Présentation C. CHAPELLE
Transcript of Présentation C. CHAPELLE
Les injections
articulairesDr. Ch. CHAPELLE
Médecine du Sport
49e CONGRES DE L’A.M.U.B.
Session Gestes techniques en médecine généraleModérateurs :
Drs A. FIRKET, J.-M. THOMASVendredi 11 septembre 2015
Conflits d’intérêt en rapport avec la
présentation
Honoraires de conférence :• néant
Participation à un « Advisory Board » :• néant
Etudes cliniques sponsorisées en cours :
• néant
Consultance :
• néant
Voyages-Congrès :
• néant
Schéma d’une articulation mobile
Importance du diagnostic
l’anamnèse
la clinique
les examens d’imagerie
la biologie
En concordance avec
Produits utilisés
les anesthésiques locaux
les corticoïdes
l’acide hyaluronique
cellules souches
PRP (plasma riche en plaquettes)
Etapes à suivre
et à respecter
scrupuleusement
1. Expliquer au patient la technique proposée
2. Obtenir sa décontraction maximale3. Préparer la seringue d’injection4. Rechercher minutieusement
l’interligne articulaire5. Marquer le point d’injection6. Désinfecter7. Franchir la peau8. Injecter le produit en fonction de la
résistance du piston9. Désinfecter + pose d’un strip 24
heures
Repérage du rebord externe de la rotule et
des pôles sup. et inf. de la rotule
Subluxation externe forcée de la rotule
Mise en évidence de l’espace
sous-rotulien externe
Marquage du point d’injection
Désinfection du point d’injection
Règles d’aseptie
1. produits recommandésalcool iodé à 1 ou 2%
povidone iodée (Isobetadine® dermique
hydroalcoolique)
Dermanios scrule® et Sterilium® (salles d’op)
2. délai d’efficacité après application
3. gants stériles ???
4. point d’injection !!
Incontournables !
Choix des aiguilles
garantir l’efficacité du geste techniquefacteur de D+ en cas de mauvais choix
21G x 1 1/2 0,80 x 40 mm Aiguille verte
21G x 2 0,80 x 50 mm Aiguille verte
18G x 1 1/2 1,20 x 40 mm Aiguille rose
23G x 1 0,60 x 25 mm Aiguille bleue
Choix des aiguilles
prélèvement du produit :
aiguille verte type 21G sur une seringue de 2 à 5 cc
ponction articulaire :
aiguille rose type 18G sur une seringue de 20 ou 30 cc
Toujours ponctionner un épanchement IA résiduel
Si nécessaire, sécher l’articulation (corticoïde)
infiltration intra-articulaire :
épaule : 21G 0,80 genou : 23G 0,60
avec seringues de 2 ou de 5 cc.
Les corticoïdes injectables
Corticoïdes du marché belge
Dépo-Medrol 1 ml 40 mg
2 ml 80 mg
Dépo-Medrol 1 ml 40 mg
2 ml 80 mg
METHYLPREDNISOLONE
+ lidocaïne
Corticoïdes du marché belge
Betnésol 1 ml 5,3 mg
Célestone 1 ml 4 mg
Chronodose 1 ml 3 + 2 mg
Diprophos 1 ml 5 + 2 mg
2 ml 10 + 4 mg
BETAMETHASONE
Corticoïdes du marché belge
Albicort 5 ml 10 mg/ml
Kénacort A 5 ml 10 mg/ml
TRIAMCINOLONE
Corticoïdes : tableau de conversion
METHYL
PREDNISOLONEBETAMETHASONE TRIAMCINOLONE
Pouvoir anti-
inflammatoire
relatif5 25-30 5
1/2 vie
biologique
en heures12-36 36-54 12-36
1/2 vie
plasmatique
en minutes150-180 180-300 200
Par voie systémique
Corticoïdes : comparatif de l’utilisation IA
METHYL
PREDNISOLONEBETAMETHASONE TRIAMCINOLONE
Cibles Tissus mous
et articulations
Tissus mous
et articulations
Articulations
uniquement
Puissance anti-
inflammatoire
par ml25 46,5 50
Durée d’action
en jours7 action rapide et retard 20-60
Indications « la bonne à tout faire »
Intra et extra
PR
SPA
algie majeure
Par voie intra-articulaire
atténuation de la réponse inflammatoire
locale par :
o inhibition des cellules inflammatoires et des médiateurs de la
réaction inflammatoire
o réduction du flux sanguin synovial et de la synthèse locale
des collagènes
Action pharmacologique des corticoïdes
efficacité sur l’inflammation et la douleur
innocuité par rapport aux AINS
coût faible
compliance du patient
instauration facile
peu ou pas d’effets délétères sur le
cartilage
Avantages des infiltrations
Ne pas dépasser 3 à 4 injections
par an et par articulation
Rythme des injections
Intra-articulaires :
capsulites diverses (épaule, cou de pied)
bursites
tendinites
ostéoarthrite ou ostéoarthrose (dégénérescence articulaire
lente principalement cartilagineuse, caractérisée par : raideur, douleur, ↓de la
mobilité)
arthrite goutteuse
canal carpien (à essayer avant toute chirurgie)
Indications classiques des infiltrations de corticoïdes
Extra-articulaires :
ligamentites
bursites (p.ex. trochantérienne : traitement de 1ère intention)
ténosynovites
épicondylite / épitrochléite : exclure d’abord toute
fissuration possible des tendons suite à un traumatisme aigu qui
interdirait toute infiltration. En cas de tendinopathie pure, les
injections de corticoïdes sont efficaces avec une grosse
diminution de l’inflammation durant six semaines ce qui permet
et impose les corrections des gestes techniques.
Indications classiques des infiltrations de corticoïdes
Extra-articulaires :
tendinite d’insertion des adducteurs
doigts à ressort
ténosynovite de de Quervain : indication de choix
par rapport aux AINS)
Indications classiques des infiltrations de corticoïdes
dégénérescence et atrophie tissulaire(triamcinolone ; tendons)
potentialisation des anticoagulants
flush cutané
atrophie et dépigmentation cutanée
lipolyse sous-cutanée
hyperglycémie réactionnelle
Risques propres aux infiltrations
arthrite septique iatrogène
arthrite aiguë microcristalline type « fare »
hémarthrose
malaise vagal
décompensation TA chez certains
hypertendus
Risques propres aux infiltrations
tendinite d’Achille
aponévrosite plantaire
tendinite sous-rotulienne
tendinite du biceps brachial
tendinite des ischio-jambiers (proximal)
tendinite du tibial postérieur
intra-articulaire du coude (scopie !)
intra-articulaire de la hanche (scopie)
canal lombaire étroit
radiculopathie (hernie discale, sténose foraminale)
Infiltrations à risque
Voies d’injection
Membre supérieur
épaule voie latérale
tendinopathies
bursite
voie antérieure capsulite
acromio-claviculaire
voie antérieureséquelles
d’entorses
poignet voie palmaire canal carpien
doigtsarthrose
séquelles d’entorses
Voies d’injection
Membre inférieur
genou
voie suprapatellaire épanchements
voie latérale ext. infiltration genou sec
cheville
voie antérieure sus talienne
voie latérale ext. sous talienne
pied voie antérieure capsulite
entorse de Lisfranc
Les infiltrations du
membre supérieur
Infiltration acromio-claviculaire
par voie antérieure
Repérage de l’acromion et de l’espace
sous-acromial
Repérage de l’espace sous-acromial par
décoaptation de l’épaule
Infiltration de l’épaule par voie latérale
entre l’acromion et le tubercule majeur
Infiltration de l’épaule par voie antérieure
entre la tête humérale et le col de l’omoplate
Infiltration de l’épicondylite(éviter les infiltrations de la face ext. de la tête radiale)
Infiltration de l’épitrochléite
Mise en évidence du long palmaire
Repérage des plis cutanés
Infiltration du canal carpien
Infiltration de la styloïdite radiale
Infiltration de l’articulation
trapézo-métacarpienne
Mains : infiltration des articulations
interphalangiennes
Les infiltrations du
membre inférieur
Infiltration de la bursite trochantérienne
Infiltration du genou par
voie latérale externe
Repérage de la zone supra-patellaire
externe pour ponction articulaire
Ponction supra-patellaire externe
Infiltration de la patte d’oie
Repérage de la voie d’infiltration
sustalienne
Infiltration de la sus-talienne
Infiltration de la métatarso-phalangienne
du gros orteil
Infiltration de l’aponévrosite plantaire
L’acide hyaluronique
Indications
toutes les formes de chondropathie
certaines tendinopathies chroniques ???
Concept de la
visco-supplémentation
restaurer les qualités rhéologiques duliquide synovial
relancer la sécrétion locale autocrine d’un AH de haut poids moléculaire
établir une barrière biologique par diminutionde l’action nocive des cytokines
Comparaison AH / corticoïde
sur l’effet antalgique
AH : effet durant plus de 3 mois et souvent 6 mois
corticoïde : effet plus rapide mais plus courtde 1 à 3 mois
Avantage de l’AH en injection
absence quasi-total d’effetssecondaires
rares réactions locales ou arthrite réactionnelle (dépolymérisation ?)
L’AH en pratique
poids moléculaire conseillé : 1,6 millions
coût du traitement : de 13,33 à 38,05 € par ampoule
3 injections à 7 jours d’intervalle one shoot avec injection de 4 à 6 ml
List of the principal hyaluronic acids on the market in Belgium ( 01-09-2013) (part 1)
Commercial NameMW Unit Dose Concentration Extraction Sterilisation Sterilisation
Price (€) Price/ml (€)
(Millions Da) (ml) (%) Mode by filtration Autoclave steam
Adant (Tramedico) 0,9 - 1,2
1 x 2,5 ml
Bacterial fermentation Yes No
47,30 € 18,92 €
3 x 2,5 ml 1 121,50 € 16,20 €
5 x 2,5 ml 195,70 € 15,66 €
Adant one (Tramedico) 105,60 €
Hyalgan (Kela-pharma) 0,5 - 0,73 1 x 2 ml 1 Cockscomb No Yes 32,61 € 16,30 €
Hyaflex (Trenker) 1,61 x 2,5 ml
1 Bacterial fermentation Yes Yes34,00 € 13,60 €
1 x 2,5 ml 100,00 € 13,33 €
Hyaflex forte (Trenker) 1,6 1 x 3 ml 2 Bacterial fermentation Yes Yes 77,99 € 25,99 €
Ostenil (TRB Chemedica) 1,2 1 x 2 ml 1 Bacterial fermentation Yes Yes 39,91 € 19,96 €
Ostenil Mini (TRB Chemedica) 1,2 1 x 1ml 1 Bacterial fermentation Yes Yes 25,45 € 25,45 €
Structovial (Pierre Fabre) 1,61 x 2 ml
1 Bacterial fermentation Yes Yes42,20 € 21,10 €
3 x 2 ml 116,90 € 19,48 €
Durolane 90 1 X 3 ml 2 Bacterial fermentation > 200 €
Suplasyn (Grünenthal)1 x 2 ml
1 Cockscomb Yes No 43,49 € 21,95 €
3 x 2 ml 108,31 € 18,05 €
Synocrom (Croma) 1,6
1 x 2 ml
1 Bacterial fermentation Yes Yes
34,00 € 17,00 €
3 x 2 ml 100,00 € 16,67 €
5 x 2 ml 166,60 € 16,66 €
Synocrom Mini (Croma) 1,6 1 x 1 ml 1 Bacterial fermentation Yes Yes 29,00 € 29,00 €
Synocrom forte (Croma) 2,11 x 2 ml
2 Bacterial fermentation Yes Yes92,00 € 46,00 €
3 x 2 ml 289,99 € 48,33 €
Synocrom forte One (Croma) 2,1 1 x 4 ml 2 Bacterial fermentation Yes Yes 210,00 € 52,50 €
Synvisc (Genzyme) 6-71 x 2 ml
0,8 Cockscomb No Yes76,10 € 38,05 €
3 x 2 ml 210,00 € 35,00 €
Synvisc One (Genzyme) 6-7 1 x 6 ml 0,8 Cockscomb No Yes 198,50 € 33,08 €
GO-ON (Rottapharm-Madaus) 1,4 1 x 2,5 ml 1 Bacterial fermentation Yes Yes 35,00 € 14,00 €
High dosage
Monoshot
Les anesthésiques
locaux
très peu de toxicité spécifique
règles d’asepsie stricte(circonstances particulières !!)
balance bénéfice / risque(aggravation de lésions existantes ; péritendineux !!)
Particularités
Principaux anesthésiques locaux
Lidocaïne 1 et 2% Xylocaine® 30 – 45 minutes
Bupivacaïne Marcaïne® 3 – 5 heures
Principe actif Spécialité Durée d’action
Intra-articulaires :
articulation acromio-claviculaire
articulation sterno-costale
articulations inter-phalangiennes
Indications des infiltrations d’anesthésiques locaux
Extra-articulaires :
articulations intercostales
hématomes non intramusculaires
ligamentites chroniques (LLE : attention au SPE)
American College of Rheumatology 2012
American Academy of Orthopaedics Surgeons 2013
OARSI (osteoarthritis research society international) 2014
Experimental and therapeutic medicine 2015
Recommandations récentesrelatives à l’ostéo-arthrite du genou
exercices aérobies (vélo)
perte de poids
acupuncture ; semelles orthopédiques
manipulations manuelles
AINS (COX2) et Tramadol
patch et opiacés ??
Ostéoarthrite des genoux
arthroscopies avec washing / débridements
chirurgie de valgisation
PRP – facteur de croissance
cellules souches
acide hyaluronique (crédibilité des études)
injections de corticoïdes svt conseillées
Ostéoarthrite des genoux
Pas d’avis +
Peu d’avis +
Avis +
Merci de votre attention