Les injections

articulairesDr. Ch. CHAPELLE

Médecine du Sport

49e CONGRES DE L’A.M.U.B.

Session Gestes techniques en médecine généraleModérateurs :

Drs A. FIRKET, J.-M. THOMASVendredi 11 septembre 2015

Conflits d’intérêt en rapport avec la

présentation

Honoraires de conférence :• néant

Participation à un « Advisory Board » :• néant

Etudes cliniques sponsorisées en cours :

• néant

Consultance :

• néant

Voyages-Congrès :

• néant

Schéma d’une articulation mobile

Importance du diagnostic

l’anamnèse

la clinique

les examens d’imagerie

la biologie

En concordance avec

Produits utilisés

les anesthésiques locaux

les corticoïdes

l’acide hyaluronique

cellules souches

PRP (plasma riche en plaquettes)

Etapes à suivre

et à respecter

scrupuleusement

1. Expliquer au patient la technique proposée

2. Obtenir sa décontraction maximale3. Préparer la seringue d’injection4. Rechercher minutieusement

l’interligne articulaire5. Marquer le point d’injection6. Désinfecter7. Franchir la peau8. Injecter le produit en fonction de la

résistance du piston9. Désinfecter + pose d’un strip 24

heures

Repérage du rebord externe de la rotule et

des pôles sup. et inf. de la rotule

Subluxation externe forcée de la rotule

Mise en évidence de l’espace

sous-rotulien externe

Marquage du point d’injection

Désinfection du point d’injection

Règles d’aseptie

1. produits recommandésalcool iodé à 1 ou 2%

povidone iodée (Isobetadine® dermique

hydroalcoolique)

Dermanios scrule® et Sterilium® (salles d’op)

2. délai d’efficacité après application

3. gants stériles ???

4. point d’injection !!

Incontournables !

Choix des aiguilles

garantir l’efficacité du geste techniquefacteur de D+ en cas de mauvais choix

21G x 1 1/2 0,80 x 40 mm Aiguille verte

21G x 2 0,80 x 50 mm Aiguille verte

18G x 1 1/2 1,20 x 40 mm Aiguille rose

23G x 1 0,60 x 25 mm Aiguille bleue

Choix des aiguilles

prélèvement du produit :

aiguille verte type 21G sur une seringue de 2 à 5 cc

ponction articulaire :

aiguille rose type 18G sur une seringue de 20 ou 30 cc

Toujours ponctionner un épanchement IA résiduel

Si nécessaire, sécher l’articulation (corticoïde)

infiltration intra-articulaire :

épaule : 21G 0,80 genou : 23G 0,60

avec seringues de 2 ou de 5 cc.

Les corticoïdes injectables

Corticoïdes du marché belge

Dépo-Medrol 1 ml 40 mg

2 ml 80 mg

Dépo-Medrol 1 ml 40 mg

2 ml 80 mg

METHYLPREDNISOLONE

+ lidocaïne

Corticoïdes du marché belge

Betnésol 1 ml 5,3 mg

Célestone 1 ml 4 mg

Chronodose 1 ml 3 + 2 mg

Diprophos 1 ml 5 + 2 mg

2 ml 10 + 4 mg

BETAMETHASONE

Corticoïdes du marché belge

Albicort 5 ml 10 mg/ml

Kénacort A 5 ml 10 mg/ml

TRIAMCINOLONE

Corticoïdes : tableau de conversion

METHYL

PREDNISOLONEBETAMETHASONE TRIAMCINOLONE

Pouvoir anti-

inflammatoire

relatif5 25-30 5

1/2 vie

biologique

en heures12-36 36-54 12-36

1/2 vie

plasmatique

en minutes150-180 180-300 200

Par voie systémique

Corticoïdes : comparatif de l’utilisation IA

METHYL

PREDNISOLONEBETAMETHASONE TRIAMCINOLONE

Cibles Tissus mous

et articulations

Tissus mous

et articulations

Articulations

uniquement

Puissance anti-

inflammatoire

par ml25 46,5 50

Durée d’action

en jours7 action rapide et retard 20-60

Indications « la bonne à tout faire »

Intra et extra

PR

SPA

algie majeure

Par voie intra-articulaire

atténuation de la réponse inflammatoire

locale par :

o inhibition des cellules inflammatoires et des médiateurs de la

réaction inflammatoire

o réduction du flux sanguin synovial et de la synthèse locale

des collagènes

Action pharmacologique des corticoïdes

efficacité sur l’inflammation et la douleur

innocuité par rapport aux AINS

coût faible

compliance du patient

instauration facile

peu ou pas d’effets délétères sur le

cartilage

Avantages des infiltrations

Ne pas dépasser 3 à 4 injections

par an et par articulation

Rythme des injections

Intra-articulaires :

capsulites diverses (épaule, cou de pied)

bursites

tendinites

ostéoarthrite ou ostéoarthrose (dégénérescence articulaire

lente principalement cartilagineuse, caractérisée par : raideur, douleur, ↓de la

mobilité)

arthrite goutteuse

canal carpien (à essayer avant toute chirurgie)

Indications classiques des infiltrations de corticoïdes

Extra-articulaires :

ligamentites

bursites (p.ex. trochantérienne : traitement de 1ère intention)

ténosynovites

épicondylite / épitrochléite : exclure d’abord toute

fissuration possible des tendons suite à un traumatisme aigu qui

interdirait toute infiltration. En cas de tendinopathie pure, les

injections de corticoïdes sont efficaces avec une grosse

diminution de l’inflammation durant six semaines ce qui permet

et impose les corrections des gestes techniques.

Indications classiques des infiltrations de corticoïdes

Extra-articulaires :

tendinite d’insertion des adducteurs

doigts à ressort

ténosynovite de de Quervain : indication de choix

par rapport aux AINS)

Indications classiques des infiltrations de corticoïdes

dégénérescence et atrophie tissulaire(triamcinolone ; tendons)

potentialisation des anticoagulants

flush cutané

atrophie et dépigmentation cutanée

lipolyse sous-cutanée

hyperglycémie réactionnelle

Risques propres aux infiltrations

arthrite septique iatrogène

arthrite aiguë microcristalline type « fare »

hémarthrose

malaise vagal

décompensation TA chez certains

hypertendus

Risques propres aux infiltrations

tendinite d’Achille

aponévrosite plantaire

tendinite sous-rotulienne

tendinite du biceps brachial

tendinite des ischio-jambiers (proximal)

tendinite du tibial postérieur

intra-articulaire du coude (scopie !)

intra-articulaire de la hanche (scopie)

canal lombaire étroit

radiculopathie (hernie discale, sténose foraminale)

Infiltrations à risque

Voies d’injection

Membre supérieur

épaule voie latérale

tendinopathies

bursite

voie antérieure capsulite

acromio-claviculaire

voie antérieureséquelles

d’entorses

poignet voie palmaire canal carpien

doigtsarthrose

séquelles d’entorses

Voies d’injection

Membre inférieur

genou

voie suprapatellaire épanchements

voie latérale ext. infiltration genou sec

cheville

voie antérieure sus talienne

voie latérale ext. sous talienne

pied voie antérieure capsulite

entorse de Lisfranc

Les infiltrations du

membre supérieur

Infiltration acromio-claviculaire

par voie antérieure

Repérage de l’acromion et de l’espace

sous-acromial

Repérage de l’espace sous-acromial par

décoaptation de l’épaule

Infiltration de l’épaule par voie latérale

entre l’acromion et le tubercule majeur

Infiltration de l’épaule par voie antérieure

entre la tête humérale et le col de l’omoplate

Infiltration de l’épicondylite(éviter les infiltrations de la face ext. de la tête radiale)

Infiltration de l’épitrochléite

Mise en évidence du long palmaire

Repérage des plis cutanés

Infiltration du canal carpien

Infiltration de la styloïdite radiale

Infiltration de l’articulation

trapézo-métacarpienne

Mains : infiltration des articulations

interphalangiennes

Les infiltrations du

membre inférieur

Infiltration de la bursite trochantérienne

Infiltration du genou par

voie latérale externe

Repérage de la zone supra-patellaire

externe pour ponction articulaire

Ponction supra-patellaire externe

Infiltration de la patte d’oie

Repérage de la voie d’infiltration

sustalienne

Infiltration de la sus-talienne

Infiltration de la métatarso-phalangienne

du gros orteil

Infiltration de l’aponévrosite plantaire

L’acide hyaluronique

Indications

toutes les formes de chondropathie

certaines tendinopathies chroniques ???

Concept de la

visco-supplémentation

restaurer les qualités rhéologiques duliquide synovial

relancer la sécrétion locale autocrine d’un AH de haut poids moléculaire

établir une barrière biologique par diminutionde l’action nocive des cytokines

Comparaison AH / corticoïde

sur l’effet antalgique

AH : effet durant plus de 3 mois et souvent 6 mois

corticoïde : effet plus rapide mais plus courtde 1 à 3 mois

Avantage de l’AH en injection

absence quasi-total d’effetssecondaires

rares réactions locales ou arthrite réactionnelle (dépolymérisation ?)

L’AH en pratique

poids moléculaire conseillé : 1,6 millions

coût du traitement : de 13,33 à 38,05 € par ampoule

3 injections à 7 jours d’intervalle one shoot avec injection de 4 à 6 ml

List of the principal hyaluronic acids on the market in Belgium ( 01-09-2013) (part 1)

Commercial NameMW Unit Dose Concentration Extraction Sterilisation Sterilisation

Price (€) Price/ml (€)

(Millions Da) (ml) (%) Mode by filtration Autoclave steam

Adant (Tramedico) 0,9 - 1,2

1 x 2,5 ml

Bacterial fermentation Yes No

47,30 € 18,92 €

3 x 2,5 ml 1 121,50 € 16,20 €

5 x 2,5 ml 195,70 € 15,66 €

Adant one (Tramedico) 105,60 €

Hyalgan (Kela-pharma) 0,5 - 0,73 1 x 2 ml 1 Cockscomb No Yes 32,61 € 16,30 €

Hyaflex (Trenker) 1,61 x 2,5 ml

1 Bacterial fermentation Yes Yes34,00 € 13,60 €

1 x 2,5 ml 100,00 € 13,33 €

Hyaflex forte (Trenker) 1,6 1 x 3 ml 2 Bacterial fermentation Yes Yes 77,99 € 25,99 €

Ostenil (TRB Chemedica) 1,2 1 x 2 ml 1 Bacterial fermentation Yes Yes 39,91 € 19,96 €

Ostenil Mini (TRB Chemedica) 1,2 1 x 1ml 1 Bacterial fermentation Yes Yes 25,45 € 25,45 €

Structovial (Pierre Fabre) 1,61 x 2 ml

1 Bacterial fermentation Yes Yes42,20 € 21,10 €

3 x 2 ml 116,90 € 19,48 €

Durolane 90 1 X 3 ml 2 Bacterial fermentation > 200 €

Suplasyn (Grünenthal)1 x 2 ml

1 Cockscomb Yes No 43,49 € 21,95 €

3 x 2 ml 108,31 € 18,05 €

Synocrom (Croma) 1,6

1 x 2 ml

1 Bacterial fermentation Yes Yes

34,00 € 17,00 €

3 x 2 ml 100,00 € 16,67 €

5 x 2 ml 166,60 € 16,66 €

Synocrom Mini (Croma) 1,6 1 x 1 ml 1 Bacterial fermentation Yes Yes 29,00 € 29,00 €

Synocrom forte (Croma) 2,11 x 2 ml

2 Bacterial fermentation Yes Yes92,00 € 46,00 €

3 x 2 ml 289,99 € 48,33 €

Synocrom forte One (Croma) 2,1 1 x 4 ml 2 Bacterial fermentation Yes Yes 210,00 € 52,50 €

Synvisc (Genzyme) 6-71 x 2 ml

0,8 Cockscomb No Yes76,10 € 38,05 €

3 x 2 ml 210,00 € 35,00 €

Synvisc One (Genzyme) 6-7 1 x 6 ml 0,8 Cockscomb No Yes 198,50 € 33,08 €

GO-ON (Rottapharm-Madaus) 1,4 1 x 2,5 ml 1 Bacterial fermentation Yes Yes 35,00 € 14,00 €

High dosage

Monoshot

Les anesthésiques

locaux

très peu de toxicité spécifique

règles d’asepsie stricte(circonstances particulières !!)

balance bénéfice / risque(aggravation de lésions existantes ; péritendineux !!)

Particularités

Principaux anesthésiques locaux

Lidocaïne 1 et 2% Xylocaine® 30 – 45 minutes

Bupivacaïne Marcaïne® 3 – 5 heures

Principe actif Spécialité Durée d’action

Intra-articulaires :

articulation acromio-claviculaire

articulation sterno-costale

articulations inter-phalangiennes

Indications des infiltrations d’anesthésiques locaux

Extra-articulaires :

articulations intercostales

hématomes non intramusculaires

ligamentites chroniques (LLE : attention au SPE)

American College of Rheumatology 2012

American Academy of Orthopaedics Surgeons 2013

OARSI (osteoarthritis research society international) 2014

Experimental and therapeutic medicine 2015

Recommandations récentesrelatives à l’ostéo-arthrite du genou

exercices aérobies (vélo)

perte de poids

acupuncture ; semelles orthopédiques

manipulations manuelles

AINS (COX2) et Tramadol

patch et opiacés ??

Ostéoarthrite des genoux

arthroscopies avec washing / débridements

chirurgie de valgisation

PRP – facteur de croissance

cellules souches

acide hyaluronique (crédibilité des études)

injections de corticoïdes svt conseillées

Ostéoarthrite des genoux

Pas d’avis +

Peu d’avis +

Avis +

Merci de votre attention