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POLITIQUE RÉGIONALE DES RÉSEAUX
EN PAYS DE LA LOIRE :
ETAT DES LIEUX ET PRÉCONISATIONS
Karelle LE GLEUTDr Gaud MALLARD
ICONES
Novembre 2007
INTRODUCTION
Etude réalisée, à la demande de la MRS, par le bureau d’études ICONES spécialisé en santé publique
Objectifs Etat des lieux et adéquation organisationnelle et
stratégique Préconisations pour l’avenir
pouvant servir de base à l’élaboration, par la MRS, de ses futures orientations.
Contexte Circulaire mars 2007 – Rapport IGAS FIQCS
MÉTHODOLOGIE
22 entretiens menés en vis-à-vis ou par téléphone (exploitation anonyme) :
Acteurs institutionnels régionaux ou locaux : Mr Hélie, Mr Pérocheau, Mr Busson (URCAM) ; Mr Paille, Mme Mollard-Blanzaco, Mr Duvaux et Mme De Cadeville (ARH) ; Dr Simon (DRASS) ; Dr Gasser (URML) ; Dr Dubin (ELSM 49) ; Mr Raud (CPAM 72) ; Dr Meslet (DDASS 49) ; Mr Dupont (DDASS 72)
et hors région : Dr Berdaï et Mme Larmoir (ARH)
Personnes référentes : Pr Lombrail, Mr Schweyer
Coordonnateurs de réseaux en région : Dr Lacroix (Onco PL), Dr Branger et Dr Winer (Sécurité Naissance), Dr Meyer (Diabète 53) et Dr Dano (Althéa 85) et hors région : Mme Ducouret (réseau du Bessin) et Dr Godet (Arcade).
Etude documentaire :
Fonctionnement et activité de la MRS : rapports d'activité MRS, DRDR, priorités régionales de financement, …
Programmes régionaux et priorités de santé publique : PRSP, SROS, PRC.
10 réseaux financés par la DRDR : dossiers de demande de financement, rapports d’activité, …
Tableau descriptif de l’ensemble des réseaux : objectif principal, population, activité, budget, …
RÉSULTATS
LES RÉSEAUX FINANCÉS PAR LA DRDR :
Montée en charge, Thématiques et territoires couvertsAdéquation avec les priorités régionales de santé
LE RÔLE ET L’ACTION DE LA MRS : dans les différentes phases d’instruction, de suivi et d’évaluation
LA POLITIQUE DE DÉVELOPPEMENT :pistes pour l’avenir
L’étude porte sur :
RÉSEAUX FINANCÉS PAR LA DRDR
Nombre de nouveaux projets déposés en augmentation (hormis en 2006)
Taux de projets jugés recevables en baisse (hormis en 2006)
Nombre de nouveaux projets financés en hausse puis en baisse
Pourcentage d’utilisation des fonds par les promoteurs en baisse (avec enveloppes annuelles disponibles en hausse jusqu’en 2004 puis stagnation)
Montée en charge et utilisation des ressources
Nb de nouveaux projets déposés
Nb de nouveaux projets recevables soumis au CRR
(1)
Décision des financements
annuels
Cumul du nombre de projets financés
depuis 2002
2002 3 nouveaux 3
(2) Dotation DRDR utilisée / dotation DRDR disponible(3) Pourcentage plus faible lié à un décalage de financement sur début 2007
(1) CRR : Comité Régional des Réseaux
49% (3)
28 projets dont :7 nouveaux
32
35
dont 32 "actifs" 2006 29 17 (59 % ) 2 nouveaux
Utilisation
des fonds (2)
100 %
2005 44 17 (39 % )
69%21 (72 % )28 projets dont :
15 nouveaux
64%
292004
15
25
15 réseaux dont :12 nouveaux
14 (82 % )172003
Répartition des 32 réseaux financés par thématique
et territoire d’intervention
Cancer 1 2 3
Périnatalité 1 1
Soins palliatifs 1 1 1 1 4
Maladies chroniques 2 4 1 2 1 10
Personnes âgées 1 1
Addictions 1 1 2
Santé mentale 1 1 2
Handicap 1 2 3
Système d'information 1 1
Autres 2 1 3
Permanence des soins 1 1 2
TOTAL 8 12 5 3 2 2 32
Hors réseaux mais financés sur la DRDR
Réseaux en attente de financement
Thématique TOTALRégionalLoire-Atlantique
(44)Maine et Loire
(49)Sarthe
(72)Vendée
(85)Mayenne
(53)
Adéquation entre priorités régionales et réseaux financés :
étude documentaire et résultats des entretiens
Priorités régionales (du PRSP notamment) globalement prises en compte
Disparités géographiques au détriment de la Mayenne, de la Sarthe et de la Vendée
Sous-représentation de certaines thématiques : addictions, santé mentale, personnes âgées
″Filière soins ″ privilégiée par rapport aux projets dits de ″Santé Publique ″
Analyse : à partir des thématiques affichées par les réseaux
à partir des réseaux financés par la DRDR uniquement
RÔLE ET ACTION DE LA MRS
Forces :
Qualité de l’accompagnement de la MRS Sélection de projets aboutis Rôle important des institutionnels locaux Existence d’outils types
Faiblesses : Durée jugée excessive par certains promoteurs ou
trop courte par quelques instructeurs Problème de compétences des instructeurs sur
certains dossiers (notamment en ″Santé Publique″ et secteur social)
Projets innovants non favorisés Usagers peu représentés dans les instances.
Instruction des dossiers et décision de financement 1
Propositions d’amélioration de la procédure :
Délocalisation des appels à projets et de l’instruction
″Dispositif régional d’accompagnement″ : équipe mobile de techniciens de l’URCAM apportant une aide aux promoteurs dans les différentes phases
Deux commissions d’instruction différentes : ″Filière soins″ et ″Santé Publique″
Professionnalisation de l’expertise des dossiers
Intégration des usagers dans la future instance d’instruction des dossiers réseaux du FIQCS
Instruction des dossiers et décision de financement 2
Forces :
Accompagnement de l’URCAM jugé globalement satisfaisant Trois cahiers des charges thématiques réalisés et un en
projet Référents thématiques régionaux Professionnels de terrain impliqués dans l’élaboration des
cahiers des charges thématiques et dans l’auto-évaluation de leur réseau
Ateliers ″évaluation″ des journées régionales des réseaux appréciés
Faiblesses : Manque de moyens humains et de reconnaissance du temps
passé dans les institutions (surtout locales) Manque de référents sur certaines thématiques Manque d’expertise technique pour l’évaluation Cahiers des charges nationaux en attente Cahier des charges n’existant pas sur tous les thèmes Difficultés futures d’application de la circulaire
Suivi et évaluation des dossiers 1
Propositions d’amélioration de la procédure :
″Cellule″ dédiée au suivi et à l’évaluation : ajustement et élaboration de cahiers des charges thématiques, accompagnement des promoteurs, mise en place des évaluations triennales, …
Renforcement des moyens humains et reconnaissance des missions au niveau régional et surtout local
Poursuite de l’évaluation des réseaux existants
Suivi et évaluation des dossiers 2
POLITIQUE DE DÉVELOPPEMENT : PISTES POUR L’AVENIR 1
Présentation d’une palette d’actions possibles à combiner entre elles sous condition d’un dynamisme local favorable
Politique de la MRS : plus interventionniste en améliorant l’amont et l’aval
Appels à projets ciblés sur les manques thématiques et géographiques
Etudes de besoins : En amont de l’élaboration de tout projet de réseaux Etat des lieux prospectif :
- Des besoins et ressources du secteur- Des difficultés lors de la prise en charge ″classique″
Evaluation approfondie des réseaux existants déjà engagée et à systématiser : mesure de la plus-value optimisation de l’allocation des ressources
Logique de développement à privilégier
Combiner les logiques :
Par pathologie : déploiement large (département? région?), par exemple pour le
cancer, la périnatalité, la prise en charge de la douleur, les maladies rares, …
Par population: par exemple pour les personnes âgées avec soins palliatifs, maladies chroniques (diabète), …
Par territoire : mise en place de réseaux de santé pluri-thématiques décrits par plusieurs personnes interrogées comme une "logique d’avenir".
Contexte• Sollicitation des professionnels par de multiples
réseaux• Sous densification médicale• Vieillissement de la population• Budgets MRS contraints
Proposition : un réseau unique plurithématique de proximité
Point de départ : un ou plusieurs réseaux monothématiques intervenant sur un territoire de proximité
Objectifs : utiliser et coordonner les ressources existantes au service des patients quel que soit leur parcours de soins
Approche territoriale : quelques exemples d’organisation innovante1
Modalités de mise en œuvre : quelques pistes … Prise en charge plurithématique : personnes âgées,
vulnérables, maladies chroniques, cancérologie, … Déploiement géographique variable : département, pays,
canton ? Implication des établissements Structure juridique adéquate : GCS …
Plus-values Système d’information mutualisé Démarches qualité, amélioration des pratiques
professionnelles, évaluation Rupture de l’isolement des professionnels Expérimentation d’organisations innovantes : délégation de
tâches, nouveaux métiers (″éducateur soignant″), prévention, dépistage, …
Comité d’éthique / scientifique et représentation des usagers
Approche territoriale : quelques exemples d’organisation innovante2
Incertitudes :
Budgets non pérennes et manque de visibilité sur les possibilités de financement de projets innovants
Complémentarité / concurrence avec les autres acteurs
Besoin d’adaptation du cadre législatif pour les organisations innovantes
Nécessité d’un terrain favorable pré-existant et d’une volonté forte des acteurs locaux
Approche territoriale : quelques exemples d’organisation innovante3
Les principaux atouts :
Confrontation des pratiques et coordination entre professionnels
Mutualisation des moyens humains et matériels
• Poste de secrétariat – coordination• Partage des dossiers informatiques
Formation continue facilitée
Meilleure organisation de la permanence des soins
Maisons de santé pluridisciplinaires
Une approche territoriale pouvant aussi répondre au problème de sous densification médicale.
Niveau 1 : Maisons de santé pluridisciplinaires patient sans pathologie complexe
Territoires de proximité
Niveau 2 : Réseaux de santé coordination des soins pour les situations difficiles
Territoire intermédiaire
Niveau 3 : Plateaux techniques pathologies complexes
Niveau régional ?Secteur sanitaire ?
Articulation des différents niveaux de prise en charge
Entre réseaux de thématiques différentes ou entre réseaux de même thématique.
Nécessitent :• Une impulsion régionale ou nationale• Pour les réseaux existants : étude préalable (auprès des
coordonnateurs) pour repérer les fonctions mutualisables• Pour les nouveaux réseaux : incitation à identifier les réseaux à
thématiques voisines• Pour le patient : repérage clair de sa pathologie• Une prise en compte du contexte local et des logiques
territoriales
Mises en garde :• Limite de compétence des coordonnateurs vis-à-vis d’autre(s)
thématique(s)• Pas de rapprochements systématiques ni imposés
Exemple de thèmes pouvant s’articuler :• Cancer - soins palliatifs - douleur• Addictions (tabac, alcool, toxicomanie) – Souffrances
psychiques
Mutualisations à promouvoir 1
Exemples de fonctions mutualisables :
Avec les établissements existants : hôpitaux locaux, généraux, cliniques, CHU, HAD, …
Pour les systèmes d’information : plateforme régionale de télésanté
Mutualisations à promouvoir 2
Réunions de concertation Protocoles, référentiels, outils Harmonisation de la rémunération des acteurs
Locaux, matériel Réunions nationales, conférences Formation
Accueil Veille documentaire Systèmes d'information, logiciels
Equipes soignantes Mise en commun des projets, des difficultés Secrétariat, astreintes téléphoniques
Education thérapeutique Evaluation des résultats Coordination
Communication
Structure juridique, convention collective, gestion comptable, gestion du personnel
Spécifiquement entre réseaux d'une même thématique
Soit entre réseaux monothématiques intervenant sur un même territoire
soit entre réseaux d'une même thématique
Spécifiquement entre réseaux monothématiques intervenant sur un même territoire
Des points forts mis en évidence mais avec quelques dysfonctionnements pouvant être améliorés :
Inégalités géographiques et thématiques à prendre en compte
Phases d’instruction et de suivi à délocaliser au niveau départemental
Phase d’évaluation à perfectionner et à poursuivre (expertise, définition du rôle de l’évaluateur externe, mise en place éventuelle d’une ″cellule″ régionale, …).
AU TOTAL
Axes à retenir, approfondir et promouvoir par la MRS dans le cadre de sa politique future :
Etudes de besoins et d’opportunités en amont
Evaluation des réseaux existants
Recherche / incitation de mutualisations possibles
Réseaux plurithématiques de proximité (à partir d’exemples concrets)
Maisons de santé pluridisciplinaires