Post on 03-Apr-2015
Pr Jean Mantz Département d’Anesthésie réanimation
Hôpitaux Universitiares Paris Nord Val de Seine, INSERM U 676
Univ Paris Diderot, Paris Sorbonne Cité
Quels agents utiliser pour la sédation et l’analgésie en réanimation ?
Conflits d’intérêt
• Membre du conseil scientifique d’Orionpharma (2009-2011).
Agents de la sédation et de l’analgésie en réanimation
Les grandes étapes de la sédationLes agents de la sédation et de l’analgésieLes besoins non couverts par les agents de la
sédation Les perspectives
Les grandes étapes de la sédation en réanimation
1980-2000: l’introduction d’une sédation médicamenteuse est bénéfique pour le patient de réanimation intubé ventilé.
Les grandes étapes de la sédation en réanimation
1980-2000: l’introduction d’une sédation médicamenteuse est bénéfique pour le patient de réanimation intubé ventilé.
2000: l’allègement de la sédation améliore le devenir du patient de réanimation.
Kress et al N Engl J Med 2000; 342: 1471-7
Les grandes étapes de la sédation en réanimation
1980-2000: l’introduction d’une sédation médicamenteuse est bénéfique pour le patient de réanimation intubé ventilé.
2000: l’allègement de la sédation améliore le devenir du patient de réanimation.
2000-2010: la protocolisation (monitorage et/ou titration) de la sédation par algorithmes pilotés par les soignants améliore le contrôle de la douleur et réduit la durée de ventilation mécanique et de séjour.
Sédation insuffisanteSédation excessive
Objectif [RASS -2;
+1]Calme, cooperatif,
Non anxieux
Synchrone avec le ventilateur
Les grandes étapes de la sédation en réanimation
1980-2000: l’introduction d’une sédation médicamenteuse est bénéfique pour le patient de réanimation intubé ventilé.
2000: l’allègement de la sédation améliore le devenir du patient de réanimation.
2000-2010: la protocolisation (monitorage et/ou titration) de la sédation par algorithmes pilotés par les soignants améliore le contrôle de la douleur et réduit la durée de ventilation mécanique et de séjour.
2010-….: la sédation coopérative et la physiothérapie améliorent le devenir du patient pendant et à distance du séjour en réanimation.
Agents de la sédation et de l’analgésie en réanimation
Les grandes étapes de la sédationLes agents de la sédation et de
l’analgésieLes besoins non couverts par les agents
de la sédation Les perspectives
HYPNOTIQUES
MORPHINIQUES
Les pratiques médicales
Samuelson, Intensive Care Med 2003
Guldbrand, Acta Anaesthesiol Scand 2004
Martin et al, Crit Care 2005
Egerod et al, Intensive Care Med 2006
Mehta et al, Crit Care Med 2006
Martin, Intensive Care Med 2006
Payen, Anesthesiology 2007
Soliman, Br J Anaesth 2001
Prescribing nefopam in critically ills.Chanques G, Mimoz O, Genty C, Mantz J, Payen JF
Am J Crit Care, in press
Analyse post-hoc de DOLOREA sur 88 patients chez qui étaient prescrits du nefopam à visée analgésique (appariement avec 427 contrôles)
Ces patients ont moins de défaillances d’organes à l’admission et plus aptes à communiquer leurs besoins analgésiques
Les pratiques médicales
Samuelson, Intensive Care Med 2003
Guldbrand, Acta Anaesthesiol Scand 2004
Martin et al, Crit Care 2005
Egerod et al, Intensive Care Med 2006
Mehta et al, Crit Care Med 2006
Martin, Intensive Care Med 2006
Payen, Anesthesiology 2007
Soliman, Br J Anaesth 2001
à l’exception du patient cérébro-lésé
Objectifs spécifiques de la neurosédation : évaluation clinique ou contrôle de la PIC ?
si fenêtre d’arrêt: rémifentanil
si HTIC: midazolam et/ou propofol + morphinique
Arrêt définitif indissociable du sevrage ventilatoire
Sédation chez le cérébrolésé
Agents de la sédation et de l’analgésie en réanimation
Les grandes étapes de la sédationLes agents de la sédation et de
l’analgésieLes besoins non couverts par les agents
de la sédation Les perspectives
Besoins non couverts par les agents de sédation et d’analgésie
Absence de dépression respiratoirePossibilité de tester finement l’état
neurologique du patient non communiquantPrévention de complications neurocognitives
de la réanimation (delirium, syndrome de stress post-traumatique, troubles du sommeil, dysfonction cognitive après la réanimation)
Cammarano WB et al Crit Care Med 1998; 26: 676-84
Anaesthesia, 2004; 59: 374–84
Hypnogram in a young and healthy subject
Delirium postopératoire
• Définition. Diagnostic.• Physiopathologie.• Facteurs de risques• Impact sur les fonctions cognitives à long
terme• Traitement et prévention• Conclusion
Ely EW
Crit Care Med 2002
No delirium
Delirium
Delirium et dysfonction cognitive à long terme
• Quelle est la part réversible du delirium?• Quelle est la part d’un dommage
neurologique irréversible?
Delirium postopératoire
• Définition. Diagnostic.• Physiopathologie.• Facteurs de risques• Impact sur les fonctions cognitives à long
terme• Traitement et prévention• Conclusion
Delirium: Traitement et prévention
Traiter une cause organique+++++
Identification des patients à risque Programmes de réhabilitation +++ Place du traitement médicamenteux Discuter un avis/prise en charge gériatrique
Agents de la sédation et de l’analgésie en réanimation
Les grandes étapes de la sédationLes agents de la sédation et de
l’analgésieLes besoins non couverts par les agents
de la sédation Les perspectives
Propriétés de la dexmedetomine
Bonne sélectivité alpha2:alpha1Agent d’action courte et rapidePermet l’éveil à la demandeNeuroprotecteur expérimental très puissantPréserve en partie l’architecture du sommeil lentPas de dépression respiratoireHypotension et bradycardieDivers (anti-frisson, natriurétique)
La dexmedetomidine diminue la durée de séjour en réanimation par rapport à un comparateur (midazolam ou propofol)Tendance à plus d’interventions pour hypotension et bradycardie
ConclusionLa façon d’administrer les agents de sédation et
d’analgésie est plus importante que la nature des agents.
L’atténuation précoce d’une dysfonction cérébrale en réanimation pourrait améliorer les fonctions cognitives à long terme et la qualité de vie
Les benzodiazépines pourraient perdre leur titre d’agent de premier choix pour la sédation
La dexmedetomidine pourrait être un agent de premier choix pour la sédation coopérative.
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