Place du TIPS dans l’hémorragie digestive par hypertension portale et l’ascite

réfractaire Session Hépatologie

Modérateurs: I Rosa, D Ouzan, S Beorchia

Dominique Thabut, UF de Soins intensifs d’Hépato-gastroentérologie, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Charles Foix, Paris

• CONFLITS D’INTERET

• Gore, Eumedica, Alpha-Wasserman, Gilead, AbbVie, BMS, Janssen, MSD, Roche

VSH

Sinusoïdes

Veine porte

Veine splénique

Veine coronaire stomachique

Foie normal: aucune résistance au flux intrahépatique

Collatérales porto-systémiques

Remaniements architecturaux

sinusoïdes

Veine porte

Splénomégalie

Foie cirrhotique: augmentation de la résistance intrahépatique

o Rupture varices oesophagiennes o Rupture varices cardio-tubérositaires o Ascite

TIPS

VSH

Veine porte V Splénique

VMS

TIPS

Plan

• Indications du TIPS dans l’hémorragie digestive sur HTP`

• Indications du TIPS dans l’ascite réfractaire • Complications du TIPS • Modalités pratiques du TIPS

Plan

• Indications du TIPS dans l’hémorragie digestive sur HTP`

• Indications du TIPS dans l’ascite réfractaire • Complications du TIPS • Modalités pratiques du TIPS

3 indications

1. Hémorragie réfractaire 2. TIPS précoce en prophylaxie secondaire de la

récidive chez les patients à haut risque 3. Echec d’une prophylaxie secondaire bien conduite

HD sur HTP

Succès: 80-90%

Survie à S6: 90%

Echec: 10-20% Cirrhose sévère Child-Pugh C Saignement actif GPH > 20 mmHg

Evolution après traitement 1ère ligne

1ère ligne

Drogues vaso-actives + antibioprophylaxie + TTT endoscopique

HD sur HTP

1ère ligne

Drogues vaso-actives + antibioprophylaxie + TTT endoscopique

Evolution après traitement 1ère ligne

2e ligne: Blakemore

TIPS de sauvetage Prothèses

Auteur Nb Patients Child A/B/C Contrôle Hémorragique

Mortalité

Mc Cormick 20 1/7/12 100% 55%

Jalan 19 3/3/13 100% 42%

Sanyal 30 1/7/22 100% 40%

Chau 112 5/27/80 98% 37%

Gerbes 11 1/3/7 100% 27%

Banares 56 11/22/23 96% 28%

Azoulay 58 3/8/47 93% 30%

Rudler 41 5/12/24 78% 31%

Causes de décès Insuffisance Hépatique Insuffisance Rénale Récidive Hémorragique

TIPS de sauvetage: efficacité

3 indications

1. Hémorragie réfractaire 2. TIPS précoce en prophylaxie secondaire de la

récidive chez les patients à haut risque 3. Echec d’une prophylaxie secondaire bien conduite

Attendre récidive hémorragique

- 1 - 2 1 2 3 4 5 6 7

1x

32x

16x

8x

24x

112x

Hémorragie Mois

RR de décès

Sélectionner les patients à risque

Comment améliorer la survie ?

HD sur HTP

1ère ligne

2e ligne: TIPS

TIPS précoce

Patient STABILISE Traitement médical et

endoscopique EFFICACES

PTFE-TIPS (10mm) (n=32)

(< 24h:19; 48h:10; 72h:3)

TTT standard puis prophylaxie secondaire (n=31)

PTFE-TIPS sauvetage

Groupe TIPS précoce Groupe contrôle

63 patients avec rupture VO/VCT (Child B + saignement actif/Child C)

Randomisation ds les 24h

TTT vasoactif + AB + TTT endoscopique

TIPS précoce chez les patients à haut risque

García-Pagán JC, NEJM 2010

18 12 6 0 24

100

80

60

40

20

0

Prob

abili

ty o

f not

reac

hing

prim

ary

endp

oint

p<0,0001

mois

PTFE-TIPS

LVO + M

97%

50%

PTFE-TIPS LVO + M

32 31

24 13

15 7

11 7

5 3

García-Pagán JC, NEJM 2010

TIPS précoce: Echec du Contrôle de l’Hémorragie ou de la Prévention de la Récidive

TIPS précoce: Survie

100

80

60

40

20

0

Surv

ival

p<0,001

PTFE-TIPS

LV0 + M

86%

60% 67%

S6 1 an

18 12 6 0 24 mois

96%

32 31

24 18

17 13

12 10

7 5

PTFE-TIPS LVO + M

García-Pagán JC, NEJM 2010

De Franchis R, J Hepatol 2010 Rudler M, APT 2014

Recommandations Baveno V 2010

1. Confirmation des résultats ? 2. Accessibilité au TIPS ?

Etude observationnelle française CHOC

• 57 centres (26 CHU, 31 CHG)

• 891 patients inclus sur un an

0

10

20

30

40

50

60

Nom

bre

de p

atie

nts

incl

us

Gros centres Moyens centres Petits centres n = 6/296 n = 18/367 n = 33/228

Pauwels A & Thabut D, JFHOD 2014

57% TIPS sauvetage 43% TIPS précoce 48% avec transfert (53,6 km en moy)

Etude observationnelle française CHOC

Pauwels A & Thabut D, JFHOD 2014

21% des patients rentrent ds les critères du NEJM Le recours au TIPS précoce est encore très limité (16%) Mortalité inférieure chez les patients ayant reçu un TIPS (13 vs 22%, p=0.04)

292

190

32

0

50

100

150

200

250

300

350

Child B + saignement actifou Child C

Eligibles pour un TIPS * Ont reçu un TIPS

Nom

bre

de p

atie

nts

Etude observationnelle française CHOC

Pauwels A & Thabut D, JFHOD 2014

3 indications

1. Hémorragie réfractaire 2. TIPS précoce en prophylaxie secondaire de la

récidive chez les patients à haut risque 3. Echec d’une prophylaxie secondaire bien conduite

Plan

• Indications du TIPS dans l’hémorragie digestive sur HTP`

• Indications du TIPS dans l’ascite réfractaire • Complications du TIPS • Modalités pratiques du TIPS

“Ascites that cannot be mobilized or the early recurrence of

which cannot be prevented by medical therapy”

1 Ascite résistante aux diurétiques: pas d’amélioration avec régime sans sel et

traitement diurétique intensif (400 mg de spironolactone et 160 mg de

furosemide)

2 Ascite intraitable: complications des diurétiques (insuffisance rénale,

hyponatremie, hyperkaliemie ou hypokalemie…)

Moore K, Hepatology 2003 Arroyo V, Hepatology 1996

OU

OU Paracentèses

TIPS

Transplantation Hépatique

Albillos A, J Hepatol 2005

46 % vs 50 % 5 Méta-Analyses 6 études randomisées

42 % vs 80 % 54 % vs 36 %

TIPS vs paracentèses ds l’ascite réfactaire

Grande hétérogénéité TIPS non couverts

Salerno F, Gastroenterology 2007

63 % vs 52 %

49 % vs 35 %

Méta-analyse à partir des données individuelles

Taux actuariel de survie sans transplantation en fonction du groupe de traitement

n = 305

Facteurs pronostiques: Age Natrémie Bilirubinémie « petit foie ? »

Survenue d’une EH +++

1. chez des malades sélectionnés

un modèle simple au lit du patient pour aider à la décision d’un TIPS chez les patients atteints d’une ascite réfractaire

2 4 6 8 10 12

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0 Plaquettes > 75 .109/l et

bilirubine < 50 mol/l

Plaquettes < 75 .109/l ou

bilirubine > 50 mmol/l

Mois

p<0.001

73 %

31 %

Bureau C, J Hepatol 2012

24 12 0

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

P < 0,05

67 % e-PTFE

51 % non couvert

12 8

20 13

41

39

Non couvert

e-PTFE

mois

Probabilité d’être indemne d’EPC

Bureau C, Liv Int 2007

Covered stents for TIPS

2. TIPS couverts: meilleure survie, diminuent survenue d’une EH

Principal : survie à un an sans échec ni greffe

Secondaire:

- Qualite de vie

- Etat nutritionnel

- Autres complications liées HTP

TIPS Ascites Trial

3. TIPS plus précoce pour ascite récidivante

Toujours discuter la transplantation hépatique

Mais le TIPS est généralement nécessaire sauf si MELD élevé car pas d’accès à la transplantation …

Alternative au TIPS et aux paracentèses dans l’ascite réfractaire

Plan

• Indications du TIPS dans l’hémorragie digestive sur HTP`

• Indications du TIPS dans l’ascite réfractaire • Complications du TIPS • Modalités pratiques du TIPS

Complications classiques du TIPS

• Rupture capsulaire, hémopéritoine

• Infection • Thrombose

– Récidive hémorragique – Découverte à

l’échographie

• Insuffisance hépatique post-TIPS

• EH +++++ (prophylaxie ? Sélection des patients)

Plan

• Indications du TIPS dans l’hémorragie digestive sur HTP`

• Indications du TIPS dans l’ascite réfractaire • Complications du TIPS • Modalités pratiques du TIPS

Le TIPS en pratique

• Centre expert (y penser dès l’arrivée du patient +++)

• Prothèses couvertes • Radiologie interventionnelle

+++

• Mesure des pressions sus-hépatiques libre et bloquée

• Pas d’ABprophylaxie systématique

• Pas de transfusion PFC, plaquettes systématiques

• Délai VARIABLE selon

l’indication

Le TIPS en pratique: contre-indications

ABSOLUES • HTAP sévère, insuffisance

cardiaque sévère • Age > 80 ans • Polykystose hépatique • Obstruction biliaire

RELATIVES

• Insuffisance hépatique

• Insuffisance cardiaque modérée

• ATCD EH, EH

• Pas la thrombose porte +++

Bilan avant TIPS

• VARIABLE selon l’indication

• « RIEN » (ou biologie simple)

• Interrogatoire + biologie simple + imagerie simple

• Echographie cardiaque + angio-TDM 3 temps + recherche EH minime

Délai du TIPS

Hémorragie réfractaire

TIPS précoce Echec

prophylaxie 2aire

Ascite réfractaire

48-72h

Plusieurs jours-semaines

• Le TIPS a amélioré le pronostic des patients cirrhotiques en cas d’hémorragie digestive liée à l’HTP et d’ascite réfractaire

• La principale complication est la survenue d’une encéphalopathie hépatique

• Une sélection des patients doit être effectuée, ce d’autant que le TIPS ne doit pas être posé en urgence

• Il faut toujours avoir l’arrière-pensée de la TH lors de la discussion d’un TIPS

Messages-clé

• Hémorragie réfractaire liée à l’HTP • Hémorragie liée à l’HTP +

• Child-Pugh C • Child-Pugh B avec saignement actif

• Echec prophylaxie 2aire hémorragique • Ascite réfractaire

• S’IL EXISTE UN PROJET THERAPEUTIQUE +++++

Quand faut-il penser au TIPS ?

CHU Pitié-Salpêtrière, UF de Soins Intensifs d’hépatogastroentérologie • Marika Rudler • Simona Tripon • Maxime Mallet

INSERM UMR_938 • Sarah Mouri • Sara Lemoinne • Chantal Housset • Nicolas Weiss • Haquima El-Mourabit • Colette Rey • P-Emmanuel Rautou

Remerciements CHU Pitié-Salpêtrière, Services de réanimation • Hélène Brisson • Alexandre Demoule • Alexandre Duguet • Julien Mayaux • JJ Rouby • Corinne Vezinet • Nicolas Weiss

Tel: 01 42 16 10 17/10 29 dominique.thabut@psl.aphp.fr Secrétariat: 01 42 16 14 54