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19/04/2018 1 Syndrome hépato-rénal Didier Ducloux Syndrome hépato-rénal Cirrhose avec ascite Créatinine > 133 μmol/l Pas de diminution de la créatinine 2 jours après arrêt des diurétiques et expansion volémique par albumine (1g/kg/j sans dépasser 100 g/j) Absence de choc Absence de traitement néphrotoxiquerécent ou en cours Absence de néphropathie organique Protéinurie > 500 mg/j Hématurie microscopique Anomalie échographique rénale Salerno Gut 2007 International Ascites Club

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1

Syndrome hépato-rénal

Didier Ducloux

Syndrome hépato-rénal

• Cirrhose avec ascite

• Créatinine > 133 µmol/l

• Pas de diminution de la créatinine 2 jours après arrêt des diurétiques et

expansion volémique par albumine (1g/kg/j sans dépasser 100 g/j)

• Absence de choc

• Absence de traitement néphrotoxique récent ou en cours

• Absence de néphropathie organique

– Protéinurie > 500 mg/j

– Hématurie microscopique

– Anomalie échographique rénale

Salerno Gut 2007

International Ascites Club

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Syndrome hépato-rénal

• SHR type 1

• IRA rapidement progressive

• Contexte de défaillance

multiviscérale

• Suit en général un facteur

précipitant (hémorragie digestive,

infection, hépatite surajoutée, …)

• SHR type 2

• Insuffisance rénale modérée et

assez stable

• Ascite réfractaire

• Evolution ultime des anomalies

circulatoires de la cirrhose

Syndrome hépato-rénal

La fonction rénale fait partie du score MELD régissant

l’attribution des transplants hépatiques

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Diagnostic différentiel

• Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

– Profil biologique

– Saignement

– Paracentèse excessive

– Diurétiques

• Après résolution de l’ascite

• Chez un patient présentant une ascite

– Diurèse supérieure aux capacités de réabsorption du liquide d’ascite par les vaisseaux lymphatiques

Cette hypothèse est testée par l’expansion volémique telle que définie

dans les critères du SHR

Facteur potentiel de SHR1

Albumine

Utilisation prudente

Diagnostic différentiel

• Glomérulopathies

– Néphropathie à IgA

– Cryoglobulinémie

– …

• Néphropathies tubulo-interstielles

– NTA

– Néphropathies médicamenteuses

Cette hypothèse est testée par l’analyse du sédiment urinaire

et de la protéinurie

Le SHR est un diagnostic

positif et négatif

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Syndrome hépato-rénal

Syndrome hépato-rénal

Le volume plasmatique n’est pas diminué

Lieberman J Clin Invest 1967

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Syndrome hépato-rénal

• Augmentation du volume plasmatique

Mais captif d’un système splanchnique dilaté

Avec un secteur extra-splanchnique réduit

• Présence d’une ascite

Lieberman J Clin Invest 1969

Levy Am J Physiol 1977

La rétention précède l’ascite

Tous les secteurs plasmatiques sont augmentés

HYPOVOLEMIE EFFICACE

Syndrome hépato-rénal

Vasodilatation systémique

Augmentation de la capacitance

Linas Kidney Int 1982

Vorobioff Am J Physiol 1983

La vasodilatation précède la rétention

« UNDERFILLING »

Volume plasmatique relativement bas / capacité vasculaire

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Distorsion

Compression

Oblitération

Vaisseaux

Intra-hépatiquesBLOC INTRA-HEPATIQUE

HTP

Shear stress vx splanchniques

Production de VD (NO)

Vasodilatation splanchnique

Vasodilatation systémiqueUNDERFILLING

Translocation bactérienne

Néo-angiogénèse mésentérique

Faible réponse splanchnique aux VC

Bellot Liver Int 2013

Translocation bactérienne

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Kalambokis Clin Gastroenterol Hepatol 2012

Décontamination digestive

Vlachogiannakos J Gastroenterol Hepatol 2013

Décontamination digestive

Etude cas - témoins

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Diminution des complications

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UNDERFILLING

Activation homéostatique de

réponses vasoconstrictrices

� FSR

� DFG

Diminution progressive

de l‘autorégulation

rénale de la PA

Cardiomyopathie

cirrhotique

CIRRHOSE

HYPERTENSION PORTALE

VD SPLANCHNIQUE

VC RENALE

SYNDROME HEPATO-RENAL

TRANSPLANTATION HEPATIQUE

TIPS

VASOCONSTRICTEURS

EER

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Vasoconstricteurs

Terlipressine

Gluud Hepatology 2010

Méta-analyse

Dix études randomisées

376 patients

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Terlipressine

Gluud Hepatology 2010

La majorité des études

concerne les patients

atteints de SHR1

Assez faible qualité des études

Terlipressine

Gluud Hepatology 2010

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Terlipressine

Gluud Hepatology 2010

Terlipressine

Gluud Hepatology 2010

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Terlipressine

• Posologie :

– 3 à 4 mg/24h (en 3 à 6 injections)

– Maximale 12 mg/j

– Réévaluation / 3 jours

– Possibilité d’infusion continue

• Association avec l’albumine

• Effet : médiane = 7 jours

• Meilleure réponse si bilirubine < 171 µmol/l et � PA > 5 mm Hg sous traitement

• ES : d’origine ischémique

Cavallin Hepatology 2015

Noradrénaline

Evolution similaire de la fonction rénaleAlessandria J Hepatol 2007

22 patients avec SHR 1 ou 2

10 Noradrénaline + Alb vs 12 Terlipressine + Alb

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Noradrénaline

Alessandria J Hepatol 2007

Sharma Am J Gastroenterol 2008

Sing J Hepatol 2012

Deux autres études randomisées (20/20 et 22/22) avec des résultats similaires

TIPS

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TIPS

Rössle Gut 2011

Rationnel : Diminuer la pression portale

Devrait permettre de

réduire ou de supprimer

les anomalies

circulatoires

Traitement de l’ascite

réfractaire

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TIPS

Rössle Gut 2011

TIPS

Rössle Gut 2011

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TIPS

Patients FR Survie

Brensing

Gut 2000

SHR1 (14) / SHR2 (17) � 20% / 70% à 1 an

Guevarra

Hepatology 1998

SHR1 (7) � 50% à 3 mois

Testino

Gastroenterology 2003

SHR2 (18) � -

Rössle Gut 2011

TIPS

• Traitement de choix pour les ascites réfractaires

• Sélection des patients indispensable

– Bilirubine < 51 µmol/l

– Age < 65 ans

– Absence d’antécédents d’encéphalopathie

• Peut être proposé aux patients avec SHR2

• Pas de validation dans le SHR1

Rössle Gut 2011

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Epuration extra-rénale

Dialyse « hépatique et rénale »

Y a t’il de la survie

sur MARS ?

EER couplée à un dialysat riche en Albumine

Meilleure épuration de la bilirubine, des AA,

de l’ammonium, …

Différents systèmes

• MARS

• PROMETHEUS

• SPAD

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Y a t’il de la (sur)vie

sur MARS ?

Etude prospective randomisée

8 MARS, 5 contrôles

Mortalité J30

75 vs 100%

Mitzner Liver Transplant 2000

Syndrome hépato-rénal

• HELIOS Study

• 145 patients

• AoCLF

• Système PROMETHEUS

• Pas de différence de survie à 1

mois (47 vs 38%)

• Bénéfice dans le groupe SHR1 et

MELD > 30

• MARS RELIEF Study

• 189 patients

• AoCLF

• Système MARS

• Pas de différence de survie à 1

mois (40% dans les 2 groupes)

Kribben Gastroenterology 2012

Banares Hepatology 2012

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Systèmes de dialyse à l’albumine

Peu de preuves de l’efficacité

Indications limitées dans le SHR1

Attente de TH

Transplantation hépatique

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Transplantation hépatique

• Pas une indication de transplantation combinée

• SHR avec créatinine > 177 µmol/l ou dialyse > 8 (12) semaines

• Risque accru :

– Dialyse après transplantation (35 vs 5%)

– D’insuffisance rénale chronique

– De décès

Seul traitement du SHR

Transplantation hépatique

Boyer Liver Int 2012

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Transplantation hépatique

Fong Transplantation 2012

• Données UNOS

• 4275 TH (cirrhose et I

Rénale)

– 2774 TH seule

– 1501 TCRF

Recommandations

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Recommandations SHR1

• Terlipressine et albumine en première intention

• Créatinine < 133 µµµµmol/l

• Réévaluation tous les 3 jours

• Arrêt J14 si inefficace

• En cas d’échec, possibilité d’utiliser l’octéotide, la midodrine ou la noradrénaline

• Etudes supplémentaires nécessaires pour les systèmes de dialyse « hépatiques »

• Pas d’indication pour les TIPS

Niveau A1

Niveau B1

EASL clinical practice guidelines J Hepatol 2010

Niveau B1

Recommandations SHR1

• La transplantation hépatique est le meilleur traitement du SHR

• La transplantation combinée foie-rein ne doit pas être une option sauf

en cas de recours prolongé à l’EER (> 12 semaines)

Niveau A1

EASL clinical practice guidelines J Hepatol 2010

Niveau B2

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Autres traitements

• Les diurétiques doivent être arrêtés au diagnostic de SHR1

• Il n’y a aucun rationnel pour leur utilisation dans le SHR1

• Utilisation possible en cas de surcharge hydro-sodée

• Pas de recommandations pour le maintien ou l’arrêt des béta-bloquants

• Possibilité de paracentèse importante en cas d’ascite symptomatique

• Perfusion systématique d’albumine en cas de paracentèse importante

Niveau A1

Niveau C1

Niveau B1

EASL clinical practice guidelines J Hepatol 2010

Peut-on prévenir le SHR ?

Sort N Engl J Med 1999

Fernandez Hepatology 2005

Niveau A1

126 patients avec ISLA

63 Cefotaxime

63 Cefotaxime + Albumine

- 1,5 g/kg J0

- 1 g/kg J3

Moindre bénéfice avec HES

� PA

� Rénine

� NO

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Peut-on prévenir le SHR ?

Fernandez Gastroenterology 2007

58 patients avec cirrhose

35 Norfloxacine, 32 contrôles placebo

Prévention d’ISLA Niveau B2

Take home messages

• Complication gravissime de la cirrhose

• Rechercher

– Facteur déclenchant (SHR1)

– Autres causes d’insuffisance rénale (SHR1 et 2)

• Terlipressine + Albumine

• Transplantation hépatique

• Place des autres traitements à définir

• Prévention