Pathologies pulmonaires

antenatales:

IRM versus Echographie?

AE Millischer-Bellaiche

Hôpital Necker- Paris

Anatomie normale poumon fœtal:

échographie

Echogénicité supérieure à celle du contenu abdominal et en particulier à celle du foie

Poumons• Premier trimestre

JP Bault

Thorax foetal

Trachée

• Premier trimestre

JP Bault

Thorax foetal

Trachée : Reconstruction 3D• Premier trimestre

12sa 15sa

BLS

BI

JP Bault

Thorax foetal

• Deuxième trimestre

FOIE

Thorax foetal

• Deuxième trimestre Vascularisation pulmonaire

JP Bault

Thorax foetal

• Troisième trimestre

JP Bault

Thymus

• Deuxième trimestre

• Troisième trimestre

JP Bault

Anatomie normale poumon fœtal:

IRM

IRM fœtale

• En pleine expansion

• Surtout utilisé

• aux 2ème et 3ème trimestres

– Précise les lésions échographiques

Développement de l’IRM

• 1983 : Smith FW et coll. NMR imaging in

pregnancy. Lancet (letter) 1 : 61

• Indications largement croissantes en

France (IMG tardives possibles)

IRM fœtale et effets secondaires

• Pas d’effet biologique connu chez le fœtus de

0.5 à 1.5Tesla

• Production de chaleur par les antennes de

radiofréquence

– maximale à la surface corporelle

– minimale pour le fœtus

Elster AD. Questions and answers. AJR 1994 ; 162 : 1493

Quand?

• 2eme-3eme trimestre

• Après découverte échographique du 2ème ou

3ème trimestre

Anatomie normale

Poumon

hypersignalT2

Médiastin

Coupe 4 cavitésthymus

Avantages

• Imagerie multi planaire: calcul de volume

• Très bonne visibilité des coupoles

diaphragmatiques

• Bon contraste parenchymateux: hypersignal

augmente avec terme

• Etude dynamique

• Pas de contrainte de morphotype

Kasprian et al Eur J Radiol 2006LevineD et al Radiology 2003

Inconvénients

• Pas d’ étude de la vascularisation: pas

d’injection de gadolinium

• Moins bonne résolution spatiale

• Artefacts de mouvements

Littérature: apport IRM versus

échographie

• 38 à 50% de précisions diagnostiques

Levine et al 1999 RadiologyHubbard et al 1999 Radiology

Hernies diaphragmatiques

HCD gauche

Hernies diaphragmatiques

• Prévalence : 1/4000

• Isolées dans 50% des cas

• Anomalies chromosomiques : 20%

• 90% hernies de coupole gauche

Hernie diaphragmatique gauche: 90%

*Estomac intra-thoracique

*Structures digestivesintra-thoraciques

*Coeur refoulé à droite(

Vdrt

VGhe

Hernies diaphragmatiques

JP Bault

25

LHR: Lung to Head Ratio

J.JANI

Pas de méthodespécifique

Plan coupe 4 Cavités

Pas de corrélationavec l’âgegestationnel

courbe d’apprentissage n=70

25

”Lung to head ratio” LHR

Marqueur pronostic

LHR N Taux de survie %

< 0,6 5 0

0,6 - 1,3 28 57

> 1,3 5 100

IRM

• Volume réel du poumon sain car acquisition

tri planaire

Anterieur

fetal lung volume (ml) by magnetic resonance imagingversus gestational age

0

50

100

150

200

250

22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

Gestational age (weeks)

Control

Controls

Fetal Lung Volume measurement by MRI in congenital diaphragmatic hernia BJOG 2001 AUG 108(8)

863-868D. Mahieu-Caputo, P. Sonigo, M. Dommergues, JC. Fournet, JC. Thalabard, C. Abarca, A. Benachi, F. Brunelle, Y.Dumez

fetal lung volume (ml) by magnetic resonance imagingversus gestational age

0

50

100

150

200

250

22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

Control

Observed over expected lung volume

weeks

CDH

In CDH FLV was expressed as the ratio OV /EFLV

RATIO foetal lung volume

observed

expected %Relative lung volume was expressed as a

Percentage of the expected total lung volume

CDH

expected fetal lung volume(ml)=

exp(1,24722+0.08939x gestational age in weeks)

VOLUME OBSERVE :

volume poumon droit + volume poumon gauche

VOLUME ATTENDU / âge gestationel ( calcul par formule)

RAPPORT EXPRIME en %

VPF : exp (1,24722 + 0,08939 x gestational age)

(Mahieu-Caputo D, BJOG 2001)

VPF = 0,0033xAG 2,86

(Rypens F, Radiology 2001)

VPF =

- 43,224+1,284X terme+0,066X ( terme)²

NEM

total observed volume: 24mlexpected volume:52ml

OV/EV : 46 %

R 15ml L 9ml

32 wks

IRM

• Volume réel du poumon sain car acquisition

tri planaire

• Visualisation des fragments sains de

diaphragme

pas de sac sac

pas de sac sac

IRM

• Volume réel du poumon sain car acquisition

tri planaire

• Visualisation des fragments sains de

diaphragme

• Bonne visualisation de la présence de sac

péritonéal (meilleur pronostic)

Malformations congénitales

pulmonaires

-MAKP-Séquestration lobaire ou extra lobaire-Emphysème lobaire géant-Hypoplasie pulmonaire

Dysplasie Multikystique

Congenital pulmonary airway

malformations

Maladie adénomatoïde kystique du poumon

• Dysplasie du parenchyme pulmonaire par anomaliedu développement bronchiolaire

• 97% des cas : unilatérale

• 0,9/10000

• Shunts thoracoabdominaux des formesmacrokystiques avec épanchement

• Classification de Stocker en 3 types

• Classification récente échographique- microkystique (kystes inférieurs à 5mm) donnant un aspect échogène au poumon- macrokystique (kystes supérieurs à 5mm)

• Masse de tissu pulmonaire non reliée à l’arbrebronchique

• Deux formes : intra-lobaire (à l’intérieur du poumon) , extra-lobaire (à l’extérieur du poumonen général sous-diaphragmatique)

• Diagnostic : mise en évidence d’un pédiculeartériel systémique provenant de l’aorte

• Hydrothorax fréquent (pronostic aggravé)

• Peut-être associée à MAKP

Séquestration pulmonaire lobaire ou extralobaire

Sequestration pulmonaire lobaire ou extralobaire

Diagnostic différentiel entre MAKP micro kystique et séquestration toujours difficile

Vaisseau systémique

Richard A.BarthPediatr Radiol 2012

Vaisseau systémique

Richard A.BarthPediatr Radiol 2012

Aide au diagnostic

Kyste macroscopique

Richard A.BarthPediatr Radiol 2012

Aide au diagnostic

Kyste macroscopique

Richard A.BarthPediatr Radiol 2012

Aide au diagnostic

• Epanchement des séreuses: en faveur d’une

séquestration

Richard A.BarthPediatr Radiol 2012

Aide au diagnostic: diagnostic

différentiel

IRM/Echo Fusion

Hématome surrénale gauche

Aide au pronostic

Cystic adenomatoidVolume Ratio: volume de la malformation adenomatoide/circonférence cérébrale

CVR> ou = 1,6: moins de 15 à 75% de risque d’hyrdrops

Crombelhomme et al Pediatr Surgery 2002

Emphysème Lobaire géant

Corrélations

anatomopathologiques

• Corrélation exacte entre IRM et diagnostics

post-nataux: 96% des cas

Pacharn et al 2009 95th Scientific Assembly and Annual Meeting. Radiological Society of North America, Chicago

Autres malformations

Congenital High Airway Obstruction Syndrome

Richard et al Pediatr Radiol 2012

Autres malformations

Congenital fibrosarcoma

Richard et al Pediatr Radiol 2012

Autres malformations

Blastome pleuropulmonaire

Richard et al Pediatr Radiol 2012

Quand demander ces IRM?

Développement fetal

Quand demander ces IRM?

• Augmentation de taille de 40% des

malformations pulmonaires pendant la

grossesse: entre 20 et 26 SA

Crombleholme 2002 J Pediatr SurgeryAzizkhan 2008 Pediatr Surg Int

Quand demander ces IRM?

• Terme intéressant: 28 à 30 SA

– Développement sacculaire et début stade

alvéolaire

– Bilan après pic du développement

Crombleholme 2002 J Pediatr SurgeryAzizkhan 2008 Pediatr Surg Int

Conclusion

• Superiorité IRM:

• Volumétrie pulmonaire

• Bilan anatomique

Conclusion

• Superiorité IRM:

• Volumétrie pulmonaire

• Bilan anatomique mutilplanaire

• Bilan diagnostic prénatal optimal

systématique:

• Suivi échographique

• Bilan IRM vers 28-30 SA

Merci beaucoup…