anémie

Prise en charge d’une anémie

� Prise en charge curative:

� transfusion isogroupe, isorhésus, phénotypée, +/- (irradiés, CMV, compatiblisés)

� Repos

� Oxygénothérapie 1 à 2 l/min si mal supportée

Prise en charge de l’anémie

Objectif : Hb>8g/dl si pas de comorbiditésHb>10g/dl si ATD cardiaques

Rôle des soins infirmiers

� Évaluer :� le degré de gravité de l’anémie : TA, FC, pâleur, hypotension artérielle, douleur thoracique, confusion

� L’asthénie� les besoins d’aide pour la vie quotidienne (ne pas hésiter à

faire appel à l’assistante sociale)

� Éducation thérapeutique et conseils aux patients : � Ne pas minimiser les symptômes� Respecter les prescriptions de bilans sanguins� Adapter son activité

THROMBOPENIE

THROMBOPENIE

Risque d’hémorragie spontanée :

� Plaquettes < 20G/l

� CUTANE� MUQUEUX

� Plaquettes < 10 G/l

� VISCERAL : digestive et cérébrale +++

PURPURA, épistaxis,

gingivorragies

Syndrome hémorragique cutanéo-muqueux

Pétéchies EcchymoseBulles

hémorragiques endobuccales

HEMORRAGIE VISCERALE

� Hématurie� Hématome cérébral� Digestive � Hémorragie rétinienne

→ le pronostic vital peut être engagé

PRISE EN CHARGE DE

LA THROMBOPENIE

Prise en charge d’une thrombopénie

Risque hémorragique < 50 G/L

Risque vital < 6 - 10 G/L

Seuil chirurgical

Gestes à éviter si la thrombopénie est inférieure à 50 G/L :

Injection intramusculaire, GAZ du SANG

Biopsies percutanées

Toute intervention chirurgicale

Ponction lombaire

Gestes à éviter si la thrombopénie est inférieure à 20 G/L :

Prise de température rectale

Ponction pleurale

Prise en charge d’une thrombopénie

� Vigilance en cas de risque hémorragique � peau et muqueuses (jambes, bouche), état neurologique, voie

centrale

� Education thérapeutique et conseils au patient : � Gingivorragie : brosse souple, bains de bouche� Epistaxis : position assise, narine comprimée avec pouce.

Contacter un médecin si prolongée.� Eviter traumatismes ou plaies : pas de sport violent, rasoir

électrique� Pas de prise de température rectale� En cas de troubles visuels ou du comportement après un choc :

consulter en urgence

Rôle de l’infirmier(e)

LEUCONEUTROPENIE

Définitions

� Leucopénie: GB < 4G/L ou 4000 / mm3

� Neutropénie: PNN < 1,5 G/L� Agranulocytose : PNN < 0,5 G/L� Lymphopénie: Ly < 1 G/L

� Risque +++ = Aplasie fébrile� PNN < 0,5 G/L� Fièvre > 38,3 °C ou > 38° C à 2 reprises, à 1 heure d’intervalle� Parfois hypothermie (BGN)

� Risque infectieux selon le nombre de PNN� < à 0.5G/L: risque x par 2.5� < à 0,1G/L: risque x par 10

Incidence (après chimio) : 6-8 %Mortalité : 5-11 %

Pourquoi une telle modification de l’épidémiologie des infections ?

� Plus de cathéters veineux centraux ou PAC

� Pression de sélection des C3G et quinolones

� Chimiothérapie plus intensives : mucites

� Décontamination digestive

� Courte (<7 jours) :

� BGN : porte d’entrée : � le TD, diarrhée (E.Coli, pyocyanique)

� COCCI gram + : porte d’entrée : � ORL (mucite) : streptocoque� TD : entérocoque� peau : KT centraux : staphylocoque coagulase neg (blanc)

staph aureus (doré)� Poumon (pneumocoque)

� HSV (mucite)� Candidose (mucite, antibiothérapie)

� Prolongée (>7 jours) : infections fongiques (aspergillose)

Risque infectieux selon la durée de la neutropénie

Risque infectieux selon le type de déficit immunitaire

� Immunité cellulaire : taux de lymphocytes CD4(VIH, greffé de moelle, chimio lymphopéniante)

� infections fongiques (aspergillose, candidose, mucormycose)� Virales (CMV)� bactéries intracellulaires (legionellose, tuberculose)� Parasite : toxoplasmose, pneumocystose

� Immunité humorale (myélome, splénectomisé, asplénie, greffé):

� germes encapsulés : pneumocoque, méningocoque, haemophilus� virus

Autres risques

� corticothérapie associée

� neutropénie survenant à l’hôpital

� maladie sous-jacente (leucémie)

PRISE EN CHARGE DU

RISQUE INFECTIEUX

Prise en charge préventive

� Eviter le contact avec les enfants ou adultes infectés (grippe, gastro…)

� Limiter le nombre de visite

� Eviter les sorties dans les lieux publics

� Hygiène bucco dentaires et lavage des mains

� Eviter toutes les blessures (même anodines), si elles existent ne pas les négliger

� Renforcer les règles d’hygiènes (s’il y a dans l’environnement des animaux et des plantes vertes).

� Respecter les règles d’hygiène alimentaire (cuisson des aliments au dernier moment et éviter les restes)

� Antibioprophylaxie selon indication : oracilline, bactrim (greffe, splénectomie..)

Alimentation protégée : Aliments à éviter� Produits laitiers : tout ce qui n’est pas pasteurisé !

� Fromages au lait cru, fromages à la coupe, fromages à moisissure (Roquefort, Bleu …)� Lait cru, crème crue� Desserts lactés, sauf industriels

� Viande, poisson, œufs :� viandes crues, saignantes, peu cuites� Œufs crus ou peu cuits (coque)� Abats, Charcuteries froides, sauf conserves et jambon emballé sous vide� Plats cuisinés du commerce, sauf surgelés et conserves� Poissons crus et poissons fumés� Fruits de mer, coquillages

� Fruits et légumes :� Légumes crus (y compris ail, oignon, persil)� Fruits qui ne s’épluchent pas

� Divers :� Mayonnaise maison� Pâtisseries fraîches du commerce

APLASIE fébrile

=

URGENCE THERAPEUTIQUE

Aplasie fébrile : Prise en charge

AMBULATOIRE= faible risque

� neutropénie courte (<7j)� EG conservé� Pas d’ATCD infectieux grave� Patient non isolé

HOSPITALISATION= haut risque

� neutropénie profonde et prolongée (>7j)

� Fièvre > 48h malgré ATB� EG altéré, diurèse++� Mucite� Patient isolé� ATCD infectieux grave ou

hospitalisation récente� Patho néoplasique active� Type de chimiothérapie

Complication dans 5% des cas

Complication dans 34% des cas

Prise en charge = TTT probabiliste et URGENT

� Patient à domicile:Germes communautaires

(entérobacteries, cocci)� double ATB orale

� Patient hospitalisé:Germes hospitaliers et sélectionnés(Cocci, pseudomonas aeruginosa)

�double ATB IV après prélèvements microbiologiques

Réévaluation de l’antibio thérapie à 48h00

Prise en charge hospitalière de la neutropénie fébrile

ο Examen clinique complet, recherche signes de gravitéο marbrures, hypotension, tachycardie, désaturation, trouble

neurologiques

ο Bilan biologique standard

ο NFS, plaquettesο CRPο Prélèvements bactériologiques :

ο hémocultures KT central et périphérique, répétées aérobies, anaérobies, +/-fongiques,

ο BU +/-CBU,

ο Radiographie pulmonaire

Prise en charge hospitalière de la neutropénie fébrile

ο Antibiothérapie EN URGENCE ο Après les prélèvements microbiologiques

ο Réadaptation du traitement ATB en fonction de : ο l’état clinique ο du résultat des prélèvements infectieux

ο Augmentation du remplissage par sérum physiologique ou macromoléculesο si hypoTA

ο Chambre individuelleο Isolement protecteurο Isolement septique si germe multi-résistant

ο Protections (masques, surblouse pour le personnel), alimentation bien cuite voire stérile (aplasie prolongée)

ο Attention aux stéthoscopes (survie Gram- 4 à 6H / Gram+ > 18H)

ο Traitement antiviral (aciclovir si mucite) et antifongique

ο Support transfusionnel

Prise en charge hospitalière de la neutropénie fébrile

Conclusion

� La toxicité hématologique est la plus fréquente des toxicités aiguës des agents anti-cancéreux

� Elle atteint les 3 lignées médullaires� Le rôle des soins infirmiers est primordial :

InformationPrévention

SurveillanceSoutien

Information

� Du patient et de sa famille� Risques de la chimiothérapie� Moyens de prévention

� Hygiène renforcée� Observance

� Signes d’alerte et réflexes à avoir� Prise de la température� Appel du médecin

� Dispositifs d’aide au domicile (assistante sociale)

� Des autres personnels paramédicaux� Traitement envisagé et risques encourus

Prévention

� Infections

� Hygiène et asepsie +++ Mesures de protections� Isolement� Alimentation protégée

� Hémorragies� Gestes à éviter en cas de thrombopénie

Surveillance

� Signes cliniques et signes de gravité� Interrogatoire du patient� Constantes, diurèse, selles� État cutané et des muqueuses� Biologique sur prescription médicale� Voies veineuses� alimentation

� Vérification� Respect des règles d’isolement et d’hygiène� De la bonne information de tous les intervenants

� Transmission dans le dossier de soins infirmiers

Soutien

� Rôle prépondérant de l’information et de l’écoute

� Compréhension de la maladie et des traitements� Acceptation des soins� Soulagement

� Besoins objectifs mais aussi subjectifs

� Liés au ressenti (besoin relationnel ou psychologique…)� Pas forcément en relation avec la pathologie� Pas toujours exprimés� Souvent mal évalués faute de temps, d’envie ou de

formation des professionnels