Post on 11-Aug-2020
Pr Delphine MITANCHEZ
Hôpital Armand Trousseau Paris 12ème
Macrosomie : gestion post-
natale
Réseau Sécurité-Naissance-La Baule novembre 2018
Quels problèmes pour le néonatologiste?
Identifier les nouveau-nés macrosomes
Connaître les risque associés à court terme
Prévention, dépistage et traitement de l’hypoglycémie
Quels risques potentiels à long terme?
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Quelle définition?
Point de vue obstétrical: PN > 4000 g ou 4500 g
Ne considère pas le terme et l’excès de croissance
= macrosomes
Point de vue pédiatrique: PN > 90ème ou 95ème percentile
Fonction du terme
= large for gestational age (LGA)
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Macrosomie constitutionnelle
Croissance en rapport avec le potentiel génétique
Influence de la parité, de l’ethnie, du sexe…
Croissance harmonieuse
Poids, taille, périmètre crânien.
Intérêt des courbes de croissance
individualisées?
Intérêt des mesures proportionnelles type poids/taille, IMC ou poids/taille3?
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Ceux que nous devons identifier : excès de croissance
Excès de croissance fœtale par rapport à la croissance cible
Aspect typique des nouveau-nés macrosomes de mère diabétiques: Poids et taille > 90ème p, taille du PC conservée = asymétrique
Aspect cushingoïde
Hepatomégalie, viscéromégalie
Distribution anormale de la graisse (face et tronc)
= nouveau-nés obèses
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Syndromes génétiques : raresMais il faut y penser!
Syndrome de Wiedmann-Beckwith : Macrosomia, macroglossia,
hépatomégalie, omphalocele
Hypoglycémie néonatale avec hyperinsulinisme transitoire
Anomalie de l’empreinte épigénétique de la région 11p15 : expression de l’allèle maternelle d’IGF2
Simpson-Golabi- Behmel
Sotos…
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Principales causes de macrosomie par excès de croissance fœtale
Diabète maternel
Surpoids et obésité maternels
Prise de poids excessive pendant la grossesse
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Lancet, 2013
Macrosomie = PN > 90ème pRéseau Sécurité-Naissance-La Baule novembre 2018
Mère 36 ans, tunisienne
G1P1
Césarienne à 38 SA+1j pour ARCF
Liquide méconial, détresse respiratoire
PN : 4390g (99ème p); taille : 53 cm (98ème p); PC : 36,5 (89ème p)
Lésion de l’avant bras (syndrome de loge)
Hypoglycémies transitionnelles
Troubles de l’oralité
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Pas de diabète gestationnel
IMC maternel = 31 kg/m3
Prise de poids gestationnelle =
+20kg
Prise de poids gestationnelle et prévalence de la macrosomie
Faucher MA, Women Birth 2015
47 à 72% des femmes obèses prennent
plus de poids que les recommandations
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L’hypothèse de Pedersen revisitéeDe 1954 à 2018…
Mitanchez D, EMC 2018 D’après Pedersen J, Acta Endocrinol 1954
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Risques néonataux
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Cohort study, > 5.900000 births
Macrosomie et mortalité périnatale
Réseau Sécurité-Naissance-La Baule novembre 2018
Données non disponibles : IMC maternel, diabète et prise de poids gestationnelle
Macrosomie et complications néonatales
Réseau Sécurité-Naissance-La Baule novembre 2018
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≥ 4000g ≥ 4500g ≥ 5000g
Composite morbidity
3.4 2.4 2.4
Erb palsy 3.4 5.3 5.3
Other birth trauma 3 25.7 25.7
Asphyxia 2.9 2.4 2.4
NICU 1.8 2 2
composite morbidity: resp distr, hyperbilirubinemia, metab disor ders
Meta-analysis (OR)
Pas de risque augmenté pour la mortalité périnatale
Pas de prise en compte du diabète et le l’IMC maternel
Obstet Gynecol Surv, 2013
%
Étude monocentrique rétrospective 1/07/2004-30/09/2008
2012
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2012
Données non disponibles : IMC maternel et prise de poids gestationnelle
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Effet du diabète sur les complications néonatales du nouveau-né macrosome
Comparé aux NN < 4000 g sans diabète Comparé aux NN < 4000 g avec diabète
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Esakoff TF, AJOG 2009
>116,000 macrosomic births 34-42 weeks
Salihu HM, J Fetal Maternal Neonat Med, 2011
Effet de l’obésité sur les complications néonatales du nouveau-né macrosome
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X1.5
X1.8
X1.4
X1.5
X1.5
Les complications néonatales, mortalité, asphyxie, traumatismes obstétricaux, détresse respiratoire et hypoglycémie, augmentent avec le valeur absolue du poids de naissance (surtout au delà de 4500 g) et avec le percentile du poids au delà du 90ème
percentile.
La situation nutritionnelle maternelle associée à la macrosomie modifie l’amplitude des risques de la macrosomie.
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Hypoglycémies
Metzger BE, Pediatrics 2010
Macrosome = PN ≥ 4 kg
Hypoglycémie = < 2,75 mmol/L
Das S, Arch Dis Child 2009
Macrosome = PN ≥ 4 kg, mère non diab
Hypoglycémie = < 2,2 mmol/L
• Forte association entre la valeur du peptide C au cordon et le risque d’hypoglycémie.
Linder N, Arch Dis Child 2014
• Fréquence ?
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- Au moment du travail et de la naissance, il existe une modification physiologique du profil hormonal du nouveau-né avec augmentation des hormones du stress, associée à une chute du niveau de l’insuline.
- Cela induit une cascade d’évènements qui permettent le maintien de l’équilibre glycémique.
-L’hyperinsulinisme transitoire empêche l’activation normale des voies métaboliques.
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lactate
50 mg/g
5 mg/g
12
gly
ce
mia
hours
La mesure de la glycémie n’est pas
indiquée chez l’enfant asymptomatiquet
Chute plus précoce et plus profonde
en cas d’hyperinsulinisme?
Valeur minimale du nadir?
Pas de mise en route des voies métaboliques
Envisager une mesure précoce de la glycémie
en fonction de l’équilibre du diabète maternel,
de l’importance de la macrosomie
et de l’état clinique de l’enfant.
Prévention de l’hypoglycémie
Alimenter le nouveau-né le plus tôt possible, dès 30 minutes;
Surveillance de la glycémie à débuter en l’absence de signes cliniques avant la 2ème tétée;
La surveillance de la glycémie capillaire toutes les 3 heures est recommandée pour les NN de poids > 90ème p ou < 10ème
p, ou ceux dont les mères sont sous insuline;
L’objectif est de maintenir la glycémie
pré-prandiale au dessus de 2 mmol/L (0,36g/L).
Favoriser l’allaitement maternel.
Mitanchez D.
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). Dec 2010 Réseau Sécurité-Naissance-La Baule novembre 2018
Conséquences à long terme
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Macrosomie et programmation fœtale
Vaag AA, Diabetologia 2012
Origines développementales de la santé et des maladies de l’adulte (DOHAD) ou
programmation fœtale : modification de la programmation de plusieurs organes au
cours de la vie fœtale dans un environnement intra-utérin altéré.
Chavatte-Palmer, P Int J Environ Res Public Health 2016
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Poids de naissance et risque d’obésité
Obesity Rev 2011
Risque d’obésité augmenté de l’enfance à l’âge adulte
X 2
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Poids de naissance et risque d’obésité
Plos One 2012
PN > 4000g et risque de surpoids
à long terme : 1,96 (1,43-2,67)
X 2Avec ajustement sur l’origine ethnique, sexe,
niveau socio-économique, poids des parents..
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Poids de naissance et risque de diabète de type 2
Am J Epidemiol 2007
Risque de DT2 avec un PN > 4000g versus 2500-4000g
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Poids de naissance et risque de diabète de type 2
Risque de DT2 en fonction du poids
(après exclusion de la population PIMA)
Risque de DT2 diminué de 20% par kg
de poids supplémentaire
Whincup PH, JAMA 2008
Population à forte prévalence de DT2
et d’obésité et de diabète gestationnel
Effets à long terme variables selon la population et la cause de la macrosomie?
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Caractéristiques des indiens Pima
Population du sud de l’Arizona, désert Sonoran
Migration 300 ans BC du peuple Hohokamdepuis le Mexique (agriculteurs)
Très forte prévalence de diabète de type 2 : > 50% chez les adultes de plus de 35 ans
Très forte prévalence de l’obésité (IMC ≥ 30 kg/m2 entre 25 et 44 ans : > 64% chez les hommes, > 73% chez les femmes.
Rôle de facteurs génétiques favorisant le développement de l’obésité et du diabète.
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Obésité Diabète de type 2
Hommes
PN +2/+3DS 1,5 [1,2-1,8] 1,9 [1,2-2,9]
PN >+3DS 2,5 [1,6-3,7] 5,4 [2,7-11]
Femmes
PN +2/+3DS 1,3 [1,2-1,5] 0,6 [0,4-0,9]
PN >+3DS 1,8 [1,4-2,4] 1,7 [0,85-3,4]
760000 singletons, 1973-1982 (27,5-37,5 ans)
HR comparé aux sujets de PN -2/+2DS
Ajusté sur âge maternel, parité, diabète, HTA
Pediatr Obes 2014
Poids de naissance et risque d’hypertension artérielle
Relation inverse entre le PN et la tension artérielle systolique
Mais,…
Gamborg M, Am J Epidemiol 2007
Effets à long terme variables selon le sexe?
Le lien entre PN et HTA augmente avec l’âge des patients
Réseau Sécurité-Naissance-La Baule novembre 2018
Prévalence du MS entre 6 et 11 ans définition du MS: au moins 2 des 4 critères: obésité hypertension, évidence
of dyslipidémie, and intolérance au glucose.
Pediatrics 2005
*LGA/GDM versus autres groupesRéseau Sécurité-Naissance-La Baule novembre 2018
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Int J Obes 2004
Ajusté sur le poids de naissance,
le surpoids maternel et le tabagisme
Réseau Sécurité-Naissance-La Baule novembre 2018
Qualité de la croissance entre 0 et 2 ans et risque de surpoids/obésité à 4 ans
3941 enfants, 199 LGA >95ème p
Ajustement : âge, parité, taille, poids,
niveau d’éducation, tabac
Taal HR, Obesity 2013
Les données issues des études épidémiologiques et des suivis de cohortes ne permettent pas de conclure formellement sur les risques à long terme d’un poids de naissance élevé.
Ce risque est probablement variable selon l’origine ethnique (génétique) des populations étudiées, le sexe, la situation métabolique maternelle à l’origine de la macrosomie et la croissance postnatale.
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Modèles animaux
Chavatte-Palmer, P Int J Environ Res Public Health 2016
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Les mécanismes épigénétiques
Glukman P, NEJM 2008
Les mécanismes épigénétiques modulent le message génétique par modification
de la structure et de la fonction de l’ADN sans modification de la séquence
génomique.Réseau Sécurité-Naissance-La Baule novembre 2018
Haworth KE, Epigenomics 2014
Conclusions
Le risque de complications néonatales augmente avec l’importance de la macrosomie.
Le risque de ces complications est aggravé par la situation nutritionnelle et métabolique de la mère comme le diabète et l’obésité.
Le risque de complications à long terme en cas de macrosomie reste à préciser.
Il est difficile d’établir des modèles animaux de macrosomie, mais ils permettent d’étudier les mécanismes moléculaires conséquents des anomalies métaboliques et nutritionnelles maternelles.
Ces mécanismes sont importants à identifier car ils permettront des actions de prévention sur la santé à long terme.
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