PCR en temps réel dans une stratégie de maîtrise des entérocoques résistants

aux glycopeptides : Des économies ou un surcoût ?

G Birgand a, Raymond Ruimy b, Michael Shwarzinger c, I Lolom a, S Belorgey a, Nadira Houhou d, L Armand-Lefèvre b, Yazdan Yazdanpanah c,

A Andremont b , JC Lucet a

a Unité d’Hygiène et de Lutte contre les Infections Nosocomiales, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Parisb Service de Microbiologie, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris

c 4 ATIP-Avenir, Inserm U738, Paris, Franced Laboratoire de Virologie, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris, France;

RICAI 2012UHLIN

2003-2011 894 signalement d’ERG

IntroductionLa situation épidémique

Peu de départements épargnés…

Introduction Les recommandations

BHR découverte >48h après l’admission

Arrêt des transferts et admissions +

Dépistage des patients contacts

Transferts internes en PCC

1er dépistage négatif

Admissions possibles

Découverte d’une BHR

Arrêt des transferts et admissions +

Dépistage des patients contacts

Transferts possibles si 3 dépistages négatifs

J0, J7, J15 hors exposition

Admissions possiblesSi sectorisation

Nationales Locales

Evaluer l’intérêt économique de la PCR en temps réel dans le cadre du contrôle d’un

épisode d’ERG dans 2 unités de soins.

Objectifs

Milieu Brillance VRE (Oxoid®)

Méthodes Techniques de culture

J0

J1

J2Maldi-Tof

J3PCR Bandelette

GenoType Enterococcus; Hain Lifescience GmbH®

J4

Direct Enrichissement

Bouillon Sélectif VRE (AES®)

Milieu Brillance VRE (Oxoid®)

Si E.faecium

E-test®

Antibiogramme complet

Méthodes Techniques microbiologiques: PCR temps réel

Etape 1Ecouvillon

Etape 2Décharger Ecouvillon

Etape 3Réactif n°1

Etape 4Réactif n°2

Etape 5Insérer la cartouche

Système Cepheid Xpert® vanA/vanB

• Recueil prospectif des dates/heures des étapes de l’analyse

• Estimation des coûts– Technique par culture

• Milieux sélectifs / Identification de la souche par MALI TOF / Sensibilité ATB / PCR

– PCR en temps réel• Location du module / cartouches XpertTM vanA/vanB / Culture (PCR ininterprétable)

– Coût en personnel à chaque temps (salaire horaire d’un technicien senior)

• Diminution de recettes pour le service– Nombre de lits disponibles dans le service – Poids moyen du cas traité (Facturation nationale par GHM en 2011/JH)

Méthodes Durées d’analyse et coûts

Prélèvement Réception Ensemencement Fin d’analyse Validation1 2 3 4 5

x

Résultats1er cas: Recommandations locales + culture

• Patient de 68 ans admis le 2 Février 2012 – prise en charge d’un diabète de type 2

• Prélèvement d’un écoulement du pied droit le 24 février – E. faecium résistant haut niveau vancomycine et teicoplanine– PCR confirmant la présence du gène vanA

• Service d’endocrinologie – 32 lits dans 16 chambres doubles

• 31 patients présents considérés comme « contact »– Enquête de portage fécal le 28 février– Arrêt des transferts et admissions le temps de l’analyse

• 17 patients RAD dans les 2 jours suivant

RésultatsCas II: Recommandations locales + PCR

• Cepheid Xpert® vanA/vanB disponible depuis peu au laboratoire: – Dépistage le 27 février pour 2 patients ayant été

hospitalisés dans la même chambre que le porteur– Découverte d’un cas secondaire:

• Néphrologie du 1er Janvier au 20 Février

• Enquête de portage fécal en néphrologie: – 22 patients “contact” – Utilisation du système Cepheid Xpert® vanA/vanB– Arrêt des transferts et admissions le temps de l’analyse

RésultatsRésultats des tests

Endocrinologie Néphrologie N=31 N=22

Cepheid XpertTM vanA/vanB PCR négative 1 17vanA positif 1 0vanB positif + souche sensible à la culture - 2PCR invalide + culture négative - 2PCR invalide + souche sensible à la culture - 1

Enrichissement + cultureCulture négative 26 -Culture positive avec souche d’ERG 1 -Culture positive avec Enterococcus sensible 4 -Culture positive avec autre type de souche 0 -

RésultatsDurées d’analyses

Durée d’analyseMédiane (Q1-Q3)

Enquête de portage fécal en endocrinologie

N=31

Enquête de portage fécal en

néphrologieN=22

Prélèvement - Réception 2.6 (1.7-2.6) 2.8 (1.1 – 3.8)

Réception – Ensemencement ou préparation 2.3 (2.2– 2.4) 1.3 (0.5 – 2.3)

Ensemencement - Résultat 65.5 (65.5– 65.5) 1 (0.9-1.1)

Prélèvement - Résultat 70.5 (69.4 – 70.5) 4.6 (4.0 – 18.9)

Délai max pour obtenir tous les résultats 70.5 90.0

RésultatsCoûts et pertes de recettes

Endocrinologie Néphrologie

N=31 N=22

Coût total d’analyse 333€ 870.40€

Coût par PMCT par jour en 2011 341€ 426€

Scenario 1: Recommandations localesPerte de Journée d’hospitalisation 41 JH 0Estimation de perte de recette 13 968 € 0

Scenario 2: Recommandations nationales Perte de Journée d’hospitalisation 250 JH 0 Estimation de perte de recette 85 175 € 0

Discussion (1)

• Importante pertes d’activité lors d’application des recommandations nationales

• PCR en temps réel permet :– Prise rapide de décision sur la stratégie de maîtrise de la diffusion– Limiter l’arrêt d’activité et donc la perte de recette

• Perte de recette liée à 1 cas d’ERG = – 14302 euros pour un service de médecine lors d’une culture standard

+ recommandations locales– 86175 euros avec les recommandations nationales – Le cohorting permet de poursuivre l’activité au prix de personnels

supplémentaires mais disponibilité en personnel ?

Discussion (2)

PCR en temps réel Cepheid Xpert® vanA/vanB• Avantages :

– Durée d’obtention des résultats ≈ 1 heure– Très bonne VPN pour la recherche de vanA et vanB

• Inconvénient :– Faible VPP, autre espèces portant vanB – Nécessité de cultures lors de PCR positive– Plusieurs modules sont nécessaires pour les patients d’une unité– Résultats invalides ou erreurs nécessitant la culture ≈ 5-10%

Limite de notre étude :– Méthode observationnelle– Faible nombre de cas et d’unité

Conclusion

• Le dépistage par PCR en temps réel– Aide rapide à la décision pour le contrôle des ERG

vanA– Rentable dans le cadre de nos recommandations

• Utilité plus modeste en cas d’ERG vanB– ≈ 20% de faux positifs

Merci de votre attention

Remerciements:

Pr Michel Marre et le service d’Endocrinologie de l’hôpital Bichat

Pr François Vrtovsnik et le service de Néphrologie de l’hôpital Bichat

Gisèle Bendgelloul et Marie de Fondaumière du service d’Hygiène