PRISE EN CHARGE ACTUELLE DES ULCERES

Dr. COURIVAUD-CANONNE

Service de Dermatologie Centre Hospitalier Saint VincentUniversité Catholique de LILLE

LES ULCERES

Perte de substance cutanée sans tendance à la cicatrisation spontanée, siègeant habituellement au 1/3 distal des membres inférieurs.

Etiologies multiples mais souvent secondaire à une maladie vasculaire sous-jacente.

Généralités

• Les ulcères de jambe : pb de santé publique

– Prévalence : 1 % , risque avec l'âge (3F/1H)

– Récidive, chronicité (fatalité...), retentissement sur la qualité de vie (douleur, odeur, soins,....)

– Cout non négligeable (consultation, soins, ...)

– Plaies chroniques : 1ére cause de mortalité dans service de dermatologie non CHU, sujets âgés, polypathologiques. Dans CHU = mélanome

Etude de la mortalité dans un service de dermatologie d'un centre hospitalier régional. G Bens et coll. Ann Dermatol Venereol 2008; 1355 : A141-2

Généralités

Collaboration entre spécialiste, généraliste et infirmière (diagnostic, bilan, traitement médico-

chirurgical, soins locaux et éducation du patient)

Etiologies des ulcères

Maladie veineuse : 57 à 80 %

Insuffisance veineuse primaire ou secondaire

Maladie artérielle : 10 à 25 %

Artérite stade IV, embolies de cholestérol ou artérielles

ulcères mixtes (15 à 20 %)

Angiodermite nécrotique : 5 à 12 % (terrain de diabète, HTA, femmes âgées)

Autres causes : 1 %

Exploration d’un ulcère de jambe

Examen de l’ulcère :

nombre, siège, taille, bords, fond, caractère uni ou bilatéral

Examen du tégument péri-ulcéreux : signes d’insuffisance veineuse, lymphatique ou d’artérite

Exploration d’un ulcère de jambe

Peau péri ulcéreuse et ins. Veineuse :

Œdème, purpura pétéchial, dermite ocre, eczéma des jambes, atrophie blanche, lipodermatoclérose( « botte sclérodermiforme »), calcifications sous-cutanées, papillomatose cutanée.

Peau péri ulcéreuse et artérite :

Peau blanche ou cyanique, froide, brillante, fine et sèche. Erythrose de déclivité, pâleur de surélévation, dépilation, onychodystrophie.

M. B, 72 ans, HTA, diabète de type 2, M. B, 72 ans, HTA, diabète de type 2, cirrhose exogène, tabagisme sevré, cirrhose exogène, tabagisme sevré, pontage fémoropoplité G en 90, pontage fémoropoplité G en 90, pontage prothétique fémoropoplité bas pontage prothétique fémoropoplité bas G en 2007, éveinage de la SID en G en 2007, éveinage de la SID en 2007.2007.

Kardégic, lisinopril, glucorKardégic, lisinopril, glucor Ulcère malléolaire int dt, douloureux, Ulcère malléolaire int dt, douloureux,

fibrineux, 7/6 cmfibrineux, 7/6 cm

Echodoppler artériel, bonne Echodoppler artériel, bonne perméabilité des pontages, pas perméabilité des pontages, pas de sténose signifivative à Dte.de sténose signifivative à Dte.

Ulcère veineux prédominantUlcère veineux prédominant

LarvothérapieLarvothérapie

Exploration d’un ulcère de jambe

Echodoppler artérioveineux en décubitus et orthostatisme

Ins veineuse mixte artérite MI

Profonde superficielle IPS et TCPO2

Geste chirurgical ? avis spécialisé

Oxymétrie ou TCPO2

Pression transcutanée en oxygène

Mesurée par un capteur posé sur la peau à différents niveaux

Quantifie le degré d'ischémie

Appréciation de la participation artérielle ds trouble trophique et possibilité de cicatrisation spontanée

Ischémie continue de repos ( 30 mm hg)

Ischémie continue critique ( 10 mmHg)

Rapport de l’HAS (2007) : Ulcères veineux.

• Définition : plaie de jambe ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois et liée à une hyperpression veineuse, sans participation artérielle.

• Diagnostic : facteurs de risques, signes cliniques,….

• Toujours rechercher une AOMI associée

Rapport de l’HAS (2007) : Ulcères veineux.

• Mesure de l’IPS : permet de rechercher une AOMI associée, susceptible d’aggraver l’ulcère, et permet d’adapter la contention.

Ulcère veineux pur : 0,9<IPS<1,3

Ulcère mixte à prédominance veineuse : 0,7<IPS<0,9

Rapport de l’HAS (2007) : Ulcères veineux.

• Réaliser un EDVMI : – Confirme origine veineuse– Précise le mécanisme (reflux et/ou obstruction)– Fait partie du bilan préopératoire

• Réaliser un EDAMI si:– Abolition des pouls– Symptomes ou SC d’AOMI– IPS >1,3 ou >0,9 .

Rapport de l’HAS (2007) : Ulcères veineux.

• Compression :

Si IPS>0,8 : pression à haut niveau : 30 à 40 mm Hg à la cheville

► Bandes peu élastiques à étirement court (=contention)

► Bandes élastiques à étirement long

► Bandages multicouches

► Bas élastiques de compression (possibilité de les superposer)

Rapport de l’HAS (2007) : Ulcères veineux.

• Chirurgie• Mesures associées : – Traiter les comorbidités (diabète, HTA, obésité,

pathologies ostéoarticulaires, dénutrition, anémie, ins cardiaque)– Contexte social et évaluation gériatrique– Exercices physiques et kiné (mobilisation articulaire

cheville et pied)– VAT, biopsie cutanée si doute ou absence de

cicatrisation après 1 an de ttt BIEN conduit.

Rapport de l’HAS (2007) : Ulcères veineux.

• Mesures associées :– Evaluation de la douleur et prise en charge– Pas de prélèvement bactériologique

systématique– Pas d’antibiotique local– Prévention des récidives : éducation, contention

Mme D, 62 ansMme D, 62 ansHTA, Dylipidémie, PR sous HTA, Dylipidémie, PR sous

corticothérapiecorticothérapieUlcération douloureuse face Ulcération douloureuse face

antéro externe de jambe G antéro externe de jambe G depuis 3 semaines (post depuis 3 semaines (post traumatique)traumatique)

Pls pédieux présent.Pls pédieux présent.??????????

Angiodermite nécrotiqueAngiodermite nécrotique

Angiodermite nécrotiqueAngiodermite nécrotique

Ulcération superficielle, nécrotique, à pourtour Ulcération superficielle, nécrotique, à pourtour inflammatoire et violacé, inflammatoire et violacé, douloureuse douloureuse

Femmes agées, HTA, Diabète, terrain ins veineuseFemmes agées, HTA, Diabète, terrain ins veineuse Evolution capricieuse, traitement difficileEvolution capricieuse, traitement difficile Greffe (perdue), autohémothérapie? Greffe (perdue), autohémothérapie?

Rapport de l’HAS (2007) : AOMI• Dépistage, IPS >1,3 ou < 0,9• Personnes asymptomatiques :– Exercice physique (30’), éducation, prise en charge

des facteurs de risque– TTT méd :

• AAG : aspirine faible dose (75 à 160 mg/j) ou clopidogrel (75 mg/j)

• Statines,

• IEC , instauration progressive (TA, créatinine)

• Personnes symptomatiques : idem et bilan préthérapeutique

Et si ce n'était pas un ulcère vasculaire ?

Causes rares

Ulcères sans aspect ischémique

Ulcères avec aspect ischémique

Infectieux Pyoderma gangrenosum Hémopathies Médicamenteux Génétique Néoplasique traumatiques

Troubles de hémostase Maladie de système

Causes infectieuses

• Topographie• Aspect• Contexte• Terrain

(ecthyma)

Ulcère phagédénique tropical

• Origine infectieuse ? : Fusobactérium Anaérobies Spirochètes

• Début sub-aigu, enfant milieu tropical

• Tiers inférieur de jambe• cicatrisation chronicité • Traitement : chirurgie +

antibiotiques

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Mme G. 77 ans, HTA, ins Mme G. 77 ans, HTA, ins veineuse des MIveineuse des MI

Depuis environ 2 ans, Depuis environ 2 ans, poussées récidivantes de poussées récidivantes de lésions inflammatoires, parfois lésions inflammatoires, parfois purulentes des MI. purulentes des MI.

Pyoderma gangrenosumPyoderma gangrenosum Bio : anémie normocytaire Bio : anémie normocytaire

arégénérative. Pas de Sd inflarégénérative. Pas de Sd infl Médullogramme normal.Médullogramme normal. EPP, IEPP, dosage pondéral Ig EPP, IEPP, dosage pondéral Ig

normauxnormaux Scanner TAP normalScanner TAP normal Coloscopie : sigmoïdite Coloscopie : sigmoïdite

diverticulairediverticulaire FOGD normaleFOGD normale CAT : antibiothérapie (sigmoïdite), CAT : antibiothérapie (sigmoïdite),

corticothérapie locale.corticothérapie locale.

Pyoderma gangrenosum

• Dermatose neutrophilique

• 1/270 000

• Sexe ratio 3 femmes pour 1 homme• Maladie associée 50 % à 78 % (Br J Dermatol 1997

1000-5)• Maladies hépato-gastro-intestinales 25 % à 44 %• Maladies rhumatismales 21-48 %• Maladies hématologiques 15 %

Pyoderma gangrenosum Quel bilan ?

• Examen clinique complet• NFS, plaquettes-Électrophorèse des protides• Radiographie de thorax, échographie abdominale• Exploration digestive• Médullogramme

Ulcères sur hémopathies

Anémies hémolytiques constitutionnelles

• Drépanocytose

Maladie de Minkowski-Chauffard• Rarement révélateur• Jeune, bilatéral, chronique

Tout ulcère de jambe chez un sujet jeune ayant une anémie

Hémolyse

Électrophorèse de l’hémoglobine

Étude de la résistance globulaire aux solutions hypotoniques

• Anémie la plus fréquemment associée à un ulcère en France (SS, SC, S bêta thalassémie)

• Après 10 ans ulcère 10 à 50 % des cas• Traumatisme minime, évolution chronique• Récidive 35 % des cas

Drépanocytose

Syndromes myéloprolifératifs

– Thrombocytémie essentielle 22 %

– Maladie de Vaquez

– Sujet supérieur à 50 ans, extrémité, asymétrie, douleurs

– Réponse aux antiagrégants plaquettaires

Ulcères et Hydréa (Arch Dermatol 1999;135:818-820)

Évolution : 10 mois

Aspect :- Malléole 50 %- Multiples 60 %- Douloureux 100 % - Nécrose 25 %

80 % Guérison environ 3 mois

Ulcères et maladies systémiques

- Mécanisme : vasculite, thrombose, iatrogène- Lupus érythémateux aigu disséminé : 20 %

d’ulcères, augmentent de 5 à 39 % si anticorps antiphospholipides

- Polyarthrite rhumatoïde : ulcères dans 8 à 9 % des cas, vasculite rhumatoïde, peau fragilisée

- Autres (sclérodermie, vascularites, ...)

MM. L, 47 ans, ostéonécrose . L, 47 ans, ostéonécrose aseptique de hanche, surcharge aseptique de hanche, surcharge pondérale, discret retard pondérale, discret retard intellectuel.intellectuel.

H pour prise en charge d'ulcères H pour prise en charge d'ulcères des MIdes MI

Ulcères de grande taille, Ulcères de grande taille, bimalléolaires, exsudatifs, bimalléolaires, exsudatifs, superficielssuperficiels

GynécomastieGynécomastie

HypopilositéHypopilosité

Obésité gynoïdeObésité gynoïde

Atrophie testiculaireAtrophie testiculaire

??????????

- Maladie de Klinefelter• XXY• ↓ de la testostérone , ↑ FSH , ↑ LH• Retard de la cicatrisation• Insuffisance veineuse : primaire ou post-phlébitique• Trouble de l’agréggation plaquettaire

Syndrome de Klinefelter ??Syndrome de Klinefelter ??

Mme D. 73 ans, HTA, diabète type Mme D. 73 ans, HTA, diabète type 2.2.

Terrain d’insuffisance veineuse, Terrain d’insuffisance veineuse, pas d’artérite.pas d’artérite.

Plaie face interne de la jambe Plaie face interne de la jambe gauche,7/5 cm évoluant depuis 16 gauche,7/5 cm évoluant depuis 16 ansans

Carcinome Carcinome basocellulairebasocellulaire

Exérèse-greffeExérèse-greffe

M. H, 70 ansM. H, 70 ans Vit à domicile, ambulatoire.Vit à domicile, ambulatoire. Absence de neuropathie des MI, Absence de neuropathie des MI,

pas de diabètepas de diabète Adressé par Médecin traitanr pour Adressé par Médecin traitanr pour

cette « escarre » évoluant depuis cette « escarre » évoluant depuis 6 mois. 6 mois.

Mélanome du talon, ulcéré.Mélanome du talon, ulcéré.Dissémination Dissémination

ganglionnaire inguinaleganglionnaire inguinaleChirurgie avec marges de 2 Chirurgie avec marges de 2

cm et curage inguinal.cm et curage inguinal.

La pathomimie cutanée La pathomimie cutanée

Maladie factice entièrement provoquée par le Maladie factice entièrement provoquée par le malade lui même dans un état de conscience malade lui même dans un état de conscience claire au niveau de son revêtement cutanéo-claire au niveau de son revêtement cutanéo-muqueux et/ou de ses phanères.muqueux et/ou de ses phanères.

Cependant, il dissimule sa propre responsabilité Cependant, il dissimule sa propre responsabilité dans la survenue de ses lésions aux soignants. dans la survenue de ses lésions aux soignants.

Prise en charge générale des plaies

Traitement local et choix du pansement

Traitement localTraitement local

4 phases :4 phases :

DésinfectionDésinfection• DétersionDétersion no no

jaunejaune• BourgeonnementBourgeonnement

CicatrisationCicatrisation

noir

Quelques rappels

Traitement étiologique Traitement local Nouveaux pansements

Théorie de Winter : cicatrisation en milieu humide Choix du pansement : en fonction de l’importance

des exsudats (milieu humide mais pas trop) et de l’échelle colorielle)

Désinfection

Lavage des jambes à l’eau et au savon ….Pas d’utilisation abusive d’antiseptiques ni

d’antibiotiques locaux

Eczéma de contactNettoyage au sérum physiologique

Antibiotiques et eczéma de contact

- Néomycine 9 %

- Gentalline 2,6 %

- Acide fucidique (0,9 %)

Prélèvement bactériologique et ulcères….

Aucun intérêt pour prescrire une ATBttt

Colonisation bactérienne toujours présente, souvent multiple

Rechercher BMR (patients H, en suivi ds structure, svt antibiosés)

NON

Ulcères et colonisation bactérienne

Organism

Multiple organisms

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Proteus spp.

Escherichia Coli

Alpha-Hemolytic streptococci

Klebsiella species

Beta-Hemolytic streptococci

Other

No growth

No. Of patients

(N = 27)

37 (65 %)

28 (49 %)

20 (33 %)

18 (30 %)

7 (12 %)

7 (12 %)

5 (8 %)

5 (8 %)

3 (5 %)

7 (12 %)

2 (3 %)

Détersion :

indispensable et primordiale d’abord mécanique et manuelle (lavage et

curette) puis chimique : pansements et hydrogels.

Antalgie avant détersion :

Xylocaïne spray : 15 à 20’ avant

Xylocaïne gel uréthral ou visqueuse : 10 à 15’ avant (pas d'AMM) Emla crème : 30’ avt pansement, max 2 tubes/soins et max 8 soins

par ulcère Antalgiques per os ou ss cut, 30’ à 1 h avt le pansement

Plaies en phase de détersion : plaies sèches

Plaies en phase de détersion : plaies sèches

Les hydrogels• Composés de CMC, contenant plus de 80 % d’eau

• Se présentent sous forme de gels +/- cohésifs

• Apportent l’humidité nécessaire à la détersion autolytique : détersion douce et indolore des plaies douloureuses, difficiles à déterger mécaniquement

Plaies en phase de détersion : plaies sèches

Les hydrogels

• Produits les plus efficaces pour ramollir une plaque de nécrose

• Doivent être recouverts d’un pansement secondaire imperméable, avec des capacités d’absorption faible = film de polyuréthane, plaque hydrocolloïde ou tulle

Plaies en phase de détersion : plaies sèches

Les hydrogels

Comfeel purilon ®,Duoderm hydrogel ®, Intrasite gel ® ou conformable, Nu-gel ®, Normlgel ®, hydrosorb ®, hypergel ®,...