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Faculté de Médecine de Limoges
APPRENTISSAGE
DE
L’EXERCICE MEDICAL
PARTIE II
EPIDEMIOLOGIE – ESSAIS CLINIQUES
EVALUATION
DCEM2
2010 – 2011
Pr A. VERGNENEGRE
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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SOMMAIRE
CE SOMMAIRE REPREND LES OBJECTIFS DE L’ECN
Mesure de l’état de santé de la population...................................................................... 1
Les enquêtes épidémiologiques analytiques...............................................................33
Méthodologie de la Recherche Clinique .....................................................................52
Le raisonnement et la décision en médecine.............................................................67
Médecine fondée sur les preuves. Aléa thérapeutique
Evaluation des examens complémentaires dans la démarche ...............................88
médicale. Prescription utile ou inutile
Principe d’une démarche qualité ..................................................................................106
Evaluation des pratiques professionnelles
Recommandations de pratiques cliniques
Maladies orphelines
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OBJECTIFS PEDAGOGIQUES : - Connaître les différents types d’indicateurs de santé, - Connaître les techniques de standardisation directe et
indirecte, - Connaître les différentes techniques de sondage, - Savoir calculer le nombre de sujets nécessaires à une étude.
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EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE ET INDICATEURS DE SANTE L’épidémiologie a été individualisée au cours du 19è siècle, mais elle n’est vraiment devenue une discipline de base de la Santé Publique qu’à partir de la deuxième moitié du 20è siècle. I - DEFINITION ET DIFFERENTS DOMAINES DE L’EPIDEMIOLOGIE A- La définition : L’épidémiologie étudie la fréquence et la répartition dans le temps et dans l’espace des problèmes de santé dans des populations humaines et le rôle des facteurs qui les détermine. L’épidémiologie clinique est l’application de ces méthodes à l’activité clinique. L’épidémiologie d’intervention a comme objectif l’action sur le terrain dans un but de contrôle et de prévention. B- Les différents domaines de l’épidémiologie : * l’épidémiologie descriptive : Elle étudie la fréquence et la répartition des problèmes de santé dans la population, en fonction des caractéristiques des personnes (âge, sexe, profession), de la répartition géographique, de leur évolution dans le temps. * l’épidémiologie explicative ou analytique : Elle recherche les causes des problèmes de santé, elle étudie le rôle de l’exposition à des facteurs pouvant favoriser l’apparition de pathologies. * l’épidémiologie évaluative : Elle apprécie les résultats d’une action de santé dans la collectivité. Elle regroupe l’évaluation des stratégies, des pratiques, des programmes de santé et des thérapeutiques. Elle fait appel si nécessaire à l’évaluation médico-économique qui associe la mesure des coûts et des conséquences des actions de santé. Elle fait l’objet d’un polycopié spécifique. L’épidémiologie est une des disciplines de base de la santé publique, mais elle est en relation avec de nombreux autres domaines : les sciences sociales, l’économie de la santé, mais également d’autres disciplines comme la démographie, l’histoire, le droit, la géographie, les biostatistiques... La réalisation d’enquêtes épidémiologiques descriptives suppose : - l’utilisation d’instruments de mesure pour une quantification précise et objective, - une définition rigoureuse des phénomènes à étudier et à dénombrer, - une bonne connaissance de la population sur laquelle vont porter les mesures. Pour ce faire, il est nécessaire de disposer d’outils qui sont en général dénomés sous un thème plus générique d’indicateurs de santé.
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II - LES INDICATEURS : Quelque soit la conception de la santé et de la maladie, il importe d’avoir une définition opérationnelle, c’est à dire permettant des mesures. Les instruments de mesure sont le plus souvent basés sur des indicateurs. A - La définition des indicateurs : Leur définition est multiple. - celle de la Haute Autorité de Santé (HAS) est la suivante : un indicateur est une variable qualitative ou quantitative permettant d’évaluer l’état de santé. - Kistemaker les décrits comme des instruments qui mesurent un aspect quantifiable des soins, pour guider les professionnels dans le suivi et dans l’évaluation de la qualité. Il en fait des repaires pour décider des futures études d’évaluation. Ces indicateurs sont de deux types : * les indicateurs sentinelles qui mesurent des évènements sérieux, indésirables et pour lesquels il n’est pas possible à priori de fixer de normes, * les indicateurs basés sur des taux qui mesurent un évènement pour lequel un certain pourcentage de survenue est acceptable. B - Les différents types d’indicateurs : 1) Méthodologie : La mesure des indicateurs nécessite une définition rigoureuse à l’aide de critères précis et de questionnaires standardisés. Différents indicateurs sont calculés à partir de ces données : - un ratio est le rapport d’un numérateur et d’un dénominateur de nature différente. Il est statique et n’a pas d’unité : exemple sex-ratio (homme/femme), - une proportion est le rapport d’un nombre de personnes atteintes d’un problème de santé à l’effectif de la population correspondante. Elle est statique et sans unité. C’est en général un pourcentage, - un taux est le rapport du nombre de nouveaux cas d’un problème de santé apparu pendant une période à la population moyenne pendant cette période. Il permet de comparer les populations de taille différente. C’est une mesure des évolutions, - un quotient est le rapport du nombre de personnes touchées par un problème de santé dans une période à la population concernée au début de la période. Une mesure de la probabilité de survenue du problème dans la population au cours de la période.
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2) On distingue essentiellement quatre groupes d’indicateurs : - les indicateurs socio-démographiques, - les indicateurs sanitaires (reposant essentiellement sur des études de mortalité et de morbidité), - les indicateurs d’utilisation des services de santé, - les mesures d’activité et d’évaluation. : C - Les sources de données : Elles sont variables d’un pays à l’autre. Le Haut Conseil de Santé Publique (HCSP), a recensé dans son rapport général les différentes sources d’indicateurs disponibles en France. Ceux-ci sont représentés sur le tableau I.
Tableau I : Sources des indicateurs de santé
Indicateurs Nationaux : - Direction Générale de la Santé - INSEE - Direction de la Recherche, des Etudes de l’Evaluation et des Statistiques (DRESS) - Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) : statistiques de décès - Centre de Recherche, d’Etude et de Documentation en Economie de Santé - Réseau National de Santé Publique - Comité Français d’Education pour la Santé (CFES) - Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de Santé (FNORS) - Comité National des Registres - Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) Indicateurs Régionaux : - Observatoires Régionaux de la Santé (ORS) - Registre de Pathologie - Agence Régionale de Santé (ARS)
Un certain nombre d’enquêtes sont également disponibles pour décrire des évènements particuliers. Elles sont recensées dans le tableau II.
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Tableau II : Exemples d’enquêtes réalisées en France
_________________________________________________________________ . enquête décennale santé . données des centres d’examen de santé de la CNAMTS . recensement de la population . enquête santé et protection sociale . enquête conditions de vie et aspirations des français . baromètre santé . analyse des comportements sexuels en France . réseau national télématique de surveillance des maladies transmissibles . réseaux de laboratoires . enquêtes de prévalence du VIH . enquête de morbidité dans les établissements de court séjour . enquête sur les hospitalisés (décennales) . enquête sociale . enquêtes d’activité des commissions départementales : éducations spéciales, enfants adultes handicapés . affections permettant l’exonération du ticket modérateur . accidents du travail - maladies professionnelles . répertoire des professions de santé . statistiques annuelles des établissements, PMSI . comptes de la santé, de la protection sociale
A ces différentes enquêtes qui se reproduisent régulièrement, il faut rajouter des enquêtes spécifiques du domaine de la recherche clinique. Celles-ci sont transversales, plus rarement longitudinales et peuvent s’intéresser à un état particulier de santé, certaines consommations ou des enquêtes ponctuelles, comme par exemple les accidents d’anesthésie. III - LES INDICATEURS SOCIO-DEMOGRAPHIQUES : Ils sont indispensables pour la connaissance de la structure et de la dynamique des populations. Ils sont fondés sur les résultats des recensements et des données de l’état civil. 1 - La pyramide des âges : Elle représente la distribution des effectifs de la population par classe d’âge et par sexe. Son profil décrit le vieillissement de la population, la baisse de la natalité. Elle est représentée sur la figure n°1. Elle se caractérise en France par un aspect en « losange » qui est lié au rétrécissement de la base de la pyramide qui correspond à l’absence de renouvellement des générations.
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Figure n°1 : Pyramide des âges de la France au 1er janvier 2010. Source INSEE
2 - La fécondité et la natalité : - le taux brut de natalité, le rapport entre le nombre de naissances de l’année divisé par la population au milieu de l’année ; - le taux global de fécondité est le rapport du nombre de naissances sur le nombre de femmes en âge de procréer. 3 - Les indicateurs socio-économiques : Ils découlent directement des données caractérisant la population française : - niveau de revenu, - niveau éducationnel, - comportement social, - catégorie socioprofessionnelle, - caractéristiques environnementales : nombre de sujets par ménage, lieu de résidence, confort du logement.
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IV - LES INDICATEURS SANITAIRES : Les principaux indicateurs sanitaires sont représentés sur le tableau III.
Tableau III : Principaux indicateurs sanitaires _______________________________________________________________
. Indicateurs de mortalité : Espérance de vie à la naissance et à différents âges Taux de mortalité générale Taux de mortalité par sous-groupes Taux de mortalités standardisés sur l’âge Indice de surmortalité masculine Mortalité prématurée Années potentielles de vie perdue Mortalités évitables par cause . Indicateurs de morbidité : Taux d’incidence Taux de prévalence Taux d’incapacité (espérance de vie sans capacité) Taux de désavantages Appréciation subjective de la santé A- Les indicateurs de mortalité : * On observe depuis le début du siècle une augmentation régulière de l’espérance de vie à la naissance, passant chez les hommes de 45 ans en 1900, à 77,6 ans en 2007 et chez les femmes de 49 ans en 1900, à 84,5 ans en 2007.
Figure n°2 : Evolution de l’espérance de vie à la naissance en France de 1740 à 2005
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La figure n°3 montre l’évolution de l’espérance de vie à la naissance entre 1950 et
2009.
Figure n°3 : Evolution de l’espérance de vie à la naissance en France depuis 1950
Cette augmentation est due avant tout à l’effondrement de la mortalité infantile passant de 150/1 000 en 1900 à 3,6/1 000 en 2009. * Le taux brut de mortalité est de 9,1/1000 en 1992, contre 8,6 en 2009. Il
est plus intéressant d’analyser les comparaisons des taux de mortalité par âge et sexe. Ceci
montre une surmortalité masculine à tous les âges avec deux pics entre 20 et 25 ans et autour de
65 ans. Cette surmortalité est particulièrement importante en France et s’accroît au fil du temps
(figure n°4).
Figure n°4 : Surmortalité masculine par âge - France depuis 1820
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* La létalité décrit la survenue de décès chez les personnes atteintes d’une maladie donnée. Elle se calcule en rapportant le nombre de décès sur le nombre de nouveaux cas au cours de la même période. * Il est également intéressant d’analyser des taux de mortalité standardisés. Cette standardisation est le plus souvent réalisée sur l’âge. Elle peut être appliquée à d’autres domaines que les statistiques de mortalité. Il s’agit d’une méthode qui vise à tenir compte des effectifs des différents groupes composant une population pour pouvoir les comparer entre eux. Elle neutralise l’effet de l’âge en rendant artificiellement comparable les populations aux structures démographiques différentes (tableau IV et V). Elle est indispensable pour pouvoir comparer les taux de mortalité entre deux régions ou entre deux pays. Il existe deux méthodes de standardisation : - la standardisation directe ou méthode de la population type. Elle consiste à appliquer à une population de référence (par exemple la France), les taux des décès par tranche d’âge de la population étudiée (tableaux VI et VII). On obtient ainsi un nombre de décès attendu dans la population de référence et on compare avec le nombre de décès observés. Cette méthode est simple et assez intuitive. Elle nécessite de connaître la distribution des décès et effectifs par tranche d’âge dans la population étudiée pour pouvoir calculer les taux spécifiques.
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- la standardisation indirecte ou méthode des taux types. Les taux spécifiques de la population de référence (par exemple les taux de décès français pour une maladie), sont appliqués aux effectifs des tranches d’âge de la population étudiée. On obtient ainsi un nombre de décès attendu dans cette population pour chaque tranche d’âge, et on peut calculer un index comparatif de mortalité. Cette technique est représentée sur les tableaux XII et XIII. - Le choix entre les différentes techniques dépend essentiellement des données dont on peut disposer. La méthode de standardisation indirecte est la méthode de choix, sauf lorsque l’on ne connaît pas les taux dans la population de référence. * La mortalité infantile : Les chiffres concernent les enfants de moins de 1 an et elle est séparée en mortalité périnatale, néonatale et post-natale. * Les principales causes de mortalité en France en 2007 sont : les maladies de l’appareil circulatoire (27,9% des décès), les tumeurs (30,0% des décès), les morts violentes (7% des décès). Il faut souligner que la mortalité par maladie cardio-vasculaire est en France la plus faible d’Europe. Les principales causes de mortalité sont représentées sur la figure n°5.
Figure n°5 : Effectif et part des principales pathologies dans la mortalité selon le sexe (ensemble des décès, 2007)
Ensemble 2007 Hommes 2007 Femmes 2007
N % N % N %
Tumeurs 156 136 30,0 92 425 34,5 63 711 25,2 Maladies de l'appareil circulatoire 145 272 27,9 68 239 25,5 77 033 30,5 Morts violentes 36 645 7,0 22 080 8,2 14 565 5,8 Maladies de l’appareil respiratoire 32 022 6,2 16 947 6,3 15 075 6,0 Maladies de l’appareil digestif 22 966 4,4 12 344 4,6 10 622 4,2 Maladies endocriniennes 18 737 3,6 8 111 3 10 626 4,2 Autres causes 108 757 20,9 47 697 17,4 61 060 23,5 Toutes causes 520 535 100 267 843 100 252 692 100
* La mortalité prématurée : La mortalité prématurée est définie comme l’ensemble des décès survenus avant 65 ans. Elle a été choisie pour homogénéiser les indicateurs utilisés au niveau européen, en particulier par l’Organisation Mondiale de la Santé. En 2006, elle concernait 20,9% du total des décès, soit 107 753 décès. Il existe une inégalité comme nous l’avons souligné selon le sexe, puisque 14,3 % des décès totaux sont en relation avec une mortalité prématurée chez l’homme et 6,6 % des décès totaux sont en relation avec une mortalité prématurée chez la femme. Les causes de cette mortalité sont différentes de la mortalité générale, ce sont essentiellement les
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maladies cardio-vasculaires, les cancers puis les maladies infectieuses. Chez l’homme on retrouve dans l’ordre les cancers du poumon, les cancers des voies aéro-digestives, les infarctus, les accidents de la circulation, le suicide et l’alcoolisme. Chez la femme, ce sont les cancers du sein qui prédominent devant l’alcoolisme, le suicide et les accidents de la circulation. * les années potentielles de vie perdues : C’est un indicateur complémentaire de mortalité prématurée permettant de prendre en compte la plus ou moins grande précocité du décès. Il est défini comme le nombre d’années qu’un sujet, mort prématurément, c’est à dire avant l’âge de 65 ans, n’a pas vécu. Ainsi, un décès survenu à 45 ans compte pour 20 années perdues et un décès survenu à 52 ans compte pour 13 années perdues. Ces calculs sont en relation avec l’espérance de vie à un âge donné, qui est un indicateur disponible en relation avec les données de mortalité brute. * La mortalité évitable : Au sein de la mortalité prématurée, le haut comité de santé publique a isolé certaines causes de décès évitables. Le concept de mortalité évitable est utilisé depuis une dizaine d’années pour décrire et analyser les différences de mortalité entre les pays. On sépare deux grandes causes de mortalité évitable : - la mortalité évitable liée au risque individuel. Il s’agit des causes dont la fréquence pourrait être diminuée par une action sur les comportements individuels. Le Haut Comité de Santé Publique a sélectionné les causes de décès regroupant les cancers du poumon, les cancers des voies aéro-digestives supérieures, l’alcoolisme, les accidents de la circulation, les suicides et le sida.
- la mortalité évitable liée au système de soins : elle correspond aux pathologies dont la fréquence pourrait être diminuée grâce à une meilleure prise en charge par le système de soins (y compris dans le cadre d’actions de dépistage). Cette sélection regroupe les causes de décès survenus avant 65 ans, telle que les cardiopathies ischémiques, les maladies cérébro-vasculaires et hypertensives, les cancers du sein, de l’utérus, des testicules, la maladie de Hodgkin, les leucémies, l’asthme, les ulcères digestifs, les appendicites, les hernies abdominales, les lithiases, la mortalité périnatale (moins de 7 jours) et maternelle. Il est intéressant d’analyser les variations à travers le temps de ces indicateurs. En France, on constate qu’il existe des décès en diminution sensible (maladies cardio-vasculaires, cancers de l’utérus, cirrhoses, accidents de la circulation). Les décès en augmentation sont les cancers du poumon, les cancers du sein, les suicides et le sida. Il est également intéressant d’analyser ces variations par catégorie sociale. Ce sont pour les cancers du poumon et pour les cancers des voies aéro-digestives que les différences
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sont les plus marquées entre les ouvriers employés et les cadres. On peut également à partir de ces tableaux, faire des analyses de mortalité prématurée au niveau régional, ce qui a permis de mettre en évidence une surmortalité dans les régions nord et est de la France par rapport au sud du pays. B- Les indicateurs de morbidité : La morbidité, ensemble des maladies qui affectent un groupe ou une population, peut être : - objective : résultats d’une enquête recherchant des problèmes de santé, - ressentie : perception par l’individu, - exprimée : recours aux soins pour un problème de santé, - diagnostiquée : conclusions des professionnels de santé. 1 - Les méthodes de mesure : Elles reposent sur des systèmes d’information de nature variable : - permanent et exhaustif : c’est-à-dire qu’ils vont rechercher tous les cas avec un enregistrement en continu (maladies à déclaration obligatoire, registres de maladies), - permanent par échantillonnage : enquêtes décennales de santé, réseaux sentinelles de surveillance, - périodique par échantillonnage : enquêtes périnatales, - permanent et exhaustif reposant sur le recours aux soins : analyse de la morbidité hospitalière basée sur le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI), - permanent par échantillonnage lié aux recours de soins : morbidité en médecine libérale, - permanent et exhaustif dans le cadre de la protection sociale : analyse des affections de longue durée. 2 – Les principaux indicateurs : a- l’incidence : Elle représente le nombre de nouveaux cas d’un problème de santé apparu au sein d’une population pendant une période donnée. b- la prévalence : C’est la proportion d’une population atteinte par un problème de santé à un instant donné 3 - Les incapacités :
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L’étude de la dépendance des personnes âgées sera analysée dans un chapitre spécifique. Il existe cependant une estimation des incapacités fonctionnelles au niveau de l’ensemble de la population, essentiellement développée à partir de la classification de l’OMS. On note une relative rareté des incapacités, dans la population âgée, y compris aux âges les plus élevés (un quart seulement des personnes âgées de plus de 85 ans est confiné à domicile). L’analyse de ces incapacités permet de calculer l’espérance de vie sans incapacité. Pour chaque tranche d’âge, on calcule par l’intermédiaire d’une table de survie, le nombre moyen d’années vécues dans cette tranche puis, en introduisant la prévalence des différentes formes d’incapacité à cet âge, on calcule les années vécues en incapacité. Enfin, on rétablit les effectifs des survivants sans incapacité en incapacité simple, incapacité sévère etc... Il ne reste plus qu’à recalculer les espérances de vie dans chacune des situations. Le tableau ci-dessous montre la dernière estimation disponible : 1991 2003 Evolution
Hommesespérance vie 72,9 75,9 + 3EVSI 63,8 69,3 + 5,5EVSI % EV 87,5% 91,3% + 3,8
Femmesespérance vie 81,1 82,9 + 1,8EVSI 68,5 74,2 + 5,7EVSI % EV 84.5% 89,5% + 5
4 - La perception de la santé : Elle est régulièrement mesurée par des enquêtes téléphoniques. La dernière a été réalisée en 2007 :
1,2
6,7
18,5
43,5
30,1
1,5
9,1
22
42,7
24,6
0 10 20 30 40 50
Très mauvais
Mauvais
Assez bon
Bon
Très bon
FH
C- Les autres indicateurs : 1- le suivi et l’analyse d’une maladie : survie, durée d’évolution, gravité, absentéisme et le nombre de jours d’alitement 2- les facteurs de risque.
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La survenue des problèmes de santé est essentiellement liée à des facteurs de risque ou déterminants. Ils sont importants à connaître car ils peuvent déboucher sur des actions de prévention. On distingue : - les facteurs de risque intrinsèques : Ils sont peu accessibles à la prévention et reposent essentiellement sur des caractéristiques démographiques (âge, sexe) ou génétiques. - les facteurs de risque environnementaux : Ils peuvent être physiques, chimiques, biologiques ou sociaux. Les sources de données sur ces facteurs donnent essentiellement des mesures collectives, dites écologiques (on peut par exemple citer la survenue de cancers près des lignes à haute tension), qualité des eaux, etc … - les facteurs de risque comportementaux : Alimentation, exercice, usage de drogues licites (alcool, tabac, médicaments) ou illicites. La plupart de ces données viennent d’analyses longitudinales comme le baromètre santé. V - LES INDICATEURS D’UTILISATION DU SYSTEME DE SANTE : A- La mesure de l’offre : Celle-ci concerne: - les ressources humaines : effectifs des différents composants des services de santé, - les ressources physiques : par exemple, le nombre de lits sur la population, - les ressources financières : effort consacré par un état à la totalité des dépenses de santé ou à un poste particulier. B- Mesure d’utilisation : - taux de consultations externes, d’hospitalisations, globaux, mais également dans certaines populations, - déterminants de la consommation médicale. Les principales mesures d’utilisation sont représentées sur le tableau en annexe. VI – INDICATEURS DE MESURES COMPOSITES DE SANTE ET DE QUALITE DE VIE Dans de nombreuses pathologies, une analyse de la qualité de vie adaptée à la pathologie en cause ou générale, est souvent associée. Les questionnaires comportent différents items, caractérisant
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les états de santé possibles : ils peuvent être remplis par la personne elle-même, son entourage ou un enquêteur. Il existe des indicateurs spécifiques du cancer ou des indicateurs que l’on peut utiliser pour toutes les affections. VII - CONCLUSION : INTERPRETATION ET APPLICATION DES INDICATEURS ET DE L’EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE La principale difficulté est la fiabilité des indicateurs. On en distingue essentiellement deux types : les indicateurs présents dans les différents systèmes d’information et les indicateurs qui nécessitent une étude spécifique. Ces indicateurs ont cependant de nombreuses applications en épidémiologie descriptive :
- la surveillance épidémiologique qui a pour but d’identifier des malades, de surveiller des populations exposées. Elle permet de définir des priorités à un niveau régional ou national.
- l’épidémiologie descriptive a également un rôle de surveillance géographique des pathologies, surveillance de l’environnement et comparaison à travers le temps.
Les études descriptives sont faciles, rapides, bon marché et peuvent être éventuellement une source d’hypothèses. Elles ont cependant un certain nombre d’inconvénients : il est impossible de déterminer une relation cause/effet. Elles ne sont pas prédictives et il n’est pas possible d’établir de relation causale. Elles permettent cependant d’effectuer des comparaisons internes et externes totalement indispensables.
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EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE : ENQUETE TRANSVERSALE ET SONDAGE Lorsque l’on ne dispose pas de données pour obtenir des indicateurs de façon
systématique, on peut réaliser une enquête spécifique dans la population. Les enquêtes
transversales sont destinées à compléter le système d’information constitué par les statistiques
sanitaires et à répondre à des questions ou à des hypothèses spécifiques.
I - DEFINITION :
On distingue deux types d’enquêtes transversales :
∗ les enquêtes transversales simples :
Elles portent sur une population définie, dans laquelle on recueille des
informations une seule fois pour chaque individu. Pour les réaliser il faut, d’une part utiliser les
sources d’information dans un but documentaire pour connaître éventuellement l’importance du
problème de santé dans la population étudiée, puis réaliser un tirage au sort d’un échantillon
représentatif.
∗ les enquêtes transversales réparties dans le temps :
- sur des populations renouvelées,
- sur la même population.
Leur principe est représenté sur la figure n°1 Les examens portent sur tous les sujets (rare) A Exhaustive
Seuls les malades sont recensés à travers les organismes de soins (fréquent) B
Enquête unique Les examens portent sur tous les sujets de l’échantillon Représentatif (fréquent) C Par sondage Un échantillon représentatif des malades est enregistré (rare) D A Exhaustive Population ou B Echantillon Renouvelé C Par sondage D Enquêtes Répétées A Exhaustive B Même population C Par sondage D
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II - OBJECTIFS DES ENQUETES TRANSVERSALES :
- mesurer la fréquence d’un phénomène morbide,
- mesurer la valeur d’un indicateur dans une population,
- évaluer la relation chronologique facteur maladie,
- comparer des groupes d’étude contemporains (c’est-à-dire dans la même période de
temps), ou comparer des groupes d’étude sur des périodes successives.
Ces enquêtes donnent une image instantanée d’un phénomène étudié et n’amène pas les
mêmes renseignements que les enquêtes analytiques décrites dans le chapitre suivant.
Le terrain spontané de l’observation ne permet pas de connaître l’incidence d’une
maladie. On observe simplement les cas existants au moment de l’enquête, c’est-à-dire les cas
prévalents. Ces enquêtes ne permettent pas d’apprécier les aspects dynamiques des
phénomènes observés : chronologie entre exposition et apparition de maladie. Elles ne sont pas
adaptées à des études explicatives.
III - ETUDE DE LA PROBLEMATIQUE :
1 - définition des objectifs :
Définir des objectifs, c’est définir le problème de santé et le but de l’étude. C’est
également formuler l’hypothèse de travail (la mortalité par accident augmente-t-elle ? Pourquoi
?).
La définition des objectifs dépend :
- du contexte scientifique et de l’état des connaissances,
- du cadre général de l’étude,
- de l’organisation du système de santé,
- des moyens disponibles.
2 - il faut également préciser les buts du travail : surveillance individuelle, surveillance
de la fréquence des maladies, aide à la recherche.
Pour rédiger cette hypothèse, il faut pouvoir faire le bilan des études antérieures : livres,
manuels, articles dans des revues scientifiques, données générales (telles que celles que nous
avons décrites dans le chapitre sur les indicateurs), banques de données.
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Les études transversales de la population nécessitent un contact étroit avec le terrain et
l’organisation de la procédure est souvent complexe.
Enfin, il ne faut pas omettre de prévoir les autorisations nécessaires pour réaliser
l’étude : Commission Nationale Informatique et Liberté, Comité de Protection des Personnes.
IV - CHOIX DU TYPE D’ENQUETE :
1 - Choix entre enquête transversale unique et enquête transversale répétée :
Il se fait en fonction des objectifs.
Une enquête transversale unique est adaptée à la description de la prévalence à un
moment précis.
Une enquête transversale répétée s’impose lorsque l’on souhaite suivre l’évolution de la
prévalence.
2) Le choix entre enquête exhaustive et enquête par sondage dépend des conditions de
réalisation de l’étude :
Une enquête exhaustive a comme objectif de dénombrer la totalité des individus et/ou
des cas des maladies dans la population. Elle est rarement utilisée car elle est lourde et
coûteuse. Elle est possible pour certaines pathologies rares, telles que par exemple les
modifications génétiques.
Le principe des enquêtes par sondage (cf chapitre V) consiste à observer non pas sur
l’ensemble de la population, mais sur un sous-ensemble convenablement choisi, le phénomène
à étudier. Ce sous-ensemble s’appelle un échantillon. Celui-ci est en général plus petit que la
population considérée. En dehors de la diminution des coûts, il est également possible
d’effectuer un recueil plus soigneux, puisque le nombre d’observations est moins élevé.
V - PRINCIPALES PHASES DU PROTOCOLE :
Après cette phase préliminaire, le protocole comporte :
- le protocole d’échantillonnage que nous allons revoir d’une façon détaillée,
- le protocole d’investigations : comment, quand, où recueillir les données, validation.
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Ces deux parties étant terminées, il faudra passer à l’analyse et à la présentation des
résultats.
A – Protocole d’échantillonnage dans une enquête transversale :
Il s’agit d’une phase essentielle qui conditionne la validité de l’enquête.
1 - Choix et définition de la population :
Il est nécessaire d’indiquer qu’il existe une stricte correspondance entre les objectifs et
la population sélectionnée. En fonction du phénomène à étudier, il sera possible de sélectionner
:
- des établissements d’accouchements pour les naissances,
- des écoles, lorsque le phénomène étudié concerne les enfants...
Il conviendra de définir la population à la fois sur une base territoriale (région naturelle,
département, commune...), sur des bases professionnelles (exposition industrielle), sur des
bases de clientèle (patient admis dans des établissements).
2 - Définition des unités :
Il s’agit le plus souvent d’individus. Quelquefois certaines enquêtes peuvent porter sur
des groupes : les ménages, les hospitalisés, les classes à l’intérieur des collèges. Il faudra
préciser les critères d’inclusion dans l’enquête (caractéristiques géographiques temporelles,
démographiques) et les critères propres à l’enquête (ex : présence d’antécédent d’asthme...), les
critères d’exclusion en n’omettant pas les clauses éthiques, c’est-à-dire le refus des individus ou
l’absence de consentement des parents.
3 - Modalités d’échantillonnage :
Il s’agit essentiellement des opérations qui vont permettre de recruter les individus. Il
est nécessaire de disposer d’une liste complète.
On distingue deux grandes méthodes d’échantillonnage : les méthodes empiriques et les
méthodes aléatoires.
les méthodes empiriques :
Les sondages par choix raisonné consistent à bâtir, à partir des connaissances
que l’on a de la population, un échantillon vraisemblable ou représentatif de cette dernière par
deux types de méthode :
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
25
- la méthode des quotas : elle est souvent utilisée dans les sondages
d’opinion, en considérant que si les individus sont, par certaines caractéristiques, à l’image de
la population générale, ils le seront aussi pour les facteurs étudiés.
- la méthode des unités types : elle repose sur un principe voisin. On
subdivise la population à étudier en sous-ensembles homogènes et en constituant un échantillon
d’unité type, par exemple certains quartiers, certains arrondissements pour les grandes
agglomérations, certaines communes ou certains villages qui sont censés représenter le monde
rural.
les méthodes aléatoires :
Elles consistent à tirer au sort un certain nombre d’individus considérés comme
représentatifs de la population dont ils sont issus. Ce sont elles qui sont le plus utilisées. Nous
allons les décrire dans un chapitre spécifique :
4 - Principe des méthodes aléatoires d’échantillonnage :
On parlera d’enquête par sondage. L’échantillon est habituellement beaucoup plus
petit que la population considérée, ce qui a comme objectif de simplifier le déroulement de
l’enquête. Il induit cependant une question : c’est l’incertitude sur la représentativité de cet
échantillon.
a) définition :
On distingue trois catégories de sondage :
- le sondage empirique : on se fixe ou on fixe à l’enquêteur le nombre de
personnes à interroger. Cette méthode est la moins précise, car elle laisse une grande latitude à
l’enquêteur.
- le sondage pseudo-aléatoire : faute de disposer d’une base de sondage, on
décide de prendre des personnes se trouvant dans une situation donnée, au regard d’un critère
qui n’est pas aléatoire et qui est supposé indépendant du phénomène à étudier. Cette dernière
méthode est relativement compliquée et présente un certain nombre de biais.
- les sondages aléatoires : c’est la technique la plus rigoureuse : on tire au sort les
individus (ou d’autres unités) parmi ceux de la population.
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26
Population
Tirage au sort
Echantillon
La méthode est bonne si l’échantillon fournit des estimations en moyenne égales aux
valeurs prises dans la population par les paramètres à étudier. Lorsque la valeur obtenue est
différente de la valeur de la population, la question à se poser est de savoir si un autre
échantillon tiré dans les mêmes conditions, reproduirait la même erreur ou si cette erreur
varierait d’un échantillon à un autre. L’erreur systématique est une erreur de cause
reconnaissable (erreur de mesure de choix d’échantillon). L’erreur aléatoire est due au hasard
ou à des facteurs non connus.
L’image que l’on peut en donner est celle d’un tir à la carabine dans un stand de foire.
Les impacts peuvent être plus ou moins groupés et parmi les façons de tirer des échantillons,
ceux-ci peuvent comporter les mêmes biais que le tir à la carabine.
b) bases de sondage et tirage au sort :
- une base de sondage est un répertoire des individus appartenant au champ de
l’enquête, ou bien d’unités collectives par lesquelles on peut avoir accès aux individus à
étudier. Il s’agit souvent de listes (d’utilisation délicate en France) :
Les listes électorales sont incomplètes puisqu’elles ne comportent que les français âgés
de 18 ans et plus.
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27
Les listes d’abonnés au téléphone constituent une sélection de la population puisque
certains abonnés n’y figurent pas.
Les listes de logements sont établies lors des recensements, elles sont plus faciles à tenir
à jour que les listes d’individus.
Les listes administratives de département, de communes, d’hôpitaux sont faciles d’accès.
Il faut cependant se méfier d’erreurs possibles ; en effet, la base peut être incomplète (ex
: la base téléphonique). La base peut comporter des répétitions qui devront être
systématiquement recherchées.
- principe du tirage au sort : il est en général réalisé à partir d’une table de
nombres au hasard. Un extrait de ces tables est représenté sur le tableau ci-dessous. Extrait d'une table de nombres au hasard
26 518 39 122 96 561 56 004 50 260 68 648 85 596 36 493 41 666 27 871 71 329 69 212 57 932 65 281 77 402 12 994 59 892 85 581 70 823 53 338 34 405 83 679 97 154 40 431 84 741 08 967 73 287 94 952 71 802 39 356 02 981 89 107 79 788 51 330 37 129
57 494 72 484 22 676 44 311 15 356 05 348 03 582 73 364 38 416 93 128 10 297 11 419 82 937 84 389 14 449 83 965 75 403 18 002 45 068 54 257 18 085 40 747 03 084 07 734 88 940 88 722 85 717 73 810 42 237 59 122 92 855 62 097 81 276 06 318 81 607
32 934 60 227 58 707 44 858 36 081 79 981 01 291 05 764 14 284 73 069 80 830 17 231 42 936 48 472 32 706 94 879 93 188 66 049 25 988 46 656 35 365 22 190 27 559 95 668 53 261 21 676 98 943 43 618 81 616 15 641 94 921 95 970 63 506 22 007 29 966
Le mode d’utilisation d’une table est simple. Si l’on doit tirer 100 sujets dans une base
comportant 1 000 individus, on numérote ces derniers de 0 à 999, puis dans une table de
nombres au hasard on prend les 100 premiers nombres de 3 chiffres en évitant les répétitions,
c’est ainsi que dans le tableau ci-dessus, on prendra les numéros 265, 364, 774, si on regarde la
table de haut en bas en commençant en haut à gauche.
c) principaux types de sondage aléatoire :
On sépare :
- le sondage élémentaire :
Il s’agit du tirage au sort parmi l’ensemble des individus. Chacun a la même
probabilité d’être tiré. Un tel sondage peut être effectué sans remise (une unité tirée au sort est
éliminée du tirage suivant) ou au contraire avec remise (l’unité tirée est remise en jeu).
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28
- le sondage stratifié :
La stratification est un moyen d’accroître la précision d’un sondage. Son
principe est de limiter les fluctuations du hasard en effectuant non plus, un tirage au sort unique
dans une population hétérogène, mais plusieurs tirages, chacun étant réalisé dans une sous-
population quant aux facteurs à étudier. A l’intérieur de chaque strate, on effectue un sondage
aléatoire. Les strates sont définies au moyen des caractères de la population liés aux caractères
étudiés (subdivision géographique ou économique, sexes, groupes d’âge...). L’intérêt de
représenter les sondages stratifiés est représenté sur le schéma ci-dessous.
- le sondage en grappe :
On ne dispose pas toujours, comme base de sondage, d’une liste des unités. On
peut disposer d’une liste de groupes d’unités. On peut avoir une liste de logements, tout en
ignorant qui les habitent. De même, un service hospitalier constitue une grappe de malades.
Un sondage en grappe consiste à choisir (au hasard) un échantillon de ces grappes, puis
à mener l’étude sur tous les individus qui contiennent les grappes tirées.
Cette méthode présente deux avantages : le tirage se fait dans une base moins étendue
dont il est facile de disposer, la concentration de plusieurs enquêtes au même endroit, se traduit
par un gain de temps et d’économie.
- le sondage à plusieurs degrés : un premier sondage désigne l’échantillon
d’unité collective, comme pour un sondage en grappe, puis dans chacune des unités ainsi
prélevées un second sondage ne retient que certaines des unités statistiques à étudier.
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
29
d) détermination du nombre de sujets nécessaires :
S’agissant d’une enquête d’observations, le nombre de sujets à inclure dépend de trois
facteurs :
- le pourcentage attendu de sujets présentant le caractère recherché (p), et sa
différence par rapport à 100% (q),
- la précision souhaitée pour ce pourcentage « i »,
- le risque « α » est le risque de première espèce consenti. Il représente le risque
que le pourcentage réel dans la population s’écarte du pourcentage observé sur l’échantillon.
Le plus souvent, on fixe le risque de première espèce à 5%. On accepte de courir le
risque, 5 fois sur 100, que le pourcentage réel s’écarte de plus de 2 écart-types du pourcentage
observé. Il faut aller lire sur la table de l’écart réduit (donnée en fin de chapitre) cet écart type
pour un risque consenti. Par exemple, pour un risque de 0.05 l’écart type est de 1.96.
Le nombre de sujets nécessaires (n) est donné par la formule :
n = (εα2 x p x q)
i2
En règle générale, on choisit par convention α = 5% d’où l’écart réduit = 1.96.
En ce qui concerne le « p », lorsque l’on n’a aucune idée a priori de sa valeur, il est
conseillé de prendre p = 0.5. On se place ainsi dans les conditions les plus contraignantes. Le
nombre de sujets devient alors, pour une précision « i » de 5% :
n =(1.962 x 0.5 x 0.5) = 384 sujets 0.052
Ceci signifie que si le sondage avait été effectué selon la méthode élémentaire,
l’inclusion de 384 sujets suffiraient à garantir, pour un pourcentage observé proche de 50%, une
précision de 5% avec un risque d’erreur lui aussi à 5%.
Ce calcul s’applique lorsqu’il s’agit d’un sondage élémentaire. En cas de sondage en
grappe, le statisticien précise s’il faut 2, 3 ou plus de sujets. Par exemple, un sondage en
grappe 2 sur 1 nécessitera pour la même étude 384 sujets * 2 = 768. Il faudra que les
grappes permettent d’obtenir ce nombre de sujets.
Les conséquences de l’effectif de l’échantillon sont importantes. Elles vont retentir sur
la précision du pourcentage retrouvé, c’est-à-dire sur son intervalle de confiance. Pour le même
échantillon, plus le risque d’erreur accepté est élevé, plus l’intervalle de confiance sera étroit et
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
30
vice-versa. A risque d’erreur constant, plus l’effectif de l’échantillon est élevé, plus l’intervalle
de confiance sera étroit. Il existe donc une relation entre la précision, la taille de l’échantillon,
et la taille de la population. Cette relation est représentée sous le schéma ci-dessous.
5 - Problèmes des non-réponses :
Il s’agit des individus (ou plus généralement des unités) pour lesquels il est impossible
d’obtenir l’information, alors que l’on n’avait pas prévu d’exclusion a priori.
a) différents types :
Dans les enquêtes à domicile, les non-réponses correspondent aux sujets absents lorsque
l’enquêteur essaie de les joindre. Ils peuvent introduire une distorsion dans la mesure où leur
absence peut être liée à la maladie étudiée (les sujets malades sont plus souvent présents à leur
domicile par exemple).
Dans les enquêtes où l’on convoque les sujets, les non-réponses peuvent être liées au
fait que la convocation ne leur est pas parvenue ou que le sujet a omis de s’y rendre sans que
l’on sache s’il y a réellement refus de l’étude.
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
31
b) conséquences des non-réponses :
Les non-réponses ont deux effets. Le premier est de réduire la précision des résultats en
faisant porter l’enquête sur un nombre moindre de sujets. Le second est le risque d’introduire
une distorsion dans l’information et donc un biais dans les résultats.
On peut illustrer ces deux effets à partir d’un tableau à quatre cases :
Etude des non-réponses Malades Non-malades Répondants a b Non répondants c d Total n1 n0
Si tous les sujets répondent à l’enquête c = d = 0, la fréquence de la maladie était
mesurée exactement.
Si la probabilité de répondre à l’enquête est la même chez les malades et les non-
malades, on a :
a/n1 = b/n0
Le pourcentage de malades chez les répondants donne une estimation non biaisée de la
fréquence de la maladie, mais avec une précision moindre.
Si la probabilité de répondre à l’enquête n’est pas la même chez les malades et les non-
malades, l’égalité ci-dessus ne s’applique pas. Si les malades répondent mieux que les non-
malades, a/n1 > b/n0 et l’on aboutit à une surestimation de la fréquence de la maladie. Dans le
cas contraire, on a une sous-estimation.
Pour savoir dans quelle situation on se trouve, on peut se référer aux données de la
littérature, mais il est préférable de procéder à une contre-enquête portant sur un nombre
suffisant de non-réponses tirées au sort.
c) prévention et traitement des non-réponses :
Ces points doivent être envisagés aussi bien dans la phase préparatoire que dans la
rédaction du protocole. La prévision du nombre élevé de non-réponses peut conduire dans
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
32
certains cas à renoncer à l’enquête ou à modifier le protocole d’enquête en fonction de cette
contrainte.
- les études complémentaires :
Dans les enquêtes par interrogatoire et examen systématique, on procède à des
visites complémentaires ou à des convocations réitérées. Celles-ci doivent être nombreuses, il
est nécessaire d’en prévoir le protocole et le budget dès le début de l’enquête.
Une enquête complémentaire peut être effectuée sur un échantillon représentatif en
tirant au sort un certain nombre de non-répondants. L’enquête complémentaire doit être réalisée
le plus vite possible dans les suites de l’enquête principale.
- autres méthodes :
Au cours de l’enquête il a été proposé de remplacer les non-répondants par des
sujets aussi proches que possible que ceux-ci. En dépit des efforts que l’on peut faire dans cette
recherche, les répondants et les non-répondants diffèrent quant à la réaction vis-à-vis de
l’enquête.
Il est très difficile de réaliser des corrections au moment de l’analyse. Celles-ci ne
peuvent rattraper qu’une partie des erreurs et nécessitent une discussion soigneuse des biais
ainsi induits.
Lors de la réalisation du tirage au sort, il est également possible de prévoir un nombre
de sujets plus important que le chiffre retenu, de façon à pallier, après discussion des biais
éventuels, à un certain nombre de données manquantes correspondants à la taille initiale de
l’échantillon.
B - Recueil, Validation, Analyse des données dans une enquête transversale :
Il existe des liens étroits entre le protocole d’échantillonnage et l’enregistrement des
données. La connaissance de certaines variables est nécessaire pour procéder à
l’échantillonnage, en cas de stratification par exemple. La taille de l’échantillon conditionne le
nombre des informations. Il serait déraisonnable de vouloir recueillir des centaines
d’informations différentes dans une enquête portant sur quelques dizaines de sujets. Enfin, il
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
33
existe des liens entre le choix des données et le mode de recueil : auto-questionnaire,
interrogatoire, examen.
Une fois les informations validées, il faut ensuite présenter les résultats : cette
présentation doit être en accord avec l’hypothèse de travail des objectifs de l’étude. Il faudra
présenter les différentes variables avec leur distribution, leur étendue et leur vérification par
rapport aux références. L’estimation de la précision doit être effectuée par le calcul de
l’intervalle de confiance. Il faudra savoir discuter d’éventuelles erreurs de mesure, d’éventuels
biais qui peuvent être responsables de perte de précision.
Il est possible de réaliser certaines comparaisons. L’objectif est alors de savoir s’il
existe des différences entre des groupes de sujets dans la population pour certaines variables à
partir de comparaisons effectuées sur les sujets inclus dans l’échantillon. On utilise alors des
tests statistiques simples en respectant leurs indications (normalité du caractère étudié...). Le
plus souvent on utilisera le test du chi-2 ou d’un test t de Student. Le résultat est exprimé en
degré de signification. C’est le fameux « p » qui est publié dans toutes les publications
scientifiques. Il faut cependant bien connaître les deux types d’erreurs qui peuvent être associés
à ces conclusions et qui sont représentées dans le tableau ci-après.
En résumé, quand on fait un test statistique, on peut faire 2 types d’erreurs : - on conclut qu’il existe une différence entre groupes lorsqu’en réalité c’est
faux : c’est ce qu’on appelle « l’erreur de 1ère espèce », - on conclut qu’il n’existe pas de différence entre groupes, alors qu’en réalité
c’est faux : c’est ce qu’on appelle « l’erreur de 2ème espèce ». Le tableau suivant résume les probabilités attachées à un test : Réalité dans la population Pas de différence Différence entre entre groupes groupes pas de différence conclusion vraie conclusion fausse conclusion significative probabilité = 1 - α probabilité = β du test différence conclusion fausse conclusion vraie significative probabilité = α probabilité = 1 - β (« puissance »)
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34
CONCLUSION
Les enquêtes transversales sont fréquemment utilisées et permettent d’amener un certain
nombre de renseignements. Elles ne peuvent cependant remplacer les enquêtes que nous allons
voir par la suite. Le tableau ci-dessous reprend leurs principales caractéristiques.
Type d’étude Descriptif/ analytique
Caractéristiques Niveau de preuve HAS*
Grade de recommandations
HAS* Série de cas Descriptif Ce qui est observé par le clinicien
Description des caractéristiques des patients 4 C**
Etude écologique Descriptif ou analytique
Unité est le groupe Corrélations géographiques entre exposition moyenne et issue de santé
4
C
Etude transversale Descriptif le plus généralement
A un moment donné Population entière ou échantillon représentatif Essentiellement descriptif (prévalence) Peut suggérer des hypothèses étiologiques
4
4
C
C * HAS : Haute Autorité de Santé ; ** : faible niveau de preuve
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35
LES ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES ANALYTIQUES
REALISATION D’UNE ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE
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OBJECTIFS PEDAGOGIQUES : - Connaître les différents types d’enquêtes analytiques, - Connaître et savoir analyser les enquêtes de cohorte, - Connaître et savoir analyser les enquêtes cas-témoins, - Savoir reconnaître les différents types de biais.
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37
GENERALITES * - La méthodologie générale, repose sur la comparaison de groupes diversement
exposés aux facteurs, par l’analyse d’indices épidémiologiques réunis au cours d’enquêtes.
* - La relation de base en épidémiologie :
La contrainte majeure vient du fait que l'on doit montrer que l'exposition est survenue
avant la maladie (figure ci-dessous) :
Exposition Maladie
-----------------------------------------------------------
Temps
CLASSIFICATION DES ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES Les cinq types d’enquête épidémiologique (d’après Monson RR)
Exposition
Maladie
Temps
A B C D
On peut distinguer cinq grands types d'enquête épidémiologique :
- l'étude expérimentale : l'investigateur au temps A choisit lui-même l'affectation des
sujets au groupe exposé ou au groupe non exposé.
Les groupes sont constitués par tirage au sort, on ne parle plus véritablement d'enquête.
- l'enquête prospective de cohorte : l'enquêteur au temps B choisit les groupes étudiés
sur la base de leur statut exposé/non exposé au facteur de risque.
Le caractère d'exposition n'est plus sous la dépendance de l'enquêteur qui est seulement
responsable de la configuration des groupes.
- l'enquête rétrospective de cohorte : l'enquêteur au temps C ou D (c'est à dire après la
survenue de la maladie) choisit les groupes étudiés sur la base de leur statut exposé/non exposé.
- l'enquête transversale : l'enquêteur au temps C ou D mesure simultanément la
présence ou l'absence de la maladie et le caractère exposé ou non à ce même instant.
- l'enquête cas-témoins : l'enquêteur au temps C ou D choisit les groupes étudiés sur la
base de leur statut malade/non malade. SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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LES ENQUETES EXPERIMENTALES
Ce sont des enquêtes qui correspondent principalement à des essais cliniques.
Dans la pratique, la plupart des études épidémiologiques n'appartiennent pas à cette catégorie.
LES ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES A VISEE EXPLICATIVE
A – Définition :
Une étude explicative a toujours pour objectif de vérifier l'hypothèse d'une relation
causale entre l'exposition à un facteur de risque et la survenue d'un problème de santé. Elle se
situe donc dans un contexte où l'on a de bonnes raisons de soupçonner l'existence d'un rôle
causal du facteur étudié, généralement à la suite de premiers travaux de nature descriptive qui
ont permis d'observer une association possible entre ce facteur et la survenue de cet état
pathologique.
1 - La méthode générale :
Il s'agit de comparer des groupes de sujets diversement exposés au facteur de risque
soupçonné, parmi lesquels certains sont atteints de la maladie étudiée et d'autres non. Le risque
est la probabilité de survenue d'un événement (décès ou maladie) à un moment donné ou
pendant un intervalle de temps.
Un facteur de risque est une variable liée statistiquement à l'événement étudié. La
notion de cause en épidémiologie a un sens particulier. En effet, un facteur, pour être causal, n'a
pas obligatoirement besoin d'être présent d'une manière nécessaire ni même suffisante. Il en est
ainsi, par exemple, des cardiopathies ischémiques, pour lesquelles des causes multiples ont été
mises en évidence. Plus le nombre de facteurs étiologiques présents est important, plus le risque
est élevé mais la maladie peut apparaître en l'absence d'un ou plusieurs de ces facteurs. On
adopte donc une définition de la cause plus opérationnelle : on dit qu'un facteur est la cause
d'une maladie si une modification de sa fréquence entraîne une modification de la fréquence de
cette maladie. Il est possible que d'autres facteurs interviennent et viennent modifier la relation
entre le facteur et la maladie ; on parle alors de facteurs de confusion. Un exemple historique
de ce type d'association est celui de l'étude de Snow qui a observé au XIXème siècle à Londres
une relation entre la survenue du choléra et l'altitude, les quartiers les plus bas de la ville étant SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
39
les plus touchés. La qualité de l'air, meilleure dans les quartiers les plus élevés, a été
incriminée. Or, on sait qu'en fait c'est la qualité de l'eau qui doit être mise en cause. Les
quartiers les plus bas de Londres étaient simplement ceux qui recevaient également de l'eau de
mauvaise qualité. Il existait donc un facteur de confusion : la qualité de l'eau était d'autant plus
mauvaise que l'altitude était faible.
2 - Notion de risque relatif :
La définition épidémiologique de la cause implique une modification du niveau
d'exposition à un facteur dans la population après des modifications de la fréquence de la
maladie dans cette population. Une enquête explicative aura donc pour but de vérifier que tel
est bien le cas. Pour cela, le meilleur modèle est de comparer l'incidence de la maladie dans le
groupe de sujets diversement exposés au facteur de risque. En effet, seule l'incidence est une
mesure de la fréquence de la maladie qui va permettre de juger du rôle d'un facteur dans sa
survenue puisqu'elle mesure l'apparition des nouveaux cas dans une population pendant une
certaine période. Pour juger du fait que l'exposition au facteur de risque modifie l'incidence de
la maladie, on utilise un indice épidémiologique appelé risque relatif qui permet de mesurer
l'incidence dans des groupes de sujets soumis à des expositions différentes. Le risque relatif est
le rapport de l'incidence dans le groupe exposé et de l'incidence dans le groupe non exposé
selon la formule ci-dessous :
IE+ RR = -----------
IE- La valeur du risque relatif s'interprète de la façon suivante : si le facteur étudié ne joue
pas un rôle causal, il ne doit pas exister de différence d'incidence entre les sujets exposés et non
exposés. Dans ce cas, le risque relatif doit être égal à 1. S'il est supérieur à 1, cela signifie que
la présence du facteur entraîne une augmentation de la probabilité d'apparition de la maladie
(ou une diminution de cette probabilité s'il est inférieur à 1). Un risque relatif de 3 (ou de 10)
doit être interprété de façon suivante : les sujets exposés au facteur de risque ont une probabilité
3 fois (10 fois) plus élevée d'avoir la maladie que les non exposés.
B – Les enquêtes de cohorte et leur utilisation : enquête exposés – non exposés
1 - Définition :
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
40
Dans une enquête de cohorte, on sélectionne les sujets sur la base de leur exposition au
facteur étudié.
Une cohorte est un groupe de personnes ayant vécu un événement semblable pendant la
même période de temps. On distingue globalement deux types d'enquêtes de cohorte :
- les enquêtes rétrospectives qui font appel à des cohortes historiques où les groupes
exposés/non exposés sont déterminés à posteriori à partir des registres professionnels ou de la
mémoire humaine,
- les cohortes prospectives où l'exposition est déterminée au début de l'étude et où les
deux groupes sont suivies dans le temps. Les enquêtes prospectives permettent d'obtenir des
informations plus fiables que les enquêtes rétrospectives. A la fin de la période d'observation,
on dispose alors de toutes les données utiles pour calculer les risques relatifs (niveau
d'exposition et incidence dans les groupes comparés).
2 - Calcul du risque relatif
Le principe du calcul du risque relatif est très simple. Dans les cas où l'on dispose de
deux groupes, l'un exposé et l'autre non-exposé, les données recueillies pour l'enquête permette
de dresser le tableau I suivant.
Malades Non malades Exposés a b L1 Non exposés c d L0 T
Il est possible de calculer l'incidence chez les exposés qui est le rapport a/a+b et chez les
non exposés qui est le rapport c/c+d. Dans ces conditions, le risque relatif est le rapport :
incidence sur les exposés sur incidence sur les non exposés :
RR = a/a+b
c/c+d
Lorsque parmi le groupe des exposés, il existe des sujets exposés à différents niveaux, il
est très important de calculer les risques relatifs en fonction du niveau d'exposition de façon à
comparer l'incidence des non exposés, des sujets peu, moyennement ou très exposés.
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41
L'existence d'une augmentation du risque relatif liée à l'augmentation de l'exposition permet de
mettre en évidence une relation dose-effet : soit le risque relatif au niveau 1 = RR1, le risque
relatif au niveau 2 = RR2, le risque relatif au niveau 3 = RR3. S'il existe une relation dose-effet,
on aura RR1 < RR2 < RR3.
3 - Avantages des études de cohorte :
- l'enquête permet de calculer le taux d'incidence de la maladie dans les groupes de forts
et de faibles exposés et donc apprécie réellement le risque associé au comportement,
- la séquence exposition-maladie sera clairement décrite à la fin de l'étude à condition
que celle-ci dure assez longtemps,
- l'enquête permet de s'intéresser en même temps à d'autres maladies pour lesquelles le
même facteur de risque pourrait être impliqué,
- ce type d'enquête permet d'apprécier la relation dose-effet.
4 - Inconvénients des études de cohorte :
- la taille de l'échantillon, on doit suivre plusieurs milliers d'individus pour obtenir un
nombre suffisant de malades compte tenu de la relative rareté de cette affection,
- l'attente très longue, les sujets doivent être inclus pendant plusieurs années ce qui est
très coûteux avec un risque de perte de vue non négligeable,
- modifications des habitudes d'exposition pendant la durée de l'étude, il faudra vérifier
que l'exposition reste constante tout au long de l'analyse.
5 - Les causes d’erreurs dans leur conclusion :
* Il peut exister des variables de confusion, telles que l’âge, le sexe, la catégorie
socioprofessionnelle qui sont liées à la maladie et qu’il faut neutraliser avant de définir les
sujets exposés et non-exposés.
* Il peut exister des biais de sélection lorsque le choix des exposés et des non-expposés
sera à la fois relié à l’exposition potentielle et à la maladie.
* Il peut exister également des erreurs de mesures dans l’exposition.
* Dans le cadre du suivi, les perdus de vue ou les erreurs de diagnostics pourront
modifier les résultats.
C – Les enquêtes cas-témoins et leur utilisation
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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1 - Définition :
C'est la méthode épidémiologique la plus couramment utilisée. Lorsque, pour une ou
plusieurs des raisons, une enquête exposés-non exposés n'est pas réalisable, on peut utiliser un
modèle alternatif théoriquement moins bien adapté à l'analyse d'une relation causale mais qui
peut être une excellente méthode quant elle est bien utilisée : l'enquête cas-témoin.
Ces études sont rétrospectives. L'investigateur part de l'existence ou non d'une maladie
et remonte dans le temps vers l'exposition.
Dans ce type d'enquête, l'épidémiologiste fixe au départ arbitrairement l'effectif des
groupes de cas et de témoins (on peut sélectionner 1 témoin par cas, parfois pour des raisons
qui tiennent au test, on a intérêt à choisir un nombre plus grand de témoins).
On peut recruter deux catégories de cas :
- des cas incidents (nouveaux cas) au fur et à mesure qu'ils apparaissent,
- ou des cas prévalents (tous les cas), présents à un moment ou pendant une période
donnée.
Les témoins sont des individus qui n'ont pas la maladie étudiée.
Il peut s'agir de sujets sains ou de sujets atteints d'une autre maladie que celle ayant
servi à constituer les cas.
Le but de ces études est de chercher à affirmer une hypothèse concernant la relation
entre l'exposition à un facteur et la survenue d'une maladie.
2 - Calcul du risque relatif :
Si certaines conditions sont vérifiées, maladie rare (souvent le cas en épidémiologie), un
groupe de cas représentatifs pour l'exposition au facteur de risque, groupe de témoins
représentatifs, il est possible d'estimer l'augmentation de la probabilité d'avoir la maladie quant
on est exposé au facteur de risque (c'est à dire le risque relatif) sans connaître l'incidence mais
en comparant la fréquence de l'exposition chez les malades (cas) et chez les non malades
(témoins).
On démontre que dans ces conditions, on peut estimer une valeur du risque relatif
appelé risque relatif estimé (ou odds-ratio). Le principe de ce calcul est simple. Il est
représenté sur le tableau II :
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
43
Malades Non malades Exposés a b Non exposés c d c1 c0
ad
OR = ---------
bc
Il est également possible dans ce type d'étude de mettre en évidence une relation dose-effet et il
existe des méthodes permettant de tenir en compte également des facteurs de confusion.
3 - Avantages :
- maladie rare,
- coût : interrogation des cas et des témoins en même temps dans l'hôpital,
- taille de l'échantillon : limitée,
- sources de données : facile d'accès,
- pas de problème éthique, les cas ont déjà la maladie au moment de l'enquête.
4 - Inconvénients :
- problème de mémoire : les sujets peuvent ne pas se rappeler correctement leurs
habitudes d'exposition puisque celle-ci peut remonter dans le temps à une période ancienne. Ils
peuvent se rappeler également de façon différente l'intensité de leur exposition.
- problème de validation : l'enquêteur n'a à priori aucun moyen de valider l'histoire
racontée par le sujet,
- les groupes témoins peuvent être de qualité médiocre.
D – Généralités sur les considérations statistiques de ce type d’étude :
1 - Stabilité d’une association épidémiologique :
Il est possible de réaliser sur les tableaux des enquêtes exposés-non exposés ou cas-
témoins, des tests statistiques permettant de confirmer l'existence ou non d'une association.
Quelque soit le type d'enquête, le test le plus facile et le couramment utilisé est le test du chi2. SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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2 - Intervalles de confiance :
Il est important également de présenter dans les résultats la variabilité au sein d'un
échantillon qui peut se décrire par l'intervalle de confiance. De nombreuses méthodes de calculs
existent, nous n'en citerons qu'une :
- pour l'intervalle de confiance du risque relatif la méthode simplifiée de MIETTINEN
intervalle de confiance à 95 % = risque relatif 1 ± ((1,96/ chi2 �).
- pour le calcul de l'odds ratio :
intervalle de confiance à 95 % = odds ratio (1±(1,96/ chi2 )).
3 - Mesure du risque attribuable (R A) :
Le risque attribuable permet de remédier aux limites de l'utilisation du risque relatif. Il
s'agit d'une notion épidémiologique qui permet de connaître la proportion de cas d'une maladie
que l'on peut attribuer au rôle d'un facteur de risque ainsi que le nombre de sujets atteints dans
une population. Le risque attribuable est basé sur la différence des risques entre exposés et non
exposés au facteur.
RA =
a+b
a( ) -c( )
c+d
4 - Mesure de la fraction étiologique du risque (F.E.R.) :
Il s'agit du pourcentage du risque que l'on peut attribuer à un facteur.
Il est donné par la formule suivante :
F E R = incidence chez les exposés - incidence chez les non exposés
incidence chez les exposés x 100
dans les enquêtes exposés non exposés
F E R = odds ratio - 1 dans les enquêtes cas témoins
odds ratio
5 - Prise en compte des facteurs pouvant modifier les résultats :
a) Les modificateurs de l’effet :
On parle de modification de l'effet si la force de l'association entre un facteur d'exposition et
une maladie diffère d'un sous groupe à l'autre, de la population étudiée. Ceci n'est pas un biais.
C'est une information utile qui permettra de mettre en évidence des sous groupes à risques et guider
les politiques de santé.
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
45
b) Les facteurs de confusion :
Un facteur de confusion (facteur confondant ou tiers facteur), est un facteur lié à la fois à la
maladie et à l’exposition au facteur étudié. Sa présence peut fausser le résultat de la mesure de la
force de l’association. On peut contrôler ce facteur lors d’échantillonnage, soit en excluant les
personnes exposées aux facteurs de confusion possibles, soit par appariement (technique visant à
rendre les coûts étudiés les plus homogènes en ce qui concerne les facteurs de confusion possibles).
C’est en général le cas pour l’âge et le sexe.
Exemple : si l'on veut étudier si les Mercedes sont des voitures plus sûres que les Porsche, on peut
entreprendre une étude de cohorte sur leur propriétaire en calculant le taux de survenue des
accidents (cf. tableaux IV et V).
Si l'on en croit ce tableau, les Porsche sont deux fois plus dangereuses que les Mercedes. En fait, si
l'on considère que l'âge est un facteur de confusion et en stratifiant sur l'âge des conducteurs en
deux groupes (- 25 ans et + de 25 ans), on obtient tableau qui ne montre pas de différence.
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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c) Les biais :
Un biais se définit comme une erreur systématique, survenant dans l’estimation d’un
phénomène et entraînant une différence entre la valeur de la mesure d’un paramètre et la vraie
valeur dans la population.
Un biais peut masquer, renforcer ou créer une liaison entre facteurs d’exposition ou une
maladie. Il doit être identifié et évité si possible dès l’élaboration du protocole d’enquête car il ne
pourra pas être neutralisé au moment de l’analyse statistique des données.
On distingue trois grands types de biais :
- les biais de sélection,
- les biais de mesure,
- les biais d’interprétation.
1) les biais de sélection :
Ceux-ci sont présents avant la réalisation de l’étude.
Ils surviennent lors de la constitution de l’échantillon ou lors du suivi des sujets,
pouvant conduire à ce que les sujets effectivement observés ne constituent pas un groupe
représentatif de la population source. Ils peuvent être contrôlés en réalisant un tirage au sort au
moment de l’échantillonnage ou en choisissant des critères d’inclusion et d’exclusion visant à
homogénéiser les groupes.
On les sépare en :
- biais d’échantillonnage : ils surviennent lorsque certains sujets
asymptomatiques ou ayant eu une maladie fatale ou de courte durée seront moins susceptibles que
les autres d’être sélectionnés dans l’étude.
- biais d’admission : ils apparaissent lorsque les groupes de comparaison sont
constitués à partir de la population de sujets hospitalisés, qui ne sont pas représentatifs de la
population générale.
- biais de volontariat : sujets volontaires pouvant avoir des caractéristiques
différentes de celles des personnes ne participant pas à l’étude.
- biais de perdus de vue : ils se produisent le plus souvent lors de suivis de
groupes, enquêtes prospectives ou ceux d’autant la période d’exposition est longue. On les
rapproche des biais de non réponse.
2) les biais de mesure ou d’information pendant la réalisation de l’étude :
Ils interviennent au moment du recueil des données. Ils correspondent à la survenue
d’erreurs systématiques de la mesure des phénomènes étudiés, en particulier de l’exposition et de
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
48
ses conséquences. Ils peuvent être contrôlés par la réalisation de recueil utilisant des questionnaires
standardisés, comportant des questions aussi précises que possible et testées au préalable sur un
petit nombre d’individus. Il est nécessaire d’utiliser les mêmes instruments de mesure, étalonnés
(questionnaires standardisés) pour chaque sujet constitutif de l’échantillon. Les enquêteurs doivent
être formés de façon rigoureuse et homogène, supervisés en cours d’enquête et un guide de
remplissage doit leur être fourni. On les sépare en :
- biais de subjectivité de l’enquêteur : si ce dernier connaît le statut du malade, il
peut inconsciemment suggérer les réponses ou interpréter le sens des réponses qui lui sont faites. Il
faudra travailler en aveugle, c’est-à-dire en ignorant le statut des sujets enquêtés,
- biais de classement : l’erreur survient à chaque fois que le classement des sujets,
qu’il s’agisse de l’exposition de la maladie est erronée. L’erreur est non différentiel si cela affecte
de la même manière tous les sujets de l’échantillon. Si ce n’est pas le cas, il est différentiel et peut
conduire à une sur ou une sous-estimation de la mesure de l’association,
- biais de mémorisation : un sujet atteint d’une maladie se souvient plus aisément
d’une exposition antérieure à un facteur potentiel que le sujet non malade. Ceci surestime le rôle de
l’exposition. Si le sujet est décédé, il peut être nécessaire d’interroger son entourage. Pour
minimiser ce biais, il faut que les questions soient posées, claires et précises, et on essaiera de
recouper les réponses en utilisant des données provenant d’autres sources d’information que le
dossier médical,
- biais de déclaration : le sujet peut minimiser une exposition ancienne, ce d’autant
qu’on l’interroge sur des habitudes essentiellement stigmatisées, comme la consommation d’alcool
ou des pratiques sexuelles. On l’appelle aussi biais de prévarication,
- biais de comportement : le sujet se sachant observé peut minimiser une exposition
antérieure ou modifier son comportement au cours de l’étude.
3) les biais d’analyse :
Ils correspondent à une erreur systématique dans le traitement des résultats.
Les facteurs de conclusion et les biais permettent de tester la validité interne de
l’étude.
La validité externe est donnée par la cohérence entre l’échantillon et la population source
définie lors de la réalisation du protocole. L’ultime étape consiste à vérifier si l’on peut généraliser
les résultats de toute la population.
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49
REALISATION D'UNE ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE
A) Phrase préliminaire :
Celle-ci doit comporter une recherche bibliographique pour connaître l’état des recherches
réalisées, savoir si l’approche est explicative ou pragmatique, recenser les différentes difficultés
potentielles.
Cette phrase doit également rechercher toutes les informations sur le cadre de l’étude.
Elle se termine par la définition des objectifs et du type de l’enquête. Les objectifs doivent
être clairs, précis (définition de la maladie, des facteurs de risque...).
B) Choix de la population cible et de l’échantillonnage :
1 - Choix du groupe témoin :
Un groupe témoins apporte une information sur la fréquence attendue de l'exposition
aux facteurs de risque dans un groupe comparable en tout point au groupe des malades.
Un certain nombre de particularités peuvent être rapidement tracées :
- les sujets témoins doivent être choisis dans le même "univers" que celui dont
sont issus les cas,
- les sujets témoins devraient pouvoir devenir des cas s'ils développaient la maladie,
- les sujets témoins doivent avoir la même position aux facteurs de risque que les cas,
- les sujets témoins doivent eu le même possibilité de contracter la maladie
étudiée que les cas.
Relation entre la taille totale d’un échantillon et le nombre de témoins par cas
Taille de
l'échantillon
0
1 2 3 4 5 Témoins par cas
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
50
Il existe une relation linéaire entre la taille totale de l’échantillon et le nombre de
témoins par cas.
2 - Recommandations pour un choix des sujets non exposés dans les enquêtes de
cohorte :
Les sujets non exposés doivent provenir du même "univers" que les sujets exposés avec
les mêmes caractéristiques démographiques socioculturelles, professionnelles et économiques.
Les sujets non exposés doivent avoir le même risque théorique de contracter la maladie
que les sujets exposés s'ils étaient mis en contact avec le facteur de risque.
3 - Appariement :
La logique de l'appariement est de garantir que les deux groupes d'étude : cas et témoins
ou exposés et non exposés sont comparables vis à vis de certaines de leur caractéristique au
moment de la mise en place de l'enquête.
L'appariement consiste à associer à chacun des sujets cas un ou plusieurs sujets témoins
avec les mêmes caractéristiques vis à vis des facteurs que l'on veut contrôler : par exemple,
l'âge, le sexe, l'origine ethnique.
4 - Quelle taille d'échantillon ?
Il existe des formules et des tables pour estimer la taille d'un échantillon prenant en
compte la fréquence relative de l'exposition au facteur de risque, l'incidence attendue, le risque
relatif et le type de l’enquête. Le tableau ci-dessous donne quelques tailles d’échantillons en
fonction de ces différents paramètres. Effectif minimal
dans chaque groupe Incidence spontanée (parmi les non-exposés)
Risque relatif
Enquête exposés - non-exposés
Enquête cas-témoins
1 pour mille 1,2 2 4
576 732 31 443 5 815
2 535 177 48
1 pour cent 1,2 2 4
57 100 3 100 567
2 535 177 48
1 pour dix 1,2 2 4
5 137 266 42
2 535 177 48
Tableau extrait de : H.A. Kahn, An Introduction to Epidemiologic Method, Oxford University Press, 1983
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
51
5 - Choix de la méthode d’échantillonnage :
Il s’agit de savoir quel type de population va être analysée : enquête géographique,
milieu professionnel, milieu sanitaire, ainsi que de la façon d’obtenir les individus nécessaires.
6 - Prise en compte des biais possibles :
Il est important de dépister le plus tôt possible des biais éventuels de l’étude pour les
prévenir par la comparabilité des groupes, pas la bonne analyse de l’exposition. C’est l’une des
raisons pour lesquelles les témoins et les cas viennent toujours du même univers. Ces biais
peuvent en fait avoir des conséquences importantes puisqu’ils peuvent modifier le résultat sur
la relation épidémiologique.
7 - Recueil des données :
Celui-ci nécessitent le plus souvent l’élaboration d’un questionnaire qui devra faire
l’objet d’un pré-test de façon à acquérir une certaine validité. Il faut également former les
enquêteurs et s’assurer du recueil à la fois des données concernant la maladie, mais également
de l’exposition.
8 - Validation :
Cette phase est importante, car lorsqu’elle sera réalisée, on pourra passer enfin à l’analyse.
9 - Analyse des données :
Le plan d’analyse doit être réalisé tôt, au moment de la conception du protocole. Il doit
comporter :
- la sélection des indicateurs mesurant l’évènement étudié,
- la sélection des facteurs de risque testés,
- la prise en compte d’éventuels facteurs modificateurs d’effet ou
l’appariement,
- le choix des statistiques.
Le principe repose sur la recherche éventuelle d’une association et d’une relation facteur
étudié maladie. La stabilité de cette association doit faire l’objet de statistiques appropriées
comme le test du chi2 de Mantel-Haenszel. Le risque doit toujours être exposé avec son
intervalle de confiance. Il sera significatif si cet intervalle de confiance n’englobe pas 1.
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
52
Le calcul du risque sera différent selon qu’il s’agit d’une enquête cas-témoins ou
exposés-non exposés. La présentation des résultats doit comporter une discussion des
principaux biais possibles qui n’auraient pas été pris en compte et un jugement sur la causalité
éventuelle reposant sur un certain nombre d’arguments :
- la séquence dans le temps (l’exposition qui précède la maladie),
- la constance et la reproductibilité : les mêmes résultats doivent être retrouvés
dans différentes populations et dans différentes conditions,
- la force de l’association : plus elle est importante, moins elle sera sensible à un
facteur de confusion,
- la relation dose-effet (le risque augmente avec l’exposition),
- l’effet de l’intervention : la suppression du facteur doit diminuer la maladie,
- la cohérence avec les connaissances biologiques et scientifiques.
Le tableau ci-après compare les avantages et les inconvénients des enquêtes cas-témoins et
de cohorte (d'après Schlesselman JJ Case-control studies pp 18-20).
CAS – TEMOINS COHORTE Etude de maladies rares + - Etude de facteurs d’exposition rares - + Possibilité d’étudier plus d’un facteur de risque
+ ±
Possibilité d’étudier plus d’une maladie à la fois
- +
Facilité pour déterminer le statut malade/non malade
+ + si prospective - si rétrospective
Facilité pour déterminer le statut exposé/non exposé au facteur de risque
± (basé sur la mémoire)
+ (type, quantité, durée d’exposition, etc …)
Possibilité de calculer des taux d’incidence de la maladie
- +
Possibilité d’étudier l’histoire naturelle de la maladie (en particulier la séquence exposition-maladie)
- +
Utilisation des sources de données existantes
+ + si rétrospective
Trouver un groupe de sujets comparables Difficile En général plus facile Taille de l’échantillon Petite Grande Coût Modéré Elevé (si prospective) Temps nécessaire Court Long (si cohorte prospective et latence
longue) Suivi Sans objet Peut être un problème dans une cohorte
prospective (perdus de vue) Difficultés de réalisation Limitées Importantes (surtout si prospectives) Concept Difficile à expliquer Relativement intuitif Ethique Pas de problème Peut être un problème Les études transversales :
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
53
Type d’étude Descriptif caractéristiques Niveau de
preuve HAS Grade des recommandations
Etude cas-témoins analytique Compare des cas et des témoins Biais de sélection Estimation de la causalité (OR)
3 C Faible niveau de preuve
Etude de cohorte analytique Suivi prospectif ou rétrospectif Biais de mesure (suivi, perdu de vue) Recherche d’une causalité
2 B Présomption scientifique
CONCLUSION Il est donc possible de parler de facteurs de risque après avoir établi des relations de
causalité.
Affirmer cependant qu'un facteur est la cause d'une maladie équivaut à dire que la présence
de ce facteur est à la fois nécessaire et suffisante pour que la maladie se développe et que des
mesures préventives puissent être prises.
En fait, seule l’épidémiologie expérimentale permet d’apporter la preuve de la causalité,
mais sa pratique sur des populations humaines est limitée pour des raisons de méthodologie et
d’éthique.
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
55
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES :
- connaître les différents types de recherche clinique - savoir évaluer les critères des essais thérapeutiques - connaître les dispositions juridiques relatives à la
recherche clinique
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
56
I - INTRODUCTION :
La déclaration d’Helsinki, élaborée par l’Association Médicale Mondiale, constitue une
déclaration de principes éthiques. Son objectif est de fournir des recommandations aux médecins
et aux autres participants à la recherche médicale sur des êtres humains. Cette déclaration concerne
les recherches sur les personnes, sur les données de santé à caractère personnel et sur des
échantillons biologiques non anonymes. En France, ces trois types de recherche sont régis par trois
textes différents.
La transposition de la directive européenne de 2001 a été l’occasion d’une profonde
réforme de l’encadrement juridique de la recherche biomédicale. Pour l’essentiel, la loi du
09/08/2004, dite loi de Santé Publique, complétée par un décret du 26/04/2006, vient se substituer
à la loi Huriet-Sérusclat du 20/12/1988. On retiendra la distinction entre trois catégories de
recherche :
- les recherches biomédicales,
- les recherches portant sur les soins courants,
- les recherches non interventionnelles.
Par ailleurs, la loi du 06/08/2004, relative à la bio-éthique, a modifié les lois dites de bio-
éthique de 1994 et la loi du 06/08/2004 relative à la protection des personnes physiques à l’égard
des traitements de données à caractère personnel a modifié la loi de 1978 relative à l’informatique,
aux fichiers et aux libertés.
La loi définit les recherches :
- sur les personnes : recherche biomédicale et rechercher visant à évaluer
les soins courants,
- sur les données concernant la santé des personne existantes ou à
recueillir : recherche non interventionnelle,
- sur des échantillons biologiques : collection.
Chaque recherche nécessite des conditions préalables, une information
et/ou un consentement du patient, des avis et des autorisations. La figure 1
résume les démarches à effectuer en fonction de la recherche :
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
57
II- LA RECHERCHE NECESSITE-T-ELLE UN ACTE SPECIFIQUE SUR UNE
PERSONNE (intervention ou investigation) ?
Si oui, la recherche entre soit dans le cadre des recherches biomédicales, soit dans celui
des recherches portant sur les « soins courants ». Si non, cette recherche est définie comme «
non interventionnelle ».
A - Les recherches biomédicales :
1. Définitions :
Les recherches biomédicales sont définies par l’article L.1121-1 du Code de la santé´
publique (CSP) qui précise que « Les recherches organisées et pratiquées sur l’être humain en
vue du développement des connaissances biologiques ou médicales sont autorisées dans les
conditions prévues au présent livre et sont désignées ci-après par les termes « recherche
biomédicale ».
On y inclut :
- les recherches biomédicales portant sur un médicament, entendues comme tout essai
clinique d’un ou plusieurs médicaments visant à déterminer ou à confirmer leurs effets
cliniques, pharmacologiques, pharmacodynamiques, à mettre en évidence tout effet indésirable,
ou à en étudier l’absorption, la distribution, le métabolisme et l’élimination, dans le but de
s’assurer de leur innocuité ou de leur efficacité ;
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
58
- les recherches biomédicales portant sur un dispositif médical, entendues comme tout
essai clinique ou investigation clinique d’un ou plusieurs dispositifs médicaux visant à
déterminer ou à confirmer leurs performances ou à mettre en évidence leurs effets indésirables et
à évaluer si ceux-ci constituent des risques au regard des performances assignées au dispositif ;
- les autres catégories de recherches biomédicales, par exemple les recherches
épidémiologiques nécessitant de procéder à des examens ou des gestes invasifs. 2. Obligations :
La mise en oeuvre de telles recherches nécessite des pré-requis scientifiques et éthiques, une
qualification de l’investigateur, des conditions matérielles et techniques adaptées à l’essai et
compatibles avec les impératifs de rigueur scientifique et de sécurité des personnes qui se
prêtent à ces recherches, et un respect des bonnes pratiques.
Ces recherches nécessitent un avis favorable d’un Comite de Protection des Personnes
(CPP) et une autorisation d’une autorité compétente. L’autorité compétente est l’Agence
française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) pour les recherches portant sur
les produits mentionnés plus haut (médicaments et dispositifs médicaux) et le ministre chargé
de la santé (Direction Générale de la Santé) dans les autres cas. Le contenu, le format et les
modalités de présentation des dossiers soumis au CPP et à l’autorité compétente, sont
réglementés et spécifiques pour les trois types de recherche (médicaments, dispositifs et autres).
Le promoteur est une personne physique ou morale établie dans la Communauté
européenne. Il prend l’initiative de la recherche sur l’être humain, est responsable de celle-ci,
en assure la gestion, en vérifie le financement. Il lui incombe également des obligations en
termes d’indemnisation et d’assurance. Il adresse les demandes d’avis et les projets de
modifications substantielles aux deux instances, effectue les déclarations légales. Ce promoteur
est rarement un individu, il est plus souvent un groupe de recherches, mais également une
structure de recherche clinique présente dans de nombreux établissements de soins.
L’investigateur, doit être médecin. Lorsqu’il y a plusieurs investigateurs, un
investigateur principal doit être désigné. L’investigateur dirige et surveille la réalisation de la
recherche sur le lieu de recherche. Il informe la personne qui se prête à la recherche et le cas
échéant les représentants légaux, il veille au respect des bonnes pratiques. Il notifie les
événements et les effets indésirables au promoteur.
Les autorisations de lieu : les recherches biomédicales ne peuvent être réalisées que
dans un lieu disposant des moyens humains, matériels et techniques adaptés à la recherche et
compatibles avec les impératifs de sécurité des personnes qui s’y prêtent. Dans les autres cas, SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
59
les lieux de recherches doivent être autorisés. On peut prendre l’exemple des recherches
réalisées en dehors des lieux de soins ou les recherches réalisées dans des services hospitaliers
mais qui nécessitent d’autres actes que ceux usuellement pratiqués dans le cadre de ces
activités. L’autorisation de lieu est alors accordée par le représentantde l’État dans la région. 3. Personnes qui se prêtent à la recherche :
Les personnes qui se prêtent à la recherche peuvent être des volontaires sains ou des
patients. Elles doivent subir un examen médical préalable, et être affiliées à un régime de
sécurité sociale. Elles peuvent sous certaines conditions bénéficier d’une indemnité de
compensation des contraintes subies (avec un montant maximum annuel fixé par un arrêté).
Aucune recherche biomédicale ne peut être pratiquée sur une personne sans son consentement
libre éclairé. Certaines personnes (dites vulnérables) bénéficient de protections particulières,
telles que les mineurs, les femmes enceintes, les personnes privées de liberté, les majeurs
incapables et/ou hors d’état d’exprimer leur volonté.
a) L’examen médical préalable
Celui-ci doit être adapté à la recherche. Les résultats de cet examen leur sont
communiqués directement ou par l’intermédiaire du médecin de leur choix.
b) Le fichier national des personnes qui se prêtent à la recherche.
Il est géré par le ministre chargé de la Santé et alimenté par les investigateurs. Sont
normalement inscrites sur ce fichier, dénommées volontaires pour la recherche biomédicale :
les personnes qui se prêtent aux essais portant sur les produits de santé, les volontaires sains, les
volontaires malades dont la maladie n’a rien à voir avec la recherche, les autres sujets de
recherche sur demande du CPP. B- Les recherches visant à évaluer les soins courants :
1. Définitions
Ces recherches « sont entendues comme les recherches dont l’objectif est d’évaluer des
actes, combinaisons d’actes ou stratégies médicales de prévention, de diagnostic ou de
traitement qui sont de pratique courante, c’est-à-dire faisant l’objet d’un consensus
professionnel, dans le respect de leurs indications.
Elles se différencient donc des précédentes qui sont le plus souvent utilisées dans le
cadre d’essais thérapeutiques testant un nouveau médicament. Dans ce cadre de soins courants,
il s’agit en général de tester des stratégies médicales ou des actes reconnus et dont les produits
ont l’autorisation de mise sur le marché.
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2. Obligations
Les recherches visant à évaluer les soins courants sont soumises à un certain nombre
d’obligations précisées par les arrêtés du 9 mars 2007. La loi prévoit que les protocoles de ces
recherches seront obligatoirement soumis à un avis du CPP et ne pourront être mis en oeuvre
qu’après cet avis favorable. Les personnes qui se prêtent à une telle recherche doivent être
informées, mais aucun texte ne prévoit un recueil de consentement spécifique à la recherche.
De même, le texte ne prévoit aucune obligation d’assurance, ni obligation de promotion de la
recherche. Il est à noter que le terme « soins courants » prête à confusion, confusion renforcée
par les discordances entre parties législatives et réglementaire. Il ne s’agit pas d’études
d’observation, mais d’essais cliniques considérés comme étant à risque négligeable. Le but est
de faciliter ces recherches au prix d’une moindre protection des personnes. Enfin, il est présumé
que l’assurance des établissements et/ou des professionnels prendra en charge l’indemnisation
des éventuels dommages.
C. Les études non interventionnelles :
Ces études correspondent aux études dites d’observation. Ce sont des études dans lesquelles
tous les actes sont pratiqués et les produits utilisés de manière habituelle, sans aucune
procédure supplémentaire ou inhabituelle de diagnostic ou de surveillance. Elles comprennent
les études sur données et les études sur échantillons biologiques (quand ils n’ont pas été
recueillis spécifiquement pour la recherche). Il n’y a pas d’obligation légale par rapport à ces
études, mais il est souhaité qu’elles soient présentées à un comité d’éthique, en général de
l’établissement dont dépend le médecin investigateur. Cette démarche favorise la publication
ultérieure.
III. UTILISATION DES ÉLÉMENTS DU CORPS HUMAIN, CONSERVÉS OU NON :
Les nouveaux textes ont simplifié et clarifié la notion de collection. Ce terme n’est plus
réservé au domaine génétique. Les « collections d’échantillons biologiques humains » sont la
réunion, à des fins scientifiques, de prélèvements biologiques effectués sur un groupe de
personnes identifiées et sélectionnées en fonction des caractéristiques cliniques ou biologiques
d’un ou plusieurs membres du groupe.
A- La collecte :
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
61
L’activité de collecte de matériaux biologiques est régie par les articles 16-1 et suivants
du Code civil qui fixent les principes généraux de respect du corps humain et de la dignité
humaine et les dispositions du CSP qui précisent les modalités d’utilisation du corps humain.
Aux termes du CSP, les prélèvements spécifiques ne sont possibles qu’à des fins médicales ou
scientifiques et avec le consentement de la personne. Depuis la loi du 6 août 2004 relative à la
bioéthique, l’utilisation des pièces opératoires est possible et soumise au régime de
l’information et de non opposition de la personne.
B- La conservation :
La conservation des éléments et produits du corps humain est soumise à déclaration : les
organismes conservant des éléments et produits du corps humain pour les besoins de leurs
propres recherches doivent effectuer une déclaration préalable auprès du ministère de la
Recherche. Lorsqu’il s’agit d’établissements de santé, cette déclaration est adressée au ministre
chargé de la Recherche et, le cas échéant, au directeur de l’ARS. Lorsque ces activités sont
mises en oeuvre dans le cadre d’une recherche biomédicale, elles sont régies par les règles
relatives à la recherche biomédicale. En particulier, lorsqu’une collection d’échantillons
biologiques humains est constituée pour les seuls besoins d’une recherche biomédicale, elle est
déclarée à l’autorité compétente. Cela implique que la collection sera détruite à la fin de la
recherche.
Les organismes qui assurent la conservation et la préparation de tissus et cellules du
corps humain doivent être titulaires d’une autorisation délivrée par le ministre chargé de la
Recherche.
Il existe une stricte séparation entre :
- la conservation des échantillons dans le cadre d’une recherche
biomédicale (le prélèvement n’est conservé que pour vérifier les
résultats de l’étude),
- la collecte où les prélèvements peuvent servir à plusieurs analyses
complémentaires.
La première nécessite un consentement éclairé complémentaire mais
basé sur l’étude.
La deuxième nécessite un consentement éclairé spécifique.
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
62
IV- LE TRAITEMENT INFORMATIQUE DES DONNÉES A CARACTÈRE
PERSONNEL :
A- Définitions :
Sont considérées comme des données à caractère personnel les données concernant des
personnes physiques identifiées directement ou indirectement.
Le notion de traitement des données a été défini par la loi du 6 janvier 1978 dite
informatique, fichiers et libertés : « constitue un traitement de données à caractère personnel
toute opération ou tout ensemble d’opérations portant sur de telles données, quelque soit le
procédé utilisé et notamment la collecte et l’enregistrement de l’organisation de la
conservation, de l’adaptation ou la modification, l’extraction, la consultation, l’utilisation, la
communication par transmission, diffusion ou toute autre forme de mise à disposition, le
rapprochement ou l’interconnexion, ainsi que le verrouillage, l’effacement ou la destruction » ;
« constitue un fichier de données à caractère personnel, tout ensemble structuré et stable de
données à caractère personnel, accessible selon des critères déterminés ». B- Les démarches administratives à effectuer :
1. Démarches applicables pour toutes les recherches à l’exception des recherches
biomédicales
Le traitement des données à caractère personnel, pour les données relatives à la loi
« Informatique et Libertés », se déroule en deux temps :
- dans un premier temps, on demande l’avis du Comité Consultatif sur le Traitement de
l’Information dans le domaine de la Santé. Celui-ci émettra un avis sur la méthodologie de la
recherche. A défaut de réponse dans un délai d’un mois, l’avis est réputé favorable,
- il faut ensuite saisir la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL) d’une
demande de mise en œuvre de traitement automatisé. La CNIL dispose de deux mois,
renouvelable une fois pour se prononcer. Passé ce délai, le silence de la CNIL vaut décision de
rejet de mise en œuvre du traitement automatisé des données.
2. La méthodologie pour les recherches biomédicales
Dans ce cadre, les démarches ont été simplifiées. Pour les catégories usuelles de
traitements automatisés poursuivant la même finalité de recherche et portant sur des données
qui ne permettent pas une identification directe des personnes concernées, la CNIL propose une
procédure simplifiée de gestion des formalités. Lorsque ces recherches rentrent dans le cadre de
la méthodologie de référence et satisfont à l’ensemble des conditions définies, il suffit
d’adresser à la CNIL un engagement de conformité à la méthodologie de référence. SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
63
V- UTILISATION DES DONNÉES GÉNÉTIQUES :
La loi n’est pas très claire en ce qui concerne les recherches génétiques. En effet, la loi «
Informatique et liberté » impose le recueil du « consentement éclairé auprès des personnes
concernées ». En pratique, si la recherche est une recherche biomédicale, la mention
« génétique » doit être ajoutée au consentement. On doit décrire les gènes étudiés et la finalité
de cette recherche. Si la recherche n’est pas une recherche biomédicale, un formulaire de
consentement spécifique doit tout de même être rédigé. On voit donc que malgré tout, les
procédures sont complexes et doivent être bien comprises. C’est la raison pour laquelle le
promoteur doit être au fait des différentes dispositions législatives.
VI- LES ESSAIS THERAPEUTIQUES COMPARATIFS :
Nous ferons un chapitre spécifique les concernant car ils sont très souvent utilisés.
A- Introduction :
Les différentes étapes de l’évaluation d’un nouveau traitement, c’est après une phase
d’expérimentation au laboratoire, in-vitro et sur l’animal, que se pose le problème d’un
nouveau traitement chez l’homme.
On distingue deux périodes :
* la période pré-clinique, avant toute administration à l’homme,
* la période des essais cliniques.
La période pré-clinique comporte :
* des études pharmaceutiques,
* des études de stabilité,
* des choix de formes les mieux adaptées,
* des études de sécurité d’emploi réalisées chez l’animal. Cette phase s’achève par
les analyses de pharmacodynamie.
B- La période clinique de développement d’un nouvel agent thérapeutique : les
différents types d’essais Type d’essai Type de patients Objectifs Nombre de
patients Type d’analyses statistiques
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
64
Phase I Volontaires sains Malades
Dose maximum tolérable (DMT) pour orienter la dose en phase II Toxicités Phamacocinétique
Faible Qq dizaines
Uniquement descriptif
Phase II ouverte Malades Efficacité (guérison, réponses) Toxicité Pharmacologie clinique
Faible Qq dizaines
Plan de SIMON ou Fléming en 2 étapes Pas de comparaison
Phase II randomisée Malades Efficacité (guérison, réponses) Toxicité Pharmacologie clinique
Plus important Autour de 80 à 150 patients
Plan de SIMON ou Fléming en 2 étapes Pas de comparaison sur l’efficacité
Phase III randomisée Malades Efficacité par rapport à un traitement de référence ou un placebo Etude du produit en association Place dans l’arsenal thérapeutique
Important Plusieurs centaines Parfois <200 si la différence attendue est importante
Comparatif Student Survie (Log Rank) Modèle de Cox, modèles logistiques
Phase IV observationnelle Malades Etudes après commercialisation Vie réelle, épidémiologie Effets indésirables, rares ou tardifs
Important Plusieurs centaines
Descriptif Vérification des résultats phase III
Les études de phase I se déroulent sur deux ans, et les phases II et III sur 5 ans chacunes.
Ce n’est qu’à partir de ce délai que ce médicament pourra passer devant des commissions
d’AMM (autorisation de mise sur le marché) ; par la suite, sont réalisées des phases IV, qui
correspondent à l’exploitation commerciale du produit et l’appréciation dans la vie réelle.
Il s’écoule ainsi de nombreuses années entre la découverte d’une molécule et son
éventuelle commercialisation ; la protection industrielle est de 15 ans, plus ou moins 8 ans, selon
les domaines. Après ce délai, le produit tombe dans le domaine public et peut être générique (les
prix baissent).
C- Le protocole de l’essai thérapeutique
Il doit être très bien écrit car il sera notamment évalué lors de la publication
scientifique. Il doit comporter les justificatifs de l’étude et notamment un chapitre
bénéfices/risques pour les patients.
Ce protocole doit définir le but de l’essai, c’est-à-dire la question posée avec les critères de
jugement (critère principal, critères accessoires, critères de tolérance, critères d’inclusion et de non
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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inclusion des patients), la sélection de la population sur laquelle va porter l’essai, l’analyse
statistique (il faut se reporter à la partie statistique du polycopié de lecture critique).
C’est ce protocole qui va être soumis à la procédure que nous avons décrite au début du
chapitre.
D- Les dispositions juridiques :
Elles sont en conformité avec ce qui a été exposé précédemment
Figure n°2
Commencement de l’essai
N° EUDRACTDOSSIER
Avis uniquefavorable
COMITE d’ETHIQUE
Avis uniquefavorable
COMITE d’ETHIQUE
COMITE d’ETHIQUE
Début d’essaiDébut d’essaiDébut d’essai
AUTORITE COMPETENTE Autorisation
Bases de données
AUTORITE COMPETENTE Autorisation
Bases de données
AUTORITE COMPETENTE Autorisation
Bases de données
AUTORITE COMPETENTE Autorisation
Bases de données
AUTORITE COMPETENTE
AUTORITE COMPETENTE Autorisation
Bases de données
Délais max 60j (90j pour TC, TG et OGM)
En France, AFSAPPS
En France, CPP
Depuis l’application de la directive européenne, cinq grandes lignes directrices sont
nécessaires pour réalisation d’un essai thérapeutique :
- demande d’autorisation à l’autorité compétente. En France, il s’agit de l’AFSSAPS,
- demande d’avis au comité d’éthique. En France, il s’agit du Comité de Protection des
Personnes,
- déclaration des effets indésirables, création d’une base de gestion de données pour les
effets adverses des essais thérapeutiques,
- création d’une base unique d’essais thérapeutiques, permettant d’obtenir un numéro
européen.
Il est possible pour le promoteur de l’essai de soumettre de façon concomitante son
protocole, à la fois à l’autorité compétente du pays et au Comité d’Ethique, de façon à pouvoir
démarrer son essai le plus rapidement possible, c’est-à-dire dans les 60 jours.
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
66
Ce délai de 60 jours est porté à 90 jours pour les recherches dans le domaine de la génétique
et des organismes génétiquement modifiés.
1. La soumission au Comité d’éthique : (en France le CPP) : Comité de
Protection des Personnes :
Il s’agit du comité du promoteur ou de l’investigateur principal.
Les pièces à fournir sont :
* la lettre de soumission,
* le formulaire de demande initiale,
* le protocole scientifique,
* le formulaire d’information au sujet et de consentement éclairé,
* l’information sur le médicament ou le matériel,
* la liste des soumissions aux autorités compétentes,
* l’attestation d’assurance souscrite par le promoteur,
* les curriculum vitae des investigateurs.
Dans la précédente loi, les recherches sans bénéfice individuel direct faisait l’objet d’une
indemnisation avec création d’un fichier national. Ce fichier est supprimé, mais il est conservé
pour les recherches pour lesquelles il présente un intérêt réel de protection, c’est-à-dire les
recherches portant sur les produits de la compétence de l’AFSSAPS et pour les volontaires sains
ou les personnes malades pour lesquelles les bénéfices escomptés sont sans rapport avec l’état
pathologique.
Le rôle des CPP est sorti renforcé de la loi de Santé Publique. Il ne s’agit plus uniquement
d’une information pour la mise en place de la recherche, mais d’une autorisation. Les nouvelles
attributions des comités concernent l’appréciation de la balance bénéfice/risque, ainsi que la
pertinence scientifique et la méthodologie, la nécessité d’un délai de réflexion, l’adéquation entre
les objectifs poursuivis et les moyens mis en œuvre, la qualification des investigateurs, le montant
et les modalités d’indemnisation des participants, les modalités de recrutement des participants.
La composition des CPP sera probablement plus équilibrée, de façon à permettre une
meilleure évaluation scientifique. Elle comprend des personnes qualifiées en recherches
biomédicales, des médecins, des pharmaciens, des infirmières et des représentants des patients.
2. L’autorité compétente :
En France, il s’agit de l’AFSSAPS.
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
67
3. Le traitement informatique des données :
En France, les démarches sont réalisées par le promoteur.
Comme cela a été souligné, les formalités se déroulent en deux phases : envoi auprès
du comité consultatif sur le traitement de l’information dans le domaine de la santé et la
demande d’autorisation à la CNIL.
E- Le suivi du déroulement de l’essai :
* Le promoteur de l’essai doit suivre de façon très stricte son déroulement. Il emploie des
attachés de recherche clinique (ARC) qui contrôlent les données qui sont rentrées par les
investigateurs et peuvent aider à leur remplissage.
* Il est également nécessaire, en cas de randomisation, de joindre à tout moment une
personne pouvant donner à chaque investigateur des renseignements sur l’essai.
* Les données ayant permis de remplir les essais cliniques doivent être conservées à
l’intérieur des dossiers hospitaliers.
* Il est important dans un essai clinique de limiter les sorties d’essais ou les perdus de vue.
Les sorties d’essais sont liées à une situation qui interdit au patient d’être soumis à la surveillance
des investigateurs. Le perdu de vue est l’évènement le plus grave qui puisse survenir lors d’un
essai, c’est-à-dire que l’investigateur ne sait plus pourquoi le patient n’est plus revenu le voir.
* Pendant l’essai, le promoteur doit renvoyer au CPP des rapports trimestriels de tolérance,
ainsi que des rapports annuels au CPP et à l’autorité compétente (dans les 60 jours à compter de la
date de première approbation de l’étude), mais également dans la première année après la fin de
l’étude où le promoteur doit fournir un résumé de l’essai.
* Chaque promoteur utilisant des Attachés de Recherche Clinique (ARC), ceux-ci ont pour
rôle de vérifier les données qui sont ensuite saisies puis analysées selon le protocole prévu qui fera
enfin l’objet d’un rapport, voire le plus souvent d’une publication scientifique. La directive
européenne renforce les programmes d’inspection au niveau européen, pour les mettre au niveau
des Etats-Unis.
* L’ensemble des effets indésirables doit être notifiés à l’autorité compétente et au CPP, en
général dans les 48 heures.
* L’autorité compétente gère une base de données nationales des recherches biomédicales
qui alimentent la base européenne accessible au grand public.
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
68
CONCLUSION Même si cela peut paraître « rébarbatif », tous les intervenants médicaux et paramédicaux
sont souvent confrontés à des recherches biomédicales.
Il est donc essentiel de connaître la législation, que l’on soit un acteur investigateur ou que
l’on soit à la conception de ce type de protocole en tant que promoteur.
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
69
LE RAISONNEMENT ET LA DECISION EN MEDECINE
MEDECINE FONDEE SUR LES PREUVES
ALEA THERAPEUTIQUE
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
70
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES :
- analyser les bases du raisonnement et de la décision en
médecine,
- intégrer la notion de niveaux de preuves dans son
raisonnement et dans sa décision,
- expliquer au patient en termes compréhensibles les
bénéfices attendus d’un traitement, les effets indésirables et les
risques.
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
71
LE RAISONNEMENT ET LA DECISION EN MEDECINE Etre médecin, c’est prendre des décisions : les deux décisions les plus fréquentes
concernent la meilleure façon d’arriver au diagnostic et la meilleure thérapeutique possible. Ces
décisions engagent la responsabilité du médecin vis-à-vis du malade, mais également de la
société. Le malade peut ainsi :
- bénéficier d’une démarche diagnostique judicieuse ou au contraire subir une perte de
chance s’il y a un retard diagnostique ; il peut aussi subir des examens complémentaires
pénibles et inutiles,
- être amélioré, voire guéri, à la suite de l’utilisation d’une thérapeutique adaptée ou être
victime des effets indésirables d’un médicament,
- ou encore, subir une perte de chance liée à la non utilisation d’un traitement nécessaire.
Nous envisagerons dans un premier temps, la description d’un modèle expérimental de
décision diagnostique ou thérapeutique avant de voir la synthèse éventuelle qui peut en être
faite dans l’application courante.
I – LE PRINCIPE EXPERIMENTAL DE LA DECISION MEDICALE
A – Définition :
L’analyse de décision est une méthode quantitative utilisant les probabilités pour
éclairer le processus de décision dans des situations d’incertitude. Elle permet de modéliser la
décision médicale en intégrant les données expérimentales, les données épidémiologiques, les
opinions d’experts et l’appréciation de l’état de santé du patient. On peut, à partir d’une
situation donnée, étudier les stratégies diagnostiques et thérapeutiques, par une approche
différente et donner ainsi une préférence pour une stratégie d’action dans une situation clinique
ou de santé publique donnée.
B – Méthodes :
Issues des sciences de la gestion, l’analyse de décision est une méthode quantitative,
utilisant les probabilités pour éclairer un processus de décision. Elle nécessite de connaître les
résultats ou les conséquences d’une stratégie d’action médicale. Ceux-ci peuvent être de deux
ordres. Les premiers sont les résultats cliniques observables, dits objectifs, ou proprement
médicaux, comme : le taux de guérison, le nombre d’années gagnées grâce au traitement, ou à
l’inverse un risque de morbidité ou de mortalité. Les seconds sont des résultats exclusivement SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
72
subjectifs, comme la perception par le patient d’une souffrance, d’un handicap, qui sont souvent
regroupés sous le terme de qualité de vie. L’estimation ou la mesure des résultats par ces
données subjectives est exprimée par la dimension d’utilité.
8 étapes peuvent être décrites :
1 - La Justification de l’analyse décisionnelle :
Nous avons évoqué l’augmentation des connaissances dans le domaine médical, la
diversification des technologies. L’environnement limité des ressources est également à prendre
en compte et doit être intégré dans le choix final.
2 - Formulation du problème :
Le point de départ de l’analyse de décision est l’existence d’une situation médicale pour
laquelle la stratégie diagnostique et thérapeutique est controversée : les informations
disponibles et les incertitudes relatives à l’une ou à l’autre des stratégies ne permettent pas de
connaître la stratégie la meilleure.
La situation clinique doit être décrite précisément, en tenant compte de l’âge, du sexe,
des antécédents, de la maladie présentée et des comorbidités.
Nous prendrons comme exemple pour cette démonstration la problématique suivante :
Faut-il faire une deuxième césarisation chez une femme antérieurement césarisée ?
3 - Identification des alternatives :
L’analyse de décision repose sur la comparaison de plusieurs stratégies, sélectionnées
après une analyse critique de la littérature. Il faut simplifier le plus possible les différentes
attitudes envisageables pour le patient. Dans notre exemple, les stratégies possibles sont la
césarienne d’emblée ou l’épreuve utérine, une fois éliminées les césariennes itératives
d’indication formelle.
4 - Construction de l’arbre de décision :
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
73
L’arbre de décision est une simplification d’une réalité souvent très complexe. Il est
schématisé par un ensemble de nœuds reliés par des branches comme le montre la figure n°1.
Fig. 1 : Structure d'un arbre décisionnel
Nœud décisionnel
Nœud aléatoire
Nœud terminal
L’arbre doit être assez complet pour représenter les éléments essentiels du problème,
mais également assez simple pour la compréhension du modèle et les facilités de calcul. Les
nœuds sont de trois types :
- les nœuds de décision (figurés par des carrés), représentent les choix à la
disposition du décideur au moment où la décision doit être prise. A un nœud sont associées
autant de branches que de décisions possibles. Le premier nœud à gauche est toujours un nœud
de décision. La question doit être aussi limitée que possible.
- les nœuds aléatoires ou nœuds de champs (figurés par des cercles),
correspondent à des phénomènes aléatoires qui ne sont pas sous le contrôle du décideur. De
chaque nœud sont issues autant de branches que le processus aléatoire admet d’événements.
Ces événements doivent être exhaustifs et mutuellement exclusifs. A chaque branche est
associée une probabilité. La somme des probabilités pour tout nœud aléatoire doit être égale
à 1.
- les nœuds terminaux (figurés par des rectangles), correspondent aux
conséquences de chaque trajet décisionnel. Ils contiennent une valeur numérique : l’utilité pour
le patient, l’institution, la société, un taux de mortalité, un taux de guérison, un taux de
morbidité. Il faut différencier les résultats immédiats et ceux estimés dans le futur.
5 - Détermination des probabilités liées aux nœuds aléatoires :
L’estimation des probabilités repose dans l’idéal sur des données objectives, chiffrées,
provenant d’études de la littérature. Les données subjectives peuvent être utilisées si les
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
74
données objectives ne sont pas disponibles. Il est également possible d’utiliser des données de
série personnelle.
6 - Détermination de la valeur des conséquences sur l’état de santé du patient :
Différents types de résultats peuvent être utilisés comme nous l’avons souligné. Pour les
analyses subjectives, il peut s’agir d’utilité pour le patient comme par exemple les années de vie
ajustées sur la qualité de vie (QALY).
7 - Calcul de la valeur attendue de l’utilité de chaque stratégie
Elle s’effectue de droite à gauche par repli de l’arbre. Elle correspond à la somme des
probabilités multipliées par les conséquences au niveau de chaque branche. On peut ainsi
déterminer quelle est la stratégie qui a le plus d’avantages pour le patient.
8 - Analyse complémentaire
Elles sont essentiellement de deux types.
L’analyse de seuil :
Elle permet de déterminer la valeur d’un paramètre (résultat, probabilité sur une
année aléatoire) qui égalise les deux stratégies.
Les analyses de sensibilité :
Celles-ci sont importantes, car elles recherchent l’influence sur le résultat de la
variation des paramètres entrant en jeu dans le processus d’analyse :
- variation d’une probabilité,
- variation du résultat de l’intervention de santé.
Elles sont le plus souvent données sous forme de courbes permettant de préciser
les valeurs seuil et de tester la robustesse du résultat.
C - Application de cette technique à l’étude de la deuxième césarisation
L’épreuve utérine consiste à tenter un accouchement par les voies naturelles chez les
femmes porteuses d’une cicatrice utérine segmentaire, en éliminant d’emblée les femmes
présentant une pathologie maternelle ou fœtale imposant à tous les obstétriciens l’indication
d’une césarienne itérative. La construction de l’arbre décisionnel s’effectue simplement : elle
est représentée sur la figure n°2
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
75
Morbidité maternelle exprimée en %
Succès de l'accouchement
Epreuve utérine
Echec de l'accouchement
Césarienne d'emblée
Femmes ayant bénéficiées antérieurement d'une césarienne segmentaire (sans indication formelle de césarienne itérative)
Fig. 2 : Structure de l'arbre décisionnel de l'étude
De gauche à droite on retrouve un premier nœud décisionnel : il correspond à
l’acceptation de l’épreuve utérine ou à la décision d’une césarienne itérative d’emblée.
Sur la branche supérieure, l’épreuve utérine rencontre un nœud aléatoire correspondant
à son résultat, résultat indépendant de la volonté de l’obstétricien. Ce résultat comporte une
alternative : soit un succès correspondant à un accouchement par les voies naturelles, soit un
échec correspondant à une césarienne itérative en urgence. Nous exprimerons la morbidité
maternelle en pourcentage et nous distinguerons, en nous appuyant sur la littérature : la
morbidité immédiate (c’est à dire en cours d’accouchement ou de l’intervention opératoire) et
la morbidité secondaire (c’est à dire au cours des suites de couche).
Détermination des probabilités liées aux nœuds aléatoire : cette estimation repose sur les
données de la littérature. On retrouve une morbidité maternelle immédiate comprise entre 3 et 5
% en cas de réussite de l’épreuve utérine, entre 9 et 30 % en cas d’échec et entre 4 et 14 % en
cas de césarienne d’emblée. La morbidité maternelle secondaire est comprise entre 3 et 7 % en
cas de réussite de l’épreuve utérine, 10 et 33 % en cas d’échec, 7 et 22 % en cas de césarienne
d’emblée. Le pourcentage de réussite des épreuves utérines se situe entre 70 et 90 %.
Calcul de la valeur attendue de l’utilité pour chaque stratégie : ce calcul est lié à la
survenue des événements, il s’effectue de droite à gauche dans une série de 884 dossiers, un
auteur note que la morbidité globale des femmes en cas d’épreuve utérine est de 27,2 % en cas
d’échec et de 9,4 % en cas de réussite de cette épreuve. La morbidité de la césarienne d’emblée
est de 19,4 %.
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
76
Le poids de la branche « épreuve utérine » est égale à :
(9,4 x 0,8286) + (27,2 x 0,1714) = 12,45
L’épreuve utérine a le « poids » le plus faible, et ceci en dépit de la nette majoration de
la morbidité maternelle. Ces résultats sont portés sur la figure n°3.
Analyse de sensibilité : la première question à se poser est de savoir quelle est
l’augmentation du taux de morbidité de l’épreuve utérine permettant d’égaliser sans renverser
le choix décisionnel.
Soit « M » (la morbidité en cas d’épreuve utérine), on sait que celle-ci est trois fois plus
importante lors de son échec. On peut donc écrire l’équation suivante :
(0,8286 x M) + (0,1714 x 3 M) = 19,4 (soit M = 14,47)
Tant que la morbidité, en cas d’épreuve utérine réussie, ne dépassera pas 14,47 % et en
cas d’échec 43,41 %, ce choix devra être maintenu, toute chose étant égale par ailleurs.
Une autre question que l’on peut se poser est la suivante : Quelle est la probabilité de
réussite « p » de l’épreuve utérine qui est capable d’égaliser ce choix décisionnel ?
(p x 9,4) + [(1 - p) x 27,2] = 19,4 (soit p = 0,4382)
Tant que le taux de réussite de l’épreuve sera supérieur ou égal à 43,82 %, ce choix
devra être maintenu, toute chose étant égale par ailleurs.
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
77
Analyse de sensibilité à deux variables : dans l’analyse de la morbidité immédiate, le
logiciel permet de faire varier le taux de réussite d’épreuve utérine « p » et le taux de morbidité
maternelle immédiate après l’échec de l’épreuve utérine u1. La figure n°4 montre les résultats
de cette analyse de sensibilité.
On ne considère qu’un large intervalle de valeurs englobant les données de la littérature
pour chacune des variables, c’est à dire en prenant les valeurs de « p » de 0,5 à 0,85 et pour la
morbidité maternelle de 0,1 à 0,5 (10 à 50 %). On obtient une courbe qui correspond à
l’égalisation des deux alternatives (épreuve utérine ou césarienne), c’est à dire où le choix est
indifférent entre les deux branches. On teste ainsi l’ensemble des valeurs au sein des intervalles
choisis. Cette analyse à deux variables révèle la robustesse du résultat retrouvé dans l’analyse à
un variable qui était en faveur de l’épreuve utérine, puisque l’aire sous la courbe est supérieure
à l’aire sus-jacente qui correspond à la césarienne.
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D - Conclusion
On peut comparer les avantages et les inconvénients d’une analyse décisionnelle.
AVANTAGES INCONVENIENTS - Structure simple - Technique de simplification réductrice
- Combine plusieurs sources de données - Nécessite de disposer de données
possibles - Peu familière aux médecins
- Prend en compte l’utilité pour le patient - Consomme beaucoup de temps
- Mesure l’impact de données subjectives - Impose un raisonnement clinique rentrant dans le
- Permet d’analyser les situations complexes cadre d’un schéma mécanique
en les détaillant en plusieurs petits
problèmes
LA MEDECINE FONDEE SUR LES PREUVES (Evidence Based
Medicine)
I - PRINCIPES
Outre les analyses décisionnelles, de nombreuses autres techniques comme la lecture
critique peuvent être utilisées dans cette démarche. Pour un médecin, il s’agit d’intégrer les
données fondamentales et son expérience clinique pour prendre la meilleure décision pour
un patient. Le but de la médecine fondée sur les preuves est de réduire la part d’incertitude
en appliquant des méthodes diagnostiques et thérapeutiques dont le rapport bénéfice/risque
a été antérieurement mesuré. Les médecins ne peuvent pas connaître toutes les études
étudiées, toutes les questions ne peuvent pas avoir fait l’objet d’études et il existe de
nombreuses situations dans lesquelles il faut recourir à l’expérience, voire au bon sens, les
malades ne peuvent pas être identiques et ne peuvent pas tous rentrer dans des cadres de
stratégie diagnostique ou thérapeutique.
Ces trois limites doivent toujours être présentes à l’esprit des médecins, afin d’utiliser ce
concept : réduire la part du pari. Un bon exemple serait celui de la thrombolyse à la phase aigue
de l’infarctus du myocarde. Cette thérapeutique a permis de faire passer la mortalité de 12 à 6%
à condition de ne pas l’appliquer à un patient qui a une contre-indication. En effet, ce traitement
entraîne dans 0,5% des cas une hémorragie cérébrale mortelle. Dans un but de simplification,
les données acquises de la science sont régulièrement revues par des groupes d’experts qui
rédigent des recommandations en fonction du niveau de preuves qui les sous-tendent.
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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II – LES DEMARCHES DIAGNOSTIQUES
A – Du symptôme au diagnostic
Lors de ses consultations, le médecin va réaliser la démarche suivante :
1- la génération d’hypothèses : pour cela il utilise, soit la mémorisation de situations
déjà vécues (crise typique d’angine de poitrine, symptôme d’un ulcère gastro-duodénal, …),
soit la référence à des modèles physio-pathologiques (la dyspnée est en relation avec le fait que
le transport de l’oxygène se fait mal), soit les arbres de décision comme ceux que nous avons
déjà envisagés.
2- des hypothèses au diagnostic : la méthode la plus souvent utilisée est celle du
raisonnement hypothético-déductif. Les hypothèses initiales ont des probabilités différentes et
le clinicien, dès le début de son raisonnement les classe en probabilités décroissantes.
B - Au terme de cette réflexion, le médecin doit alors éventuellement pratiquer un
examen
Celui-ci est orienté par la probabilité a priori d’existence de telle ou telle pathologie.
L’ensemble des données peut ensuite être intégré dans des arbres de décision.
C - Au terme de cette consultation symptomatique
Deux situations peuvent être retrouvées :
- le symptôme ressenti n’est pas réellement anormal, le ressenti du patient est
cependant nécessaire à prendre en compte, notamment lorsqu’il a poussé ce dernier à
venir en consultation.
- Le médecin diagnostique une lésion d’un organe ; il faut alors informer le patient
des conclusions ainsi que des éventuelles incertitudes.
Le médecin pourra alors :
- s’orienter dans une attitude de prévention, lorsque les données appliquées à une
population sont en faveur de cette dernière dans la prévention d’une aggravation
d’une maladie ou de la survenue de cette dernière,
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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- prendre une décision face à une anomalie : l’exemple le plus caractéristique est celui
des chiffres tensionnels. Le médecin aura souvent besoin de re-vérifier ces derniers
avant de prendre une décision définitive.
III – LES DECISIONS THERAPEUTIQUES
La majeure partie des consultations et la quasi-totalité des hospitalisations se terminent
par une décision thérapeutique. Cette décision et l’ordonnance qui la matérialise sont une sorte
de dû que le médecin aurait envers le malade qui est venu consulter. Le médecin doit cependant
définir l’objectif du traitement, choisir le traitement le plus adapté, définir ce qui lui permettra
de juger de son efficacité.
A - La décision de ne pas traiter
C’est probablement la décision la plus difficile en médecine. On les retrouve dans :
- les cas où les symptômes ne sont pas en rapport avec une altération curable d’un
organe et ne peuvent pas être soulagés par un traitement connu,
- les cas où il existe une anomalie de l’examen clinique ou d’un examen complémentaire
mais qui ne nécessite pas de traitement (découverte d’un souffle systolique chez l’enfant).
B - La décision de traiter
Certains comportements thérapeutiques sont guidés par la compréhension
physiopathologique de la maladie. D’autres, et c’est le cas le plus fréquent, par un raisonnement
pharmacologique. Ce raisonnement conduit à prescrire des corticoïdes dans de nombreuses
affections, au motif que l’inflammation sera prédominante dans ces pathologies. Dans certains
cas, la décision est basée sur des faits démontrés : il s’agit le plus souvent d’essais
thérapeutiques randomisés qui ont permis de montrer si telle ou telle thérapeutique va entraîner
un résultat en terme d’efficacité sur le patient. La critique de ces articles est un point important
de la prescription thérapeutique. Il faut cependant pondérer ces résultats par deux remarques :
- le résultat de ces essais est-il applicable à « mon patient » ?
Les malades des essais thérapeutiques sont rigoureusement sélectionnés. En pratique
médicale, ceci n’est pas le cas. Il faut donc extrapoler avec prudence les résultats à des
populations ayant par exemple des risques différents que ceux choisis dans les essais (par
exemple, abaisser le taux de cholestérol peut être montré dans un essai, mais il n’y a pas
d’étude sur l’ensemble d’une population).
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- le résultat est-il applicable au système de santé français ?
Dans certaines conditions, et en fonction de l’organisation du système sanitaire, les résultats
peuvent être variables : par exemple la dilatation coronarienne nécessite la mise en place
d’infrastructure importante dans un pays, car il existe un délai court entre la survenue de
l’infarctus et la dilatation.
Eléments de la décision médicale
IV – LA MEDECINE FONDEE SUR LES PREUVES
L’utilisation des données de la science a conduit à développer ce terme de médecine
fondée sur les preuves (Evidence Based Medecine).
Ce terme anglo-saxon a plusieurs traductions possibles : médecine fondée sur les
preuves, médecine fondée sur des faits prouvés, médecine factuelle, médecine basée sur des
données probantes.
La médecine fondée sur les preuves est l’utilisation consciencieuse et judicieuse des
meilleurs données actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de
chaque patient.
En fait, les études ont montré que lorsqu’un médecin prend une décision, celle-ci est la
résultante de trois composantes :
1) les faits prouvés par la recherche clinique et leur niveau de preuves,
2) l’expérience clinique du médecin,
3) les préférences du patient,
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ce que l’on peut schématiser sur le schéma ci-dessous :
Données issues de la recherche
Préférences du patient
Expérience
Clinique Principes et
A – Les bases des faits prouvés par la recherche clinique :
Il existe une relation directe entre la lecture critique et les différents faits intégrés dans la
médecine fondée sur les preuves.
1) Les différents types de source dans la littérature :
Les sources documentaires :
bibliothèques, centres de documentations, medline, bases documentaires de
publications on line, livres.
La littérature primaire :
Elle correspond à l’information que se fait le médecin sur un sujet.
La littérature secondaire :
Correspond aux actions de formations qu’il va bien vouloir accomplir.
La littérature tertiaire :
Correspond à des éventuelles actions de recherches.
La littérature quaternaire :
Synthèse de ces informations qui peut être à l’intérieur de revues systématiques
ou de mêta-analyses.
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
83
Il appartiendra au médecin d’analyser et de critiquer cette littérature. Ceci sera
largement développé dans le chapitre consacré à la recherche documentaire, l’auto-formation et
la lecture critique.
Les recommandations de pratique clinique édictées par certains organismes sont
basées sur un niveau de preuves de la littérature médicale.
2) Les limites d’application des données de la recherche clinique :
Celles-ci sont inhérentes à l’exercice médical.
Le contexte expérimental peut ne pas être transposable au contexte de soins. La méthode
d’obtention des niveaux de preuve peut être inapplicable dans un contexte de soins
primaires. La diffusion peut ne pas toucher certaines parties de l’exercice médical. Enfin, il
existe un certain nombre de résistances individuelles à ce type de démarche. Certaines
personnes critiques la médecine fondée sur les preuves pour les raisons suivantes :
- elle ignore l’expérience et l’intuition,
- elle écarte les sciences fondamentales et la physio-pathologie,
- elle est réduite à une médecine de recettes,
- elle s’appuie de façon privilégiée sur les essais randomisés.
Cependant, tout le monde fonctionne naturellement avec la médecine fondée sur les preuves
comme référence inconsciente. Certains praticiens soulignent qu’il n’y pas de données issues
des soins primaires permettant d’étayer une décision. Ceci a été analysé et lorsque l’on prend
122 consultations de médecine générale, 81% des décisions disposaient d’essais cliniques
randomisés ou de données cliniques convaincantes publiées dans la littérature.
B – La médecine fondée sur les preuves en pratique :
Comme nous l’avons souligné, la lecture critique n’est pas le critère unique de décision
de l’exercice médical. L’expérience clinique du médecin est importante dans l’évaluation du
problème du patient (gravité, pathologies associées, contexte psycho-social …). Cette
expérience augmente avec l’âge, l’observation et la formation permanente. C’est l’élément
fondamental qui distingue la médecine fondée sur les preuves d’une simple recette. Le médecin
intègre les caractéristiques spécifiques de son patient (personnalité, antécédents, représentation
de la santé, opinion, relation médecin-malade). La médecine fondée sur les preuves est donc la
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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synthèse du recueil des meilleures données disponibles, des stratégies pour mettre en
adéquation les données et les circonstances cliniques à la lumière des principes et des fonctions
de l’exercice médical concerné. Enfin, il existe une application personnalisée des données à
chaque cas individuel en tenant compte de l’opinion du patient. A partir du modèle clinique
développé dans la figure 1, on peut proposer une figure 2.
Extraire les
données
prouvées de la
recherche
clinique
Synthétiser les
données prouvées
Développer les
stratégies
cliniques fondées
sur les preuves
Appliquer
les
Stratégies en tenant compte du patient
En conclusion, la médecine fondée sur les preuves est très probablement intuitive dans
l’exercice médical. Elle a été synthétisée, ce qui lui a donné un certain côté péjoratif pour les
médecins. Elle fait intervenir certaines données de l’analyse de décision médicale, certaines
données de l’évaluation des examens complémentaires et les données de la lecture critique. Si
toutes ces informations concernent plutôt des populations, l’intérêt de la médecine fondée sur
les preuves est qu’elle ramène ces conclusions à la prise en charge d’un individu. Elle n’est que
la résultante de l’information initiale puis des différentes actions de formation que le
professionnel de santé réalisera tout au long de sa carrière.
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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L’ALEA THERAPEUTIQUE
A – Définition de l’aléa thérapeutique
L’aléa thérapeutique peut se définir comme la non amélioration de la symptomatologie
ou la survenue d’effets indésirables « sans mauvais usage », les thérapeutiques. La iatrogénie
s’en distingue par le fait que ce terme qualifie « tout ce qui est provoqué par le médecin et ses
thérapeutiques ». La iatrogénie regroupe donc les accidents fautifs par erreur caractérisée,
négligence, imprudence ou prise de risque excessif et les accidents aléatoires ou aléas
paraissant non fautifs.
Quelques définitions complémentaires :
- une faute est une erreur médicale. L’ensemble des moyens médicaux disponibles n’ont pas été mobilisés par le médecin pour prendre en charge le patient selon les données de la science. La victime d’une faute est indemnisée. Le médecin est responsable pour faute. - obligation de moyens : le médecin a mis en œuvre pour prendre en charge son patient, tous les moyens actualisés de la science à sa disposition et s’est conformé aux recommandations en vigueur. A l’opposé, l’obligation de résultats impliquerait que le médecin s’engage à tous les coups à guérir son patient, ce qui est impossible. - le risque est par définition non maîtrisable. Tout acte médical comporte une part de risques, pouvant aboutir à la non guérison, à des effets indésirables. Cette terminologie est équivalente à un aléa. - l’aléa thérapeutique est le risque médical lié à des actes de diagnostics ou des soins médicamenteux ou non médicamenteux dont font partie les affections iatrogéniques et les infections nosocomiales entre autre.
B – Les trois types d’aléa
1) les aléas thérapeutiques du premier type :
Ils regroupent les accidents (ou effets indésirables) correspondants à des
évènements jusqu’ici totalement inconnus et donc totalement imprévisibles. Ceux-ci sont par
exemple les premiers effets indésirables connus entre autre de toutes les nouvelles
thérapeutiques : anti-inflammatoires non stéroïdiens, les encéphalopathies imputées au mysmut,
les colites pseudo-membraneuses aux antibiotiques … Ces aléas thérapeutiques du premier type
sont relativement rares. Certains de ces aléas ont conduit à la découverte de propriétés
nouvelles de médicaments : l’hypoglycémie retrouvée avec les premiers sulfamides anti-
bactériens a permis leur utilisation chez les diabétiques par exemple.
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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2) les aléas thérapeutiques du deuxième type :
Ils regroupent les accidents (ou effets indésirables) correspondants à des
événements connus comme exceptionnels et imprévisibles chez ce malade donné, après avoir
pris toutes les précautions et sécurités nécessaires et possibles. Le caractère aléatoire est ici de
survenir, sans aucun facteur de risque et alors que rien ne le laissait prévoir. Le meilleur
exemple en est l’accident allergique en l’absence d’antécédent, après un interrogatoire attentif
et approprié. C’est le cas des chocs au cours des anesthésies ou de tout autre accident allergique
médicamenteux.
3) Les aléas thérapeutiques du troisième type :
Ils regroupent les accidents (ou effets indésirables) correspondants à des évènements
connus comme non exceptionnels ± prévisibles et attendus chez ce malade donné, mais sans
mauvaise pratique médicale. Ils dépendent pour une large part de situations et de malades à
risques : nouveaux-nés, femmes enceintes, malades âgés et/ou polymédicamentés, insuffisants
rénaux, hépatiques, … Ces aléas thérapeutiques du troisième type peuvent être :
- peu fréquents et avoir statistiquement peu de chance de survenir tout en étant à
redouter chez des malades à risques (troubles digestifs ou hémorragie digestive après
anti-inflammatoires non stéroïdiens),
- fréquents comme les chutes des leucocytes après utilisation de médicaments de
chimiothérapie, réactions locales au site d’injection …,
- presque obligatoire comme : la constipation liée à l’utilisation de morphine, la
somnolence des anxiolytiques …
Le risque thérapeutique de troisième type doit être calculé et maîtrisé :
Ces aléas doivent être en principe connus et acceptés par un malade, préalablement
informé et éduqué. A cet effet, la loi du 04 mars 2002, relative aux droits des malades et à la
qualité du système de santé, précise que l’information doit porter sur les risques graves
normalement prévisibles.
Soulignons que cette BALANCE BENEFICE/RISQUE, difficulté essentielle de la
décision thérapeutique, doit toujours faire l’objet de la part du médecin d’une prudence et d’une
intention extrême. L’essentiel de l’exercice médical doit viser :
- à éviter tout incident ou accident évitable,
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87
- à expliquer à chaque malade, en terme compréhensible, les bénéfices attendus du
traitement proposé, mais aussi ses risques et ses aléas, en évitant toutefois de
l’inquiéter à l’excès.
Les difficultés de la décision thérapeutique :
Ces difficultés sont souvent sous-estimées et rentrent dans le cadre des aléas
thérapeutiques du troisième type. Par exemple, comment et surtout quand prendre la décision
d’opérer un malade, si les standards disponibles indiquent un risque de mortalité post-
opératoire de 10% ? Un autre exemple d’aléa thérapeutique du troisième type concerne la
prévention des thromboses veineuses par l’héparine chez les malades sous plâtre. Même en
utilisant les héparines les plus adaptées, il persiste toujours un risque grave de thrombopénie,
mal prévisible et souvent très difficile à dépister.
C – Fréquence de la pathologie iatrogène : problème majeur de santé publique et
incidence économique
Bien qu’il n’y ait pas de statistique précise, 3 à 15% des hospitalisations en service de
soins aigus seraient imputables à une pathologie iatrogène.
Un quart à la moitié de cette pathologie iatrogène serait en rapport avec une imprudence
ou une erreur provenant d’un soignant. Ces chiffres ont bien sûr des conséquences importantes
en terme économique. Aux Etats-Unis, le coût annuel de la morbi-mortalité liée aux effets
indésirables des médicaments serait de l’ordre de 76,6 milliards de dollars dont la majorité
serait due à l’hospitalisation pour accident thérapeutique ou absence de traitement approprié.
D – L’indemnisation des aléas thérapeutiques
Au cours de l’année 2002, le législateur a mis en place des structures permettant une
meilleure prise en charge de ces aléas. En effet, ceux-ci peuvent entraîner un taux d’incapacité
permanente (IPP) ou une incapacité temporaire grave (ITT) qui doivent être compensé par la
société.
Pour qu’il y ait réparation des risques sanitaires, il faut démontrer les points suivants :
- il n’y a pas eu de faute,
- le dommage est directement imputable à un des trois types d’actes suivants :
- acte de prévention, par exemple les vaccinations,
- acte de diagnostic,
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- acte de soins.
Il importe de démontrer qu’il y a eu un lien de causalité entre l’acte et l’accident.
- l’accident doit avoir un caractère anormal au regard de l’état de santé du patient et
de l’évolution prévisible de celui-ci.,
- le dommage subi doit présenter un caractère de gravité. L’incapacité permanente
partielle qui en résulte doit être au moins de 25%.
L’indemnisation pourra être obtenue de deux façons :
- procédure amiable devant la Commission Régionale de Conciliation, rapide et
facile d’accès : ces commissions répondent aux besoins des personnes malades et des usagers
en cas d’accident ou de litige. Elles seront présidées par un Magistrat, comprendront des
représentants des usagers, des professionnels des établissements et services de santé, ainsi que
des représentants de l’Office National d’Indemnisation et des entreprises d’assurance. Elles
pourront être saisies directement par toute victime.
Les délais de prescription et de recours au contentieux seront suspendues pendant la
durée de la procédure. Dans les six mois suivant la saisie, la Commission doit émettre un avis
sur les causes et circonstances de l’accident, la nature et l’étendue du dommage et enfin le
régime d’indemnisation applicable. Elle peut diligenter une expertise qui est gratuite pour les
victimes. Si la Commission Régionale estime que l’accident est un cas d’aléa thérapeutique,
l’Office National d’Indemnisation des accidents médicaux des affections iatrogènes et des
infections nosocomiales doit payer dans un délai de quatre mois. L’acceptation de l’offre de
l’Office vaut transaction. Cet Office est financé par l’Assurance Maladie. Le coût du dispositif
est estimé entre 1 et 1,5 milliards de francs par an.
- Si la personne concernée préfère s’adresser aux Tribunaux, elle garde les
mêmes possibilités de procédure qu’auparavant (procédures pénales et/ou procédures civiles).
L’ensemble des dispositifs de cette nouvelle loi permet de mieux indemniser les patients
en cas d’incident, soit en relation avec une faute, à l’intermédiaire des organismes régionaux et
de l’Office National qui peut se substituer à l’assureur, soit en cas d’aléa thérapeutique qui
n’était jusqu’alors pas prévu.
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CONCLUSION Les décisions médicales font appel à des raisonnements qui sont de plus en plus
dominés par l’existence de la littérature médicale scientifique. Ce chapitre renvoie donc aux
sous-ensembles lecture critique et niveaux de preuves.
Le transfert de l’information utile pour prendre des décisions nécessitera donc dans
l’avenir, à partir des informations livrées par les médias, l’industrie ou les revues scientifiques,
que le médecin puisse intégrer et rendre utilisable cette information, sans qu’il s’agisse d’un
catalogue de recette impérative.
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EVALUATION DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
DANS LA DEMARCHE MEDICALE
PRESCRIPTION UTILE OU INUTILE
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OBJECTIFS PEDAGOGIQUES :
- argumenter l’apport diagnostique d’un examen complémentaire,
ses risques et son coût,
- faire l’analyse critique d’un compte rendu d’examen,
- prendre en compte les référentiels médicaux,
- rédiger une demande d’examen complémentaire et établir une
collaboration avec un collègue
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QUALITES DIAGNOSTIQUES D’UN TEST :
En médecine de soins traditionnels, la démarche de santé a comme objectif de répondre
à une demande de la part du patient : ce dernier se présente avec des symptômes ou des plaintes
et vient chercher auprès de son médecin un diagnostic.
En santé publique, lorsqu'il s'agit de faire un diagnostic de masse, la méthode d'examen
est différente. Il n'est pas possible de soumettre chaque sujet à un examen clinique détaillé et à
plusieurs examens biologiques ou radiologiques.
On doit donc se contenter le plus souvent de procédures plus simples même si elles sont
plus approximatives et s'accompagnent d'un certain risque d'erreur.
Ces procédures sont souvent utilisées :
- dans le domaine de l'épidémiologie descriptive et, en particulier, dans les enquêtes de
prévalence au sein des populations ;
- dans le domaine de la médecine préventive où l'objectif n'est plus la description mais
le dépistage : c'est à dire que l'on va appliquer de façon systématique ces procédures
d'investigations à des populations de sujets en apparence en bonne santé dans le but de repérer
des cas de maladie à un stade pré-symptomatique et augmenter les chances de guérison en
instituant un traitement à un stade précoce.
Le dépistage est donc une démarche de prévention secondaire qui a pour caractéristique
:
- de ne pas répondre à une demande explicite des populations,
- de n'être qu'une étape avant un diagnostic de certitude,
- de susciter de vives controverses à une époque où la rationalisation des choix en
matière de santé impose une justification et une évaluation pour toute action entreprise.
I - MESURE DE LA PERFORMANCE D'UN TEST DIAGNOSTIQUE
Dans ce chapitre, nous considérons que la présence de la maladie est une variable
dichotomique (la maladie est soit présente, soit absente).
Dans un premier temps, on se placera dans la situation la plus habituelle, celle où les
résultats des tests sont également exprimés par une variable dichotomique (le test est soit
positif, soit négatif).
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93
Il faudra alors répondre à un certain nombre de questions :
Quelle est la performance du test ?
Le test est-il applicable en pratique ?
Qu’apporte le test au patient ?
A – Identification des malades :
Dans la plupart des situations, le médecin veut surtout savoir si le test identifie
correctement tous les patients qui ont la maladie. La caractéristique correspondante du test est
la sensibilité qui est définie comme la capacité du test a correctement identifier les individus
qui ont la maladie. La sensibilité est le rapport du nombre de patients qui ont un test positif et
ont la maladie (vrais positifs) sur le nombre de patients qui ont la maladie (cf. tableau ci
dessous).
INTERPRETATION DES RESULTATS DU TEST
Maladie Maladie TotalPrésente Absente
Test positif V.P F.P V.P + F.P
Test négatif F.N V.N F.N + V.NTotal V.P + F.N F.P + V.N N
V.P. = vrais positifs
F.N = faux négatifs
Sensibilité : se = V.P
V.P + F.N
Spécificité : spe = V.N
V.N + F.P
V.P.P = valeur prédictive positive = V.P
V.P + F.P
V.P.N. = valeur prédictive négative = V.N
V.N + F.N
La sensibilité est une proportion qui peut prendre des valeurs de 0 % à 100 %.
La sensibilité d'un test ne peut être correctement déterminée qu'en appliquant le test à un
groupe de patients si l'on a la certitude qu'ils ont la maladie.
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Comme il s’agit à chaque fois d’estimer un pourcentage sur un échantillon, il est logique
de prendre des échantillons de taille proche pour obtenir une précision équivalente. On peut
ainsi calculer l’intervalle de confiance des valeurs calculées. L’intervalle de confiance à 95% de
la sensibilité (Se) :
= Se ± 1,96 ( )⎥⎦⎤
⎢⎣⎡ −
×N
SeSe 1
Le calcul est le même pour la spécificité. L’intervalle de confiance à 95% de la
spécificité (Sp) :
= Sp ± 1,96 x ⎥⎦
⎤⎢⎣
⎡⎟⎠⎞
⎜⎝⎛ −
×NSpSp 1
B – Identification des non malades :
Un test qui serait à 100 % sensible aurait la capacité de correctement identifier tous les
patients qui ont la maladie, mais ne serait parfait que s'il identifiait correctement aussi les
patients qui n'ont pas la maladie.
La capacité correspondante du test est la spécificité qui est définie comme la possibilité
de correctement identifier les individus qui n'ont pas la maladie : c'est le rapport du nombre de
patients qui ont un test négatif et qui n'ont pas la maladie (les vrais négatifs) sur le nombre total
de patients qui n'ont pas la maladie.
La spécificité est une proportion et peut prendre des valeurs de 0 % à 100 %.
La spécificité d'un test est déterminé en appliquant le test à un groupe d'individus dont
on a la certitude qu'ils n'ont pas la maladie.
C – Choix du seuil de positivité :
En pratique, de nombreux tests sont basés sur les techniques de mesure dont les résultats
s'expriment par une variable numérique continue (dosage sanguin par exemple) ou par une
échelle ordinale.
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95
Dans ce cas, il est habituel de fixer un seuil de positivité définissant la valeur de la
variable à partir de laquelle le résultat sera considéré comme positif.
Le choix d'un seuil est rarement arbitraire ; plus le seuil est placé bas, plus grand sera le
nombre de malades correctement identifiés (V.P), mais plus grand sera également le nombre de
faux positifs.
Réciproquement, plus le seuil est placé haut, plus grand sera le nombre de non-malades
correctement identifiés (V.N), mais plus grand sera également le nombre de faux négatifs.
Le choix d'un seuil bas aura donc comme effet d'augmenter la sensibilité mais de
diminuer la spécificité ; au contraire, le choix d'un seuil haut augmentera la spécificité mais
diminuera la sensibilité.
En pratique, le choix du seuil dépendra de la gravité des conséquences des erreurs de
classification.
Si les conséquences d'une erreur de diagnostic par défaut (faux négatifs) sont graves et
si les tests de confirmation de la présence de la maladie sont peu chers et peu dangereux, on
choisira un seuil bas.
Au contraire, le seuil sera placé haut si l'on cherche essentiellement à éliminer le
diagnostic et si les conséquences d'un faux positif sont graves ou coûteuses.
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II - MESURE DE LA PERFORMANCE D'UNE STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
Nous avions jusqu'alors considéré la mesure de la sensibilité et de la spécifique dans un
contexte artificiel où nous avions connaissance du vrai statut de malade ou de non-malade des
patients.
En pratique, on applique les procédures diagnostiques ou de dépistage dans les cas où
l'on ne sait pas quels patients ont réellement la maladie.
Certains patients ont un test positif (la somme des V.P et des F.P), et les autres ont un
test négatif (la somme des V.N et des F.N).
La valeur prédictive positive (V.P.P.) est la proportion des tests positifs qui correspond
à des vrais malades. C'est le rapport du nombre de vrais positifs sur le nombre total de tests
positifs.
Une stratégie diagnostique ayant une V.P.P. à 100 % est idéale pour affirmer la présence
d'une maladie.
La valeur prédictive négative (V.P.N.) est la proportion des tests négatifs qui correspond
à des non-malades.
C'est le rapport du nombre de vrais négatifs sur le nombre total de tests négatifs. Comme
la V.P.P., la V.P.N peut prendre des valeurs de 0 % à 100 %.
Variation des valeurs prédictives positive (VPP) et négative (VPN)
avec la prévalence de la maladie (sensibilité et spécificité = 0,95)
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III - PREVALENCE DE LA MALADIE ET PERFORMANCE DU TEST
Les valeurs prédictives sont fortement dépendantes de la sensibilité (pour la V.P.N) et
de la spécificité (pour la V.P.P).
A – Contexte d’un diagnostic simple :
Dans le cadre d'un patient qui vient consulter son médecin pour confirmer la présence
d'une maladie, le médecin prescrira cet examen.
Le test sera lié au motif de la consultation et la probabilité de la maladie est à priori
assez forte.
B – Contexte du dépistage de masse :
Le dépistage consiste à proposer un test diagnostique à des sujets qui ne se plaignent de
rien afin de révéler l'existence précoce d'une maladie.
Il ne se justifie quand le pronostic peut être favorablement influencé par la mise en route
précoce d'un traitement. Dans ce contexte, la prévalence de la maladie est à priori beaucoup
plus faible que dans une population de consultation. Il faudra donc vérifier que les avantages de
dépistage sont plus importants que ces inconvénients.
C – Rôle de la prévalence de la maladie :
A sensibilité et spécificité constantes, la V.P.P augmente avec la prévalence, alors que la
V.P.N décroît lorsque la prévalence augmente (cf. fig. page précédente).
A un niveau de prévalence faible (dépistage de masse), même un test ayant une bonne
spécificité pourra probablement une très faible V.P.P. Par contre, à ce faible niveau de
prévalence, la V.P.N sera le plus souvent excellente.
Quand la prévalence de la maladie est très élevée, la V.P.P sera élevée même si le test a
une spécificité relativement faible.
La sensibilité (Se) est la probabilité d’avoir un test positif quand on est malade.
La spécificité (Sp) est la probabilité d’avoir un test négatif quand on n’est pas malade.
La valeur prédictive du test (VPP) est la probabilité d’avoir la maladie quand le test est
positif.
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La valeur prédictive négative (VPN) est la probabilité de ne pas avoir la maladie quand le
test est négatif.
IV - COMBINAISONS DE TESTS DIAGNOSTIQUES
Pour améliorer la performance du diagnostic d'une maladie, il peut être souhaitable de
combiner l'information donnée par deux tests diagnostiques.
La figure ci-dessous montre la réalisation en pratique des tests en série ou des tests
en parallèle pour un exemple fictif, en série la première ligne devient le total des colonnes,
en parallèle c’est la deuxième ligne.
Pour obtenir les valeurs finales, on doit dans les tableaux de droite faire des sommes de
patients.
Exemple : dépistage de l'infection par le V.I.H par les tests Elisa et le Western Blott
(W.B) (tableaux ci-après).
Si l'on suppose que les deux tests sont indépendants c'est à dire que la sensibilité et la
spécificité ne varient pas selon que les résultats de l'un ou l'autre sont positifs ou négatifs, deux
stratégies peuvent être utilisées :
- si l'objectif est de minimiser l'impact des faux négatifs, et diminuer la
spécificité. Ceci est possible en associant deux tests. Cette stratégie habituellement dénommée
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« stratégie en parallèle » revient à n'appliquer le second test qu'aux sujets dont le résultat est
négatif pour le premier. On augmente la sensibilité (VP) et les FP.
- si au contraire l'objectif est de minimiser l'impact des faux positifs et de
diminuer la sensibilité, ceci est également possible en associant deux tests habituellement
dénommés « tests en série ». On n’applique le deuxième test qu’aux sujets ayant un premier
test positif. On réduit les VP et les FP. On maximise les FV et la spécificité.
V – VALEUR INFORMATIONNELLE D’UN TEST
A – La précision d’un test :
La précision d’un test est le rapport de la somme des vrais positifs et des vrais négatifs
sur l’ensemble des tests effectués : (a + b)/(a + b + c + d). On le dénomme aussi exactitude. La
précision représente une mesure composite de la sensibilité et de la spécificité sans pouvoir
donner la part précise de l’une et de l’autre. Elle est rarement utilisée, sauf dans l’analyse
comparative de la valeur de plusieurs tests différents vis-à-vis d’une même maladie.
B – Le rapport de vraisemblance :
Il est très utile. Il est malheureusement plus compliqué à comprendre. Le rapport de
vraisemblance (RV) ne s’adresse qu’aux sujets qui ont la maladie. Il donne une mesure
indirecte, renforçant la probabilité de la maladie lorsqu’il est supérieur à 1 ou inversement,
diminuant sa probabilité lorsqu’il est inférieur à 1. Le RV pour un test positif (rapport de
vraisemblance positif) correspond au rapport du pourcentage des vrais positifs sur celui des
faux positifs. On peut le simplifier de la façon suivante :
Rapport de vraisemblance positif : éspécificit
ésensibilit−1
Un RV de 1, pour un test donné, suggère que le test n’a aucun intérêt dans la
progression diagnostique. Il est neutre. S’il est inférieur à 1, il rend la maladie moins
probable. En pratique, seuls les rapports de vraisemblance positifs supérieurs à 2 ou 3 ont un
intérêt en clinique pour affirmer un diagnostic.
Le RV pour un test négatif (RV-), est le rapport du pourcentage des faux négatifs sur
celui des vrais négatifs. On peut le simplifier de la façon suivante :
Rapport de vraisemblance négatif : éspécificit
ésensibilit−1
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Pour analyser un rapport de vraisemblance, on s’aide d’un nomogramme qui
permet, en connaissant la prévalence de la maladie dans un groupe de population,
d’obtenir graphiquement la probabilité d’être malade lorsque le test a eu lieu.
Nomogramme permettant d’utiliser le rapport de vraisemblance pour obtenir la valeur prédictive
positive d’un examen diagnostique en fonction des données de prévalence.
Probabilité Rapport Probabilité Pré-test de vraisemblance post-test (prévalence)
Ce nomogramme permet de calculer la probabilité d’être malade après un test positif
compte tenu de la prévalence de la maladie qui est appelé ici la probabilité pré-test. Lorsque
l’on a calculé le rapport de vraisemblance positif, on a ainsi la probabilité post-test d’être
malade lorsque ce test s’est révélé significatif.
Considérant l’exemple du dosage de l’antigène spécifique de prostate (PSA) dans le
dépistage du cancer de la prostate. La plupart des hommes présentent du PSA détectable en
faible quantité (par exemple 0,5 ng/ml, alors que la plupart des malades porteurs d’un cancer
avancé présentent des concentrations très élevées aux environs de 20 ng/ml et plus), mais
une concentration de 7,4 par exemple peut être découvert chez un homme parfaitement
normal. Il va donc être possible d’utiliser le normogramme pour dire que si le résultat est
situé dans une zone indéterminée, on peut au moins écrire : « l’examen n’a pas permis SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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d’affirmer que le patient était porteur d’un cancer de la prostate, mais il a augmenté (ou
diminué) la vraisemblance de ce diagnostic d’un facteur x ».
Un autre exemple peut porter sur des personnes à risque d’avoir une anémie par carence
en fer. Si elle est asymptomatique, son risque est de 5% puisque l’on sait par ailleurs que
dans la population générale une personne sur 20 est atteinte de ce trouble (la prévalence dans
la population est de 0,05). Si l’on effectue un test diagnostique d’anémie (dosage de la
ferritine plasmatique) et que ce résultat soit compris entre 18 et 45 μg/l, son rapport de
vraisemblance est de 3. La probabilité qu’un patient ayant ce résultat ait une anémie
ferriprive est calculé à 0,05 x 3, soit 0,15 (15%). Cette valeur porte le nom de probabilité
post-test.
Le rapport de vraisemblance (Likehood ratio) a trois avantages importants :
- il ne change pas avec la prévalence de la maladie,
- il est utilisable pour plusieurs niveaux de résultats d’un test,
- il permet de calculer de manière individuelle l’intérêt de réaliser le test à partir de la
probabilité initiale de la maladie.
Il existe une table qui permet d’interpréter les résultats de ces rapports de
vraisemblance. En fonction de leurs chiffres, il est possible de donner une signification aux
valeurs retrouvées.
Rapport de vraisemblance Interprétation
> 10 - < 0,1 grande différence entre probabilité, pré-test et post-test
(5 – 10) ; (0,1 – 0,2) différence modérée
(2 – 5) ; (0,2 – 0,5) différence faible parfois significative
(1 – 2) ; (0,5 – 1) différence faible rarement significative
Ceci permet de savoir si la probabilité post-test sera significativement influencée par la
valeur du rapport de vraisemblance.
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La figure ci-après donne la relation existante entre les probabilités d’embolie
pulmonaire avant et après une scintigraphie en fonction de différents niveaux de rapports de
vraisemblance (RV).
Le rapport de vraisemblance positive est le rapport entre la probabilité d’avoir un test
positif chez les sujets malades et celle d’avoir un test positif chez les sujets sains.
Le rapport de vraisemblance négatif est le rapport entre la probabilité d’avoir un test
négatif chez les sujets malades et celle d’avoir un test négatif chez les sujets sains.
VI- NOTION DE SEUIL CRITIQUE : Les courbes ROC
Les courbes ROC sont issues de l’expérience des détecteurs de radars en Angleterre au
cours de la deuxième guerre mondiale. ROC signifie Receveir Operator Characteristic. Il s’agit
de la représentation simultanée des vrais positifs et des faux positifs (qui correspondent à 1
moins la spécificité), lorsque l’on fait varier le seuil de cette positivité. Ceci permet de trouver
le point optimum du test qui se situe en haut et en gauche du diagramme. On constate donc que
la sensibilité et la spécificité d’un examen sont liées. Lorsque l’une augmente, l’autre diminue
et inversement.
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Les courbes ROC consistent à tracer une courbe qui représente les couples (Se, 1 – Sp)
correspond aux diverses valeurs de seuil retenu pour un test. La courbe d’un test parfais
s’ajusterait au coin supérieur gauche du schéma. Un test non informatif aurait une courbe
suivant la première bissectrice.
Ces courbes sont utiles :
- pour déterminer un seuil optimal pour un examen donné. Il correspond au point
d’inflexion proche du coin supérieur gauche. En fait, pour déterminer ce seuil, il faut
également prendre en compte les conséquences des erreurs liées à la sensibilité et à
la spécificité qui ne sont pas identiques,
- pour comparer plusieurs tests, dont chacun peut avoir différents seuils. On peut
estimer les surfaces situées sous la courbe de chaque test et les comparer entre elles.
La surface comprise sous la courbe est une mesure de la qualité de l’apport en terme de
probabilité pour le test étudié. Elle ne permet pas toujours de répondre à la question du choix du
seuil. En effet, comme nous l’avons déjà vu, pour répondre à cette question, il convient de
savoir quelles sont les conséquences des vrais et faux négatifs et des vrais et faux positifs
lorsqu’on utilise le test. Ceci correspond au prix d’une maladie non traitée pour les faux
négatifs et celui des effets secondaires ou indésirables pour les faux positifs. Le choix en fait est
la synthèse de tous les indicateurs que nous avons déjà décrits.
VII – RESUME DES CRITERES D’UN TEST SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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Caractéristique Autres appellations Question à laquelle vise à répondre la caractéristique du test
Equation
Sensibilité Taux de vrais positifs (positifs malades)
Dans quelle mesure ce test peut-il détecter à bon escient les sujets malades ?
a/a+c
Spécificité Taux de vrais négatifs (négatifs non malades)
Dans quelle mesure ce test peut-il exclure à bon escient les sujets non malades ?
d/b+d
Valeur prédictive positive
Probabilité post-test d’un résultat positif
Si un sujet a un résultat positif, quelle est la probabilité pour qu’il (elle) soit malade ?
a/a+b
Valeur prédictive négative
Probabilité post-test d’un résultat négatif
Si un sujet a un résultat positif, quelle est la probabilité pour qu’il (elle) ne soit pas malade ?
d/c+d
Précision ou Exactitude Proportion de tests ayant donné un résultat exact (proportion de vrais positifs et de vrais négatifs rapportée à l’ensemble des mesures ?)
(a+d)/(a+b+c+d)
Rapport de vraisemblance d’un test positif
Dans quelle mesure a-t-on plus de chances d’observer un résultat positif chez un sujet malade que chez un sujet non malade ?
sensibilité/(1-spéficité)
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EVALUATION DES BENEFICES ET JUSTIFICATION DU
DEPISTAGE I – LE DEPISTAGE
Le dépistage est directement relié à l’histoire naturelle des maladies. Il s’agit de
découvrir des patients à un stade pré-clinique qui, par le biais d’un traitement précoce, vont
pouvoir avoir une amélioration du pronostic. Il faudra donc disposer de tests simples, bon
marché et inoffensifs. Le dépistage de masse doit être effectué chez tous les individus de la
population cible. La cible peut être large (dépistage de masse) ou sélectif (c’est-à-dire orienté
vers des groupes à haut risque). L’identification de ces personnes à risque élevé n’est pas
toujours simple. Il faut donc prendre en compte la prévalence de ces maladies, mais également
les conséquences anxiogènes d’un test positif. Il est donc plus intéressant de l’appliquer à des
sous-groupes à risque.
En effet, le dépistage peut s’accompagner d’un certain nombre de biais :
- le biais de devancement : il s’agit du diagnostic de la maladie à un stade pré-
clinique sans changement sur la survie,
- le biais de maladie de longue durée : on dépiste les formes d’évolution lente qui
auront une survie plus longue,
- le biais de sélection : les sujets viennent en dépistage alors qu’ils sont en
meilleure santé, ce qui entraînera un biais de survie,
- le biais de détection : le dépistage met en évidence les cas asymptomatiques
Il est donc nécessaire de réaliser des évaluations économiques.
II – ANALYSE ECONOMIQUE DES METHODES DE DEPISTAGE
1 - Comment évaluer les coûts ?
Il y a le coût du dépistage correspondant aux dépenses de matériel, travail et personnel
médical mais il y a aussi le coût des examens complémentaires des résultats positifs y compris
pour ceux qui se révéleront être de faux positifs.
Il faut aussi considérer que les vrais positifs auraient de toute façon subi les examens
complémentaires à un stade plus tardif et on peut les soustraire du coût attribué au dépistage.
2 - Comment évaluer les bénéfices ?
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
106
Rappelons que l'objectif est d'identifier précocement les sujets malades mais les effets
du dépistage dans les populations peuvent entraîner certains biais :
- le dépistage précoce peut augmenter la prévalence en augmentant la durée pendant
lesquelles les sujets se sentent malades. Pour la même raison, il ne faut pas conclure à une
augmentation de l'espérance de vie alors que c'est seulement l'émergence clinique qui a été
avancée.
- dans le cas des examens de dépistage pratiqués de façon périodique, le dépistage initial
ayant diminué le stock de malades, le nombre de cas dépistés diminue secondairement.
- en fait, pour montrer l'efficacité d'un programme de dépistage, il ne faut pas comparer
la prévalence de la mortalité avant et après dépistage mais comparer deux échantillons
aléatoires d'une population, l'un des deux groupes ayant été soumis au dépistage.
III – LES INDICATIONS DU DEPISTAGE : CRITERES DE CHOIX
Il faut avant tout disposer d'un test de bonne sensibilité d'emploi facile, rapide, peu cher,
acceptable par la population et ne présentant aucun danger pour celle-ci mais le choix d'un
programme de dépistage dépend de trois critères essentiels :
- la maladie à dépister : il faut que ce soit une maladie qui représente une menace en
santé publique par sa gravité ou sa fréquence et que l'on dispose d'un traitement efficace. Par
exemple, le dépistage ne semble pas justifié pour le cancer du poumon et les maladies mentales
alors que son efficacité est établie pour le cancer du col, le cancer du sein.
- la population cible : si l'on veut augmenter le rendement, il faut choisir la population et
la prévalence de la maladie la plus élevée. Les dépistages chez les sujets volontaires ou
demandeurs ont un intérêt limité.
- la notion de priorité : un programme de dépistage sera mis en place qu'après avoir
examiné les autres priorités sanitaires dont la réalisation entraînerait un coût identique.
En réalité, peu de méthodes couramment utilisées en pratique de dépistage ou de
diagnostic ont été vraiment validées.
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REDIGER UN COURRIER A UN CORRESPONDANT La communication en matière médicale est devenue un élément essentiel de confiance
dans la relation médecin-patient. Ceci suppose une collaboration indispensable des multiples
partenaires médicaux dans les actes diagnostiques ou thérapeutiques.
- Sur la forme : le courrier concrétise le secret médical partagé. L’auteur du courrier
doit être parfaitement identifiable et le courrier doit être daté.
- Sur le fond : les conditions d’échanges d’informations entre médecins seront évoqués
par divers articles du code de déontologie. Dicter devant le patient est une façon simple et
rapide de l’informer du contenu du courrier. Il faudra donc éviter les termes pouvant être perçus
comme péjoratifs ou toute formulation ayant une connotation morale ou pouvant être assimilé à
un jugement de valeur.
ANALYSE CRITIQUE D’UN COMPTE RENDU D’EXAMEN Interpréter le résultat d’un examen d’imagerie, d’endoscopie, d’histologie, … c’est :
- soit avoir les compétences techniques nécessaires pour interpréter soit même un
examen,
- soit, et c’est le plus souvent le cas, lire et interpréter le compte rendu.
Pour satisfaire à des règles minimum de qualité, un compte rendu d’examen doit comporter :
- l’identification du sujet,
- l’identification du prescripteur,
- l’identification du rédacteur,
- une description de la nature et des conditions de réalisation de l’examen,
- une description structurée et formalisée de l’analyse de l’examen avec les lésions
observées, la synthèse permettant la conclusion.
Le compte rendu doit être rédigé en termes clairs, non ambigus.
CONCLUSION La prescription d’examens et l’évaluation d’un test ont de nombreuses applications en
pratique. Les contraintes économiques vont probablement entraîner des modifications dans les
habitudes de prescription des examens diagnostiques. L’utilisation à bon escient de ces
derniers, la bonne transmission des résultats doit favoriser la prise en charge des patients en
restant dans une enveloppe économiquement acceptable et en permettant la bonne adaptation du
test à l’ensemble de la population.
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PRINCIPE D’UNE DEMARCHE D’ASSURANCE QUALITE
EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
RECOMMANDATIONS DE PRATIQUE CLINIQUE
LES MALADIES ORPHELINES
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109
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES :
- Connaître la définition de l’évaluation en médecine,
- Connaître les différentes techniques de l’évaluation médico-
économique,
- Savoir décrire une procédure d’accréditation,
- Connaître le déroulement d’un audit clinique,
- Connaître les différentes techniques d’évaluation des pratiques
professionnelles,
- Connaître les phases de l’élaboration des recommandations de
pratique clinique.
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L’EVALUATION DANS LE DOMAINE DE LA SANTE L’évaluation est une activité ancienne inhérente au processus même d’apprentissage. En
matière de santé, l’évaluation s’est essentiellement développée en Amérique du Nord où des
organismes chargés de la pratiquer ont été crééés. Elle s’est imposée ensuite progressivement
dans l’ensemble des pays européens et en France depuis la fin des années 80 où a été créé des
structures nationales l’ANDEM (Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation
Médicale), puis en 1996 l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en
Santé), remplacée en 2005 par la Haute Autorité en Santé.
I- L’HISTORIQUE
La démarche d’assurance qualité a évolué en trois grandes étapes :
- sous Napoléon, pour qui Darsonval a mis au point un des premiers systèmes
permettant de fabriquer des pièces en série pour des canons, en évitant au maximum la perte
liée à des produits défectueux,
- puis au temps de Ford et Taylor, dans les années 20, quand la multiplication des
pièces constitutives induisaient dans des ensembles finaux une très grande quantité de rebus.
C’est le régime du principe de variabilité qui nécessitait cependant la réunion d’une chaîne de
fonctionnement pour les contrôles de production,
- enfin, après la 2ème guerre mondiale, au moment où dans les pays industrialisés l’offre
a dépassé la demande, le paramètre qualité a pris une part importante dans la différenciation des
produits et des services et c’est au Japon que les premières démarches ont été appliquées.
Progressivement en secteur industriel s’est imposé le principe de la qualité totale qui se
propose de hiérarchiser les questions à traiter, d’y affecter un maximum de ressources, de
suivre leur résolution et de mettre en place un système de verrouillage pour éviter les récidives.
Ceci a été synthétisé par Mr Demling sur le principe d’une roue qui s’appelle PDCA.
Dans le domaine de la santé, ces notions ont été développées dans les années 60 au
Canada et aux Etats-Unis, rentrant dans le chapitre très large de l’évaluation médicale. Méthode de la qualité totale : roue de DEMING A P P : Plan : planifier D : Do : réaliser C : check : mesurer C A : Act : verrouiller
D
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111
II – DEFINITION DE L’EVALUATION MEDICALE
Le terme évaluation est très souvent galvaudé et sa définition est difficile à préciser.
Evaluer consiste fondamentalement à porter un jugement de valeur sur une intervention
ou sur n'importe laquelle de ses composantes dans le but d'aide à la prise de décisions. Ce
jugement peut résulter de l'application de critères et de normes ou s'élaborer à partir d'une
démarche scientifique. Selon une classification empruntée à Donabedian, on sépare
essentiellement l'évaluation en trois domaines :
- les structures de soins,
- les stratégies et pratiques médicales,
- les résultats.
En médecine, et de façon didactique, on regroupe les structures de soins, les stratégies et
les pratiques. L'analyse du résultat est assimilé à l'évaluation de la qualité des soins (ou
l'assurance qualité). Cette évaluation de la qualité est une nécessité car elle est à la fois un droit
pour le malade mais également une préoccupation éthique pour les professionnels de santé.
III – LE CONTEXTE
L'évolution de la médecine de ces quarante dernières années a été marquée par des
progrès scientifiques et techniques sans précédent.
Dans le même temps, du fait d'une information très large, le public aspire à une
amélioration de la santé sous une couverture collective des dépenses et une optimisation des
moyens mis à sa disposition.
Les problèmes économiques, de survenue plus récente, imposent aux décideurs et aux
professionnels de rationaliser leur choix, leurs attitudes stratégiques et leurs pratiques, tout en
s'efforçant de produire des soins au meilleur coût. Ces trois objectifs justifient la mise en place
d'une évaluation dans le domaine sanitaire, sans oublier les dimensions éthiques, scientifiques,
et sociales de ce type de démarche.
Tous les domaines médicaux sont concernés par l'évaluation : la fonction médicale en
premier lieu, mais également la fonction soignante et la fonction administrative. Récemment, la
loi hospitalière du 31 Juillet 1991 prévoit que les établissements publics et privés doivent
définir leur stratégie de développement à moyen et à long terme dans un plan d'établissement.
Ils doivent mettre en œuvre une évaluation de leur activité, de leur pratique et des modalités
d'organisation des soins, afin de garantir la qualité et l'efficience de la prise en charge des
patients. Les choix ont été renforcés par les ordonnances d’Avril 1996.
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112
Il ne faudra jamais oublier que le résultat final de toute démarche évaluative est
l'amélioration de la qualité des soins pour le malade avec éventuellement une meilleure
utilisation des ressources.
La France est restée relativement en retard dans cette évolution pour des raisons
méthodologiques, mais également sociologiques.
La loi du 13 août 2004 a introduit des modifications des non organismes et procédures.
Trois modifications sont à retenir :
- l’organisme en charge de la qualité des soins et la Haute Autorité de Santé (HAS),
- la procédure d’évaluation externe des établissements s’appelle dorénavant
certification
- une nouvelle procédure d’évaluation des pratiques des équipes médicales
hospitalières voit le jour en 2005, elle s’appelle accréditation, notamment pour les
spécialités à risque.
L’EVALUATION MEDICO-ECONOMIQUE Les remarques effectuées dans le chapitre sur l'économie de la santé expliquent la
nécessité pour le secteur sanitaire, d'évaluer en terme économique l'efficacité des programmes
ou des stratégies. La rareté des ressources implique une identification des domaines prioritaires
où les besoins seront préférentiellement répartis par le décideur. Il faut d'emblée souligner que
toute évaluation est directement sous la dépendance du regard, c'est à dire de l'évaluateur pour
lequel elle est accomplie. En effet, les objectifs d'une caisse d'assurance maladie, du ministère
de la santé, du directeur de l'hôpital, d'un médecin, ne sont pas forcément les mêmes quant au
jugement sur le classement de critères, ainsi que sur les conséquences à adopter. La précision
de l'évaluateur est une étape initiale nécessaire avant toute démarche d'évaluation économique.
A - La définition de l'évaluation économique :
Deux points essentiels la caractérisent selon Drummond :
- elle doit prendre en compte à la fois les coûts et les conséquences des programmes ou
des stratégies étudiées,
- elle doit permettre un choix.
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113
Les différentes situations en présence sont représentées sur le tableau ci-après. Dépenses et conséquences examinées pour chaque solution ?
NON OUI Conséquences Coûts Evaluation partielle Evaluation partielle NON description du description des description coûts Résultat coûts résultats Evaluation partielle Evaluation économique minimisation des coûts coût-efficacité OUI évaluation de analyse des coûts coût-utilité l’efficacité coût-bénéfice
B - Les différents types d'analyse économique :
1 - L'analyse coût-efficacité :
Elle permet de comparer les coûts d'une action médicale à ses conséquences qui sont
exprimés en unités physiques (années de vie gagnées, cancer détecté, handicap évité ...).
Il est ainsi rationnel de choisir :
- le protocole le moins coûteux à efficacité supérieure,
- le protocole qui a le même coût à efficacité supérieure
- le plus coûteux pour une efficacité plus grande, si on estime le surcoût
acceptable.
Dépenses Programme de Résultatsressources soins amélioratconsommées de la
ion santé
Mesures possibles
C E U B
C1 : coûts directs en unités en unités bénéfices écC2 : coûts indirects naturelles d’utilité B1 : bénéfice(perte de production) (effets sur (années de B2 : bénéficeC3 : coûts intangibles la santé) vie pondérées (gain de pr
par la qualité) B3 : bénéfices
onomiquess directss indirects
oduction)intangibles
Comparaison
solutions ? de deux
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Les différentes situations sont représentées sur le schéma ci-dessous :
Différence des efficacités
Moins coûteux et plus efficace Plus coûteux et plus efficace
Le rêve Dilemme
2 1 Différence
des
4 3 coûts
Dilemme A rejeter
Moins coûteux et moins efficace Plus coûteux et moins efficace
Il est nécessaire de pratiquer des analyses de sensibilité, c'est-à-dire que l'on va tester la
robustesse des résultats :
- en faisant varier les coûts,
- en faisant varier l'efficacité.
Ces variations sont à effectuer dans des limites médicalement acceptables et dans des
limites économiquement réalistes.
2 - L'analyse coût/utilité :
Schématiquement on peut représenter le QALY comme ci-dessous. Les années de vie
gagnées sont pondérées par des coefficients différents en fonction des états de santé que le
programme aura permis de gagner.
Années de vie pondérées par la qualité gagnées grâce à une intervention
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115
3°) L'analyse coût/bénéfice :
Ce type d'étude vise à comparer le coût d'une stratégie et son bénéfice. Les coûts et les
bénéfices sont exprimés en unité monétaire. Ces bénéfices représentent souvent les frais
d'hospitalisation évités ou les gains en productivité. Elle est d'application difficile dans le
secteur sanitaire car elle soulève les difficultés économiques et éthiques (prix de la vie humaine
??).
C – Le rôle du « point de vue » :
Celui-ci est primordial, il doit être définit au départ de l'analyse, car il va permettre de
préciser la perspective de l'étude.
Il va également modifier le calcul des coûts et des conséquences.
Le choix du "point de vue" peut être :
- le payeur (assurance maladie), il s'agira essentiellement de tarifs de
remboursement de biens et soins médicaux,
- l'hôpital, le développement de la comptabilité analytique doit permettre de
valoriser les coûts directs des ressources consommées pour la mise en œuvre
d'un traitement ou d'un programme de santé,
- le patient, il faut y adjoindre des sommes non remboursées des arrêts de
travail, ainsi que les déplacements à sa charge et à la charge de la famille,
- la société qui va chercher à évaluer le coût total net pour les différents agents
économiques en intégrant les pertes de productivité.
D - La nature des coûts retenus :
Ils sont représentés sur le schéma ci-dessous : Coûts
Coûts Directs (CD) Coûts Indirects Coûts Intangibles
CD médicaux CD non médicaux arrêts de travail, coûts humains perte d’activité et psychologiques hospitalisation, soins médicaux transports, et paramédicaux, aides et services tests diagnostiques à domicile prévention, rééducation, Effets indésirables équipement spéciaux, Echec médicaments On doit prendre en compte :
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- les coûts directs : il s'agit de la valeur des ressources consommées pour la prestation
médicale, les coûts directs pour le patient et la famille provoqués par la maladie ou le traitement
(lits médicalisés, nourriture, déplacement…).
- les coûts indirects : il s'agit des conséquences en terme d'arrêt ou de perte de
productivité de l'individu, calculés sur le salaire moyen et le nombre d'années restant à
travailler. On utilise aussi des indemnités d'arrêt de travail fournis par le payeur.
- les coûts intangibles : ce troisième type de coûts reflète les coûts psychologiques dus à
la souffrance, à l'angoisse ressentie par le patient et sa famille. Ils sont difficilement
valorisables. Ils sont très rarement pris en compte dans les analyses économiques.
E – Les méthodes d’analyse :
- les coûts totaux : il s'agit de la somme des différents coûts,
- le coût moyen : il s'agit du coût par unité de résultat. Les valeurs sont en
général peu valides.
- Les coûts marginaux : il s'agit de l'accroissement du coût entraîné par la
production d'une unité supplémentaire pour deux stratégies. On fait la
soustraction des coûts des deux stratégies au numérateur que l'on divise
par la soustraction des efficacités au dénominateur, selon la formule :
Coûts B - Coûts A
Efficacité B - Efficacité A
F - Les problèmes posés par l'évaluation économique :
L'actualisation :
Il faut actualiser les coûts. Cette technique permet d'apprécier la valeur actuelle d'un bien
dans le futur. Le taux d'actualisation varie entre 3 à 7% par année.
Les critères de qualité d'une analyse médico-économique :
Ils regroupent l'ensemble des points que nous avons abordés :
- la description du point de vue de l'étude,
- la description correcte des coûts retenus,
- le calcul d'un coût-efficacité marginal,
- la réalisation d'une analyse de sensibilité.
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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La simplification des mesures de qualité de vie permettant de meilleures analyses coût-
utilité, l'utilisation des techniques de coût-bénéfice dans l'évaluation des techniques de
dépistage et l'intégration de l'évaluation économique à la recherche clinique lors des essais
randomisés seront probablement amenées à se développer dans l'avenir.
LA CERTIFICATION Il s'agit d'une démarche ancienne, initiée aux Etats-Unis et en Australie, qui s'est
largement développée dans les pays de langue anglo-saxonne. Elle a été introduite au sein du
système de santé français par les ordonnances du 24 Avril 1996 portant réforme hospitalière.
Un décret, paru en Avril 1997, a mis en place des structures nécessaires à son développent,
ainsi que la procédure. Elle a été sous la responsabilité de l’ANAES (Agence Nationale
d'Accréditation et d'Evaluation en Santé), et en 2005 sous la responsabilité de la Haute Autorité
en Santé.
A - Définition :
La certification est une procédure d'évaluation externe, ne s'appliquant qu'aux
établissements de santé (elle ne concerne pas individuellement les médecins), effectuée par des
professionnels, indépendante de l'établissement et concernant l'ensemble de son fonctionnement
et de ses pratiques. Elle vise à s'assurer que les conditions de sécurité et de qualité des soins et
de prise en charge du patient sont correctement prises en compte par l'établissement de santé.
B - Objectifs :
Ils sont les suivants :
- l'appréciation de la qualité et de la sécurité des soins,
- l'appréciation de la capacité des établissements de santé à améliorer de façon
continue la qualité des soins,
- la formulation recommandation explicite,
- l'implication des professionnels,
- la reconnaissance externe de la qualité des soins dans les établissements de santé
- l'amélioration continue de la confiance du public.
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118
C - Champs d'application :
La certification est différente :
- de la démarche de planification qui reste sous la responsabilité des tutelles,
- des procédures d'autorisation, qui permet à une structure d'exercer une
activité donnée, qui est délivrée par l'état à l'échelon national ou régional,
- de l'allocation de ressources, qui a pour but d'allouer les moyens de
financement aux établissements de santé,
- des inspections et du contrôle de conformité,
- de l'évaluation des compétences individuelles et des procédures
disciplinaires.
D - Le déroulement de la procédure de certification :
Si l'on suit la loi de 1996, à l'échéance d'un délai de 5 ans, les établissements de
santé doivent s'être engagés dans la procédure. Il y aura très probablement une augmentation du
délai, compte tenu du retard qui a été pris à la mise en place. Il s'agit d'une procédure
volontaire, c'est aux établissements de solliciter la mise en place.
1 - La demande d'engagement dans la procédure :
C'est le représentant légal (le directeur de l'établissement) qui va déterminer le
moment le plus propice pour solliciter auprès de la Haute Autorité son entrée dans la procédure.
Cette demande s'accompagne d'une présentation de l'établissement.
2 - l'auto-évaluation :
L'ANAES a mis à la disposition des établissements en février 1999 un manuel.
L’HAS l’a régulièrement réactualisé (version 4) : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-12/20081217_manuel_v2010_nouvelle_maquette.pdf
Les critères de certification sont décrits en plusieurs chapitres :
- le patient et sa prise en charge (droits et information, dossier du patient,
organisation),
- le management et la gestion au service du patient (management de
l'établissement et des secteurs d'activité, gestion des ressources humaines, gestion des fonctions
logistiques, gestion du système d'information),
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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- la qualité et la prévention (gestion de la qualité et prévention des risques,
vigilance sanitaire et sécurité transfusionnelle, surveillance, prévention et contrôle de tout
risque infectieux).
L'établissement doit vérifier les différents critères faisant partie de ces
référentiels et joindre ces résultats à sa demande d'accréditation.
3 - La visite :
Elle est réalisée par des experts visiteurs. Il s'agit de professionnels issus des
différents métiers de la santé, expérimentés et ayant suivi des formations à l'HAS. Ces équipes
comportent en général trois membres, dont un médecin, un professionnel paramédical, un
gestionnaire. Après réception de la demande et des résultats de l'auto-évaluation, l'établissement
de santé propose un planning de visite, en tenant compte de la durée et de la composition de
l'équipe qui a été retenue.
La visite constitue le second temps de la procédure. Cette visite porte sur
l'ensemble des activités de l'établissement de santé et est conduite sur la base des mêmes
référentiels que ceux ayant servis à l'auto-évaluation.
Au terme de cette visite, les experts rendent un rapport qui se présente sous la
forme :
- d'une appréciation portant d'une part sur la méthodologie adoptée par
l'établissement de santé pour conduire son auto-évaluation,
- d'une appréciation par référentiels des résultats de la visite.
Ce rapport est transmis par le Directeur de l'HAS au directeur de l'établissement
de santé dans un délai de deux mois. Celui-ci dispose d'un nouveau délai d'un mois, à compter
de la réception du rapport pour formuler ses observations.
4 - La conclusion de la procédure par le collège de l'accréditation de l'HAS :
Les appréciations sont formulées sous une forme graduée, déterminant des
modalités de suivi, la durée de l'intervalle entre deux procédures d'accréditation, conformément
au tableau ci-après :
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120
Appréciations Modalités de suivi Délai d'engagement entre deux procédures
sans recommandations par l'établissement de santé 5 ans avec recommandations l'établissement de santé réalise un bilan de suivi
des recommandations en perspective de la prochaine procédure
5 ans
avec réserves l'établissement de santé réalise un bilan de suivi et le transmet à l’ANAES à échéance déterminée
moins de 5 ans
avec réserves majeures l'ANAES demande que l'établissement de santé apporte des solutions aux questions ayant fait l’objet de réserves majeures à échéance donnée
moins de 5 ans et visite ciblée à échéance fixée sur les questions ayant
fait l’objet de réserves majeures
5 - La communication des résultats :
A l'issu de la procédure, deux modes de communication existent :
- le rapport d'accréditation est transmis par le Directeur Général de l'ANAES à
l'établissement de santé et au directeur de l'Agence Régionale de Santé compétente.
- Un compte rendu est remis par le Directeur Général de l'ANAES à
l'établissement de santé. Ce compte rendu peut être consulté sur demande par le public ou les
professionnels de santé intéressés.
Cette certification concerne ainsi tous les établissements de santé publics et privés qui,
progressivement, entrent dans la démarche réglementaire.
L’EVALUATION DE LA QUALITE DES SOINS Il ne s'agit pas en pratique d'une démarche univoque, mais elle fait appel à de nombreuses
techniques qui rentrent dans le champ de l'épidémiologie, de la sociologie, voire de la statistique.
Certaines de ces techniques sont simples, d'autres font appel à des méthodes plus complexes,
comme l'analyse de décision médicale.
Elle rentre le plus souvent dans le cadre d'une maîtrise médicalisée qui est un pendant
obligatoire à une éventuelle régulation comptable du système de santé.
A - L'audit clinique, l’amélioration des pratiques professionnelles :
L'audit clinique est une méthode d'évaluation qui permet à l'aide de critères déterminés de
comparer les pratiques de soins à des références admises en vue de mesurer la qualité de ces
pratiques et des résultats de soins, avec l'objectif de les améliorer. L'audit clinique doit être
développé avec l'implication de tous les professionnels des établissements de soins dans le cadre
de démarche d'amélioration continue de la qualité des soins. SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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1 - La méthode :
Un audit clinique évoluant en six étapes comme montre le schéma ci-dessous.
1. Choix du sujet
2. Choix des critères
3. Choix de la méthode de mesure
4. Recueil des données et mesure
5. Analyse des résultats
6. Elaboration des recommandations
et suivi
* 1ère étape : Choix du thème et initialisation de l'étude.
Le thème peut porter sur une situation clinique, un protocole de soins, un élément clé de
la qualité des soins ou un processus complet de prise en charge.
Le choix reposera sur :
- la fréquence et la gravité du problème,
- les conséquences économiques éventuelles,
- la possibilité d'amélioration à partir des recommandations applicables.
Il est important d'éviter les sujets trop vastes et de définir clairement dans le détail les
objectifs. Un groupe de travail de préférence pluri-professionnel a pour objectif d'établir un
calendrier du travail et d'attribuer les responsabilités de chacun.
* 2ème étape : Choix des critères.
Cette étape a pour but de déterminer les critères représentatifs de la qualité des soins qui
constitueront la base de comparaison entre la pratique réelle et la pratique jugée optimale. Pour
réaliser ce choix, il faut parfois procéder à l’analyse de la littérature, définir les critères de
qualité, prendre en compte le contexte local, rédiger le référentiel et sélectionner les critères
représentatifs de la qualité a évaluer dans la pratique.
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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Lorsqu’il n’y a pas de bibliographie sur le thème, il est nécessaire de faire appel à des
experts sélectionnés sur leurs compétences qui doivent répondre aux questions posées.
Un critère est un élément auquel on se réfère pour porter un jugement et une appréciation.
Ces critères doivent être valides, quantifiables, fiables, sensibles et spécifiques.
GUIDE
CRITERE Un critère est un signe admis par le plus grand nombre permettant de
porter un jugement valide sur la conformité de la pratique évaluée. Il
comporte un intitulé, un ou plusieurs éléments mesurables, une
valeur cible et une instruction pour la saisie des données.
Intitulé de carrière Exemple :
L’identité de la personne à prévenir est notée dans le dossier de
soins :
Oui Non
Eléments
Mesurables
Ou
Indicateurs
Ce critère comporte :
Le nom
Le lien de parenté
Le n° de téléphone
L’adresse de la personne
Valeur cible Attendue dans 100% des cas
Instructions Répondre « oui » si les 4 éléments sont présents
Répondre « non » si un seul élément est manquant
Chaque critère se mesure par un indicateur qui lui-même peut avoir une valeur. Cette
valeur peut être une norme.
Les critères sont en général regroupés au sein d’un chapitre qui correspond à des
standards ou à un référentiel.
* 3ème étape : Choix du type d'étude et de la méthode de mesure.
Il peut s'agir d'une méthode rétrospective ou prospective. La démarche est la même que
dans toutes les analyses de dossiers médicaux ou paramédicaux. Soit l'on travaille sur les
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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informations disponibles dans un service ou dans un dossier, soit l'on fait une enquête
prospective de recueil. L'ensemble des données peut être extrait des dossiers médicaux,
infirmiers, données concernant l'activité de l'établissement et des systèmes d'information.
* 4ème étape : Recueil des données et mesures
Une information large de tous les professionnels concernés est effectuée puis le recueil
des données est organisé.
* 5ème étape : Analyse des résultats.
Celle-ci peut faire appel à toutes les techniques de statistiques, mais de façon relativement
simple, ou il s'agit parfois d'une simple description d'une pratique. On recherchera les écarts sur
les indicateurs par rapport aux valeurs que l'on aura jugé comme étant acceptables. Il faut
ensuite analyser ces écarts et interpréter ces résultats.
* 6ème étape : Elaboration des recommandations et suivi. Plan d’actions d’amélioration et réévaluation
Objectif d’étape Actions Elaborer le plan d’amélioration Présenter les résultats aux professionnels concernés
et leur faire valider les causes des écarts Recenser et prioriser les actions correctives Etablir le calendrier prévisionnel des actions Nommer le responsable de chaque action Rédiger le rapport d’étude
Prévoir le suivi des améliorations mises en place Fixer la période de réévaluation Définir le nombre de critères à réévaluer Remanier si nécessaire la grille d’évaluation Assurer la collecte et l’exploitation des données Identifier l’impact des mesures correctives
Résultat d’étape Programme d’amélioration établi et responsable (s) nommé (s) Modalités de la réévaluation fixées Suivi assuré
Quels sont les facteurs de réussite d’un audit clinique ?
- choisir un thème pertinent, répondant à une préoccupation réelle,
- définir un objectif ciblé sur l’amélioration de la pratique,
- composer un groupe de projets réunissant tous les types de compétence,
- nommer un responsable de projets ayant une légitimité,
- entraîner l’ensemble des professionnels concernés.
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124
Lorsqu’il s’agit d’un établissement de santé, il faut obtenir l’engagement de tous les
décideurs et impliquer les instances représentatives.
B - Les autres méthodes utilisées dans l'évaluation médicale :
1 - Les réunions d'experts (consensus formalisés d’experts) :
Il peut s'agir de réunions limitées dans le temps qui ont pour objectif d'arriver à un
consensus rapide (groupe nominatif) ou de jugement par des personnalités reconnues comme
compétentes dans le domaine (contrôle par les pairs). On peut parfois utiliser la méthode Delphi
: cette méthode consiste à une consultation anonyme d'experts par le biais de questionnaire ou
d'interview, l'expérience est renouvelée jusqu'à ce que l'on obtienne un accord dans leur
conclusion.
2 - les conférences de consensus :
Elles ont fait l'objet dans leur méthodologie d'un document de synthèse par l'ANDEM.
L'objectif de ces conférences est plutôt d'apporter des recommandations pratiques et de faire le
point sur une pathologie ou un traitement. Elles mettent en jeu de nombreux participants dans
tous les domaines médicaux et paramédicaux. Les recommandations produites doivent pouvoir
aider les médecins et leurs patients dans les décisions qu'ils prennent dans la pratique clinique
quotidienne. Le choix du thème doit être particulièrement soigneux : il doit répondre à une
préoccupation de santé publique, l'état des connaissances doit être suffisant sur le sujet, il doit
enfin exister une controverse portant sur l'interprétation des données existantes.
Leur déroulement nécessite la constitution d'un comité d'organisation qui va désigner un
président du jury. Il va devoir choisir les experts en fonction de leur notoriété et donner un
thème à traiter. Les différents exposés se font devant un jury constitué habituellement d'une
douzaine de membres. Les débats sont publics avec une large participation de nombreux
professionnels. Les recommandations doivent être diffusées le plus largement possible par le
biais de nombreux relais professionnels.
3 - les recommandations de pratique clinique :
Elles vont faire l'objet d’une description spécifique.
4 - La gestion totale de la qualité :
Ce concept est issu d'un modèle japonais développé pendant la seconde guerre mondiale
dans l'industrie et qui a permis d'obtenir des améliorations dans le domaine de la qualité et de la
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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productivité. Il nécessite une large information sur ses objectifs, le choix d'un projet et sa
réalisation avec comme objectif final ; l'amélioration et le maintien des gains ainsi obtenus.
Cette démarche s'intègre plus dans des objectifs de management mais son efficacité dans
l'amélioration de la qualité des soins est actuellement reconnue.
L’EVALUATION DE LA QUALITE DES SOINS EN SECTEUR
HOSPITALIER A - Les particularités de l'hôpital en matière d'évaluation :
Comme dans tous les autres domaines, l'évaluation concerne les trois champs déjà
envisagés (technique, stratégie, résultat) mais elle doit être en plus intégrée dans une vision plus
large des problèmes de santé et une approche de la qualité globale des soins. Il n'est plus
possible actuellement d'apprécier une telle structure de soins sans inclure dans son analyse les
stratégies mises en œuvre, la qualité des pratiques, mais également sa place au sein du système
de santé. On la sépare classiquement en deux :
* l'évaluation interne : elle concerne :
- les principales fonctions hospitalières : soignantes, hôtelières, administratives,
comptables, urgences, plateaux médicaux techniques.
- l'organisation et le fonctionnement de l'hôpital qui doit être centré sur la prise en
charge globale du malade.
- les pratiques professionnelles des différentes catégories.
- la performance hospitalière.
* l'évaluation externe :
L'hôpital est situé dans un environnement où les différentes structures de soins sont
imbriquées, sa performance doit être étudiée en fonction de la couverture des besoins, du coût
des prestations et de leur qualité.
* L'évaluation en secteur hospitalier est donc multicritères :
Elle s'adresse à l'ensemble des professionnels de santé avec un objectif : la qualité des
soins délivrés au malade.
* Il est encore difficile de réaliser correctement des évaluations d'un fonctionnement de
l'organisation hospitalière (en raison du nombre d'indicateurs), deux domaines sont
actuellement bien développés : l'évaluation des pratiques et les systèmes d'information.
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126
B - La principale technique utilisée est l'évaluation des pratiques professionnelles
(audit clinique) :
L'audit clinique a cependant certaines particularités par rapport à la démarche que nous
avons présentée.
Il nécessite :
- l'engagement explicite des responsables notamment de tous les responsables institutionnels,
- le respect des professionnels,
- la prise en compte de la satisfaction du patient
- et l'organisation progressive dans tous les établissements de soins de ce type d'évaluation.
C - Le développement de l’assurance qualité en milieu hospitalier :
Celui-ci se développe actuellement en relation avec la loi hospitalière de 1991 et les
ordonnances d’avril 1996. L’assurance qualité a comme objectif d’améliorer la qualité des soins
donnés aux patients pour renforcer la cohésion de l’hôpital et de permettre une gestion moderne
centrée sur les besoins des patients.
Elle repose sur deux méthodes complémentaires :
a) le recueil d’indicateurs simples :
- le recueil des évènements indésirables : infections nosocomiales, réadmissions
imprévues, ré-interventions chirurgicales non programmées, transfert inattendu en soins
intensifs, chute, plainte, accident médicamenteux,
- l’analyse des pratiques : opportunité des admissions, variations régionales de la
pratique médicale par l’intermédiaire de la répartition des malades à l’intérieur des pathologies,
profil des durées de séjour en les comparant avec les références régionales et nationales, qualité
du dossier médical, accessibilité aux consultations, informations aux patients, satisfaction des
malades, pertinence du circuit,
- étude de la prise en charge de sous-groupes : sans domiciles fixes, personnes âgées,
patients VIH positifs, patients sans couverture sociale, patient en fin de vie, toxicomanes,
cancéreux, prise en charge de la douleur.
b) l’étude d’observations ponctuelles :
Certains pays comme les Etats-Unis ont développé la surveillance de pathologies
importantes dans le domaine de la santé publique, de façon à savoir comment s’effectue leur
prise en charge entre les différentes structures. On peut citer comme exemple : l’infarctus aigu
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du myocarde, les pratiques obstétricales, les pneumonies, l’insuffisance cardiaque, l’accident
vasculaire cérébral, la fracture de hanche.
D – Le coût d’obtention de la qualité :
Dans une entreprise, celui-ci peut représenter de 3 à 7% du chiffre d’affaire. Il ne doit en
général jamais être inférieur à 2,5%. L’hôpital, comme toutes les entreprises, rentrent dans cette
démarche.
Il faut cependant souligner que le risque de la non qualité peut parfois être largement
supérieur à ce coût d’obtention de la qualité. Il a été chiffré de 7 à 25% du chiffre d’affaire des
entreprises. Les affections nosocomiales, les effets adverses ont un coût rarement évalué sur le
plan économique, mais qui est probablement très supérieur au coût induit par la mise en place
des procédures qualité.
L’EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES La médecine ambulatoire est également fortement concernée par les techniques
évaluatives :
- elles doivent permettre au médecin de mieux juger l'ensemble de son activité,
- elles doivent lui permettre d'assurer la qualité de son exercice et de l'améliorer,
- elles doivent lui faciliter une meilleure utilisation des ressources qu'il a à sa disposition.
Elle est obligatoire dans la loi sur l’Assurance Maladie d’août 2004.
Elle nécessite cependant la formalisation de la démarche et le développement d'une
recherche clinique en médecine de ville, où doivent être prises en compte également des
considérations économiques et de comparaisons stratégiques. L’évaluation des pratiques des
équipes hospitalières s’appelle accréditation.
On distingue essentiellement deux parties à cette évaluation.
Les mesures d'activité :
- elles reposent essentiellement sur des tableaux comparatifs d’activité qui sont fournis
par les caisses d’assurance maladie à chaque praticien et qui lui permettent de comparer son
activité avec celle de ses autres confrères dans la même zone géographique.
Chaque médecin reçoit de façon semestrielle un Relevé Individuel d’Activité et de
Prescription (RIAP) qui lui permet de se comparer sur son nombre de consultations, son
nombre d’actes, mais également les prescriptions qu’il réalise.
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- La Convention Médicale : Comme cela a déjà été souligné dans la partie I du
polycopié, une nouvelle convention médicale a été signée en février 2005. Cette convention a
été signée entre les syndicats médicaux et l’UNCAM.
Elle prévoit entre autre, l’évaluation obligatoire des pratiques professionnelles (EPP) à la
fois pour tous les médecins qu’ils soient libéraux ou hospitaliers ;
Elle régit les relations entre les caisses d’assurance maladie et les médecins libéraux.
Elles ont été régulièrement signées depuis 1970 et la dernière l’a été en Mars 1997. Celle-ci a
comme objectif de tenter de remédier aux disparités régionales du système de santé, notamment
dans sa répartition financière des enveloppes. Elle reprend également le principe du respect
d’objectifs nationaux, mais également régionaux, imposant aux médecins en cas de
dépassement, des reversements pour leurs honoraires et pour une partie infime de leurs
prescriptions (1 à 5%). Pour la première fois il a été signé deux conventions médicales, une
pour les généralistes et l’autre pour les spécialistes. Chaque convention est assortie d’un
avenant annuel précisant les objectifs prévisionnels des dépenses par zone et par région.
Devant l’impossibilité de mettre en place les reversements d’honoraires, l’Etat a choisi le
principe des lettres clés flottantes et, régulièrement en cours d’année, en fonction de certains
dépassements, il diminue la lettre clé de certaines spécialités. Ceci fait l’objet d’un débat
volontairement polémique entre les syndicats médicaux et l’Etat. Dans l’immédiat, il n’y a pas
d’autre alternative à ce système des lettres clés flottantes prévues au sein du PLFSS.
L'évaluation de la qualité des soins :
Un décret du 28 décembre 1999 a organisé l’évaluation des pratiques professionnelles en
secteur ambulatoire. Le projet de loi de modernisation du système de santé voté fin 2001 a
renforcé ces dispositions en, notamment, donnant comme 3ème mission à l’ANAES la réalisation
de cette évaluation. La loi du 13 août 2004 a modifié cette EPP en la plaçant sous la
responsabilité de l’HAS et en l’imposant à la fois en secteur hospitalier et en secteur libéral.
A – Le cadre général de l’évaluation des pratiques professionnelles :
1 - Objectifs :
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129
Les pratiques professionnelles sont l'ensemble des activités concourant aux soins du
malade. Le terme de soins va au-delà de la simple notion d'acte technique. La prévention,
l'éducation à la santé etc. en font partie.
Évaluer une pratique professionnelle, c'est mesurer l'écart entre cette pratique et un
comportement de référence. L’objectif poursuivi est de mettre en œuvre des actions correctives
de façon à approcher au plus près ses pratiques des standards reconnus dans sa spécialité. En
effet, il existe une variabilité dans la prise en charge des pathologies. Celle-ci n'est pas toujours
justifiée par des raisons médicales. De nombreuses études ont été réalisées et publiées sur ce
sujet. Elles portent autant sur les pratiques de ville que sur les activités des médecins
hospitaliers.
2 – Etapes et techniques d’évaluation :
Un praticien peut évaluer lui-même ses pratiques professionnelles comme être évalué
par une personne ou un organisme extérieur.
Dans tous les cas, l'évaluation repose sur l'existence d'un référentiel ou de standards de
bonnes pratiques. Elle est réalisée a posteriori ; elle porte sur des actions de soins déjà réalisées.
L'activité d'évaluation nécessite donc de disposer de dossiers tenus à jour.
L'évaluation réalisée et les écarts constatés, l'objectif est de mettre en œuvre des actions
correctives et d'évaluer à nouveau ultérieurement leur réussite.
a- Les différentes étapes :
Les différentes étapes sont les suivantes :
Étape 1 : élaboration d'un référentiel établi à partir de la littérature scientifique, de
rapports nationaux et de conférences de consensus.
Étape 2 : diffusion des procédures et protocoles par une informa- tion initiale réalisée
auprès des médecins et des personnels soignants.
Étape 3 : évaluation du suivi. Réalisée régulièrement, elle consiste à évaluer le respect
de la procédure pour chaque dossier. Les écarts sont notés et discutés. Les principales causes
sont identifiées et des améliorations sont proposées.
Étape 4 : l'évaluation suivante vérifie que les améliorations mises en œuvre sont
appliquées et efficaces.
Étape 5: revue annuelle. Les résultats sont consolidés chaque année. Par ailleurs, au vu
des évaluations et de l'évolution des connaissances scientifiques, les procédures et protocoles
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130
médicaux sont adaptés. Les informations relatives aux résultats et aux éventuelles modifications
sont diffusées.
b- Les techniques d’évaluation :
* Recueil et analyse simple des données : le professionnel effectue une recherche
bibliographique sur une ou plusieurs pratiques (recommandations de bonne pratique clinique,
conférences de consensus, guidelines...) puis compare sa pratique par rapport au comportement
« idéal ». Le professionnel est maître du processus à toutes les étapes. C'est une démarche
volontaire.
* Comparaison avec ses pairs : les professionnels se réunissent entre eux et étudient
des cas cliniques. Chacun peut comparer sa pratique avec celle des autres, et en particulier avec
les meilleurs. Cette démarche est le plus souvent volontaire.
* Auto-évaluation à partir d'un référentiel : le professionnel compare sa pratique par
rapport à un document reprenant des pratiques de référence. Ce document est élaboré par des
professionnels de la question considérée. Cette démarche est volontaire ou imposée.
* Hétéro-évaluation : l'évaluation n'est pas réalisée par le professionnel lui-même. La
forme la plus fréquente est celle du peer-review où le professionnel est évalué par ses pairs.
Cette démarche est le plus souvent imposée au professionnel.
c- Exemples d'évaluation des pratiques professionnelles à l'étranger :
* Au Royaume-Uni : depuis 1989, le fellowship per assessment s'obtient, après une
étape d'auto-évaluation, par l'examen de consultations enregistrées et une visite in situ (au
cabinet). La démarche est volontaire.
* En Belqique : depuis 1996, des généralistes se sont regroupés en groupes locaux
d'évaluation médicale (GLEM). Ces groupes étudient notamment les profils de prescriptions. La
participation à ces GLEM et à la formation médicale continue (FMC) est indispensable pour
obtenir la certification.
* Aux Pays-Bas : les généralistes ont mis au point un système d'évaluation des
pratiques professionnelles s'appuyant sur une visite du cabinet effectuée par un professionnel
non médical. La visite porte sur l'organisation et les facultés de communication (information du
patient notamment) du médecin évalué.
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131
* En Australie : depuis 1996, les sociétés savantes proposent aux généralistes une
évaluation avec incitation financière. L'organisme d'évaluation, comprenant des médecins
généralistes, des syndicats et des représentants de l'État, s'appuie sur l'auto-évaluation effectuée
par le médecin évalué et la visite du cabinet.
3 – Contraintes et bénéfices de l’évaluation :
* Contraintes
L'évaluation des pratiques professionnelles présente trois contraintes majeures:
-accorder du temps pour se consacrer au recueil d'informations sur sa pratique, à
l'auto-évaluation à partir d'un référentiel, à la visite du cabinet... ;
-avoir une rigueur dans la tenue des dossiers patients;
-accepter un regard extérieur sur sa pratique, dans le cadre d'évaluation externe.
* Bénéfices
Les bénéfices de l'évaluation des pratiques professionnelles sont triples:
-pour le patient: cette démarche témoigne de la volonté du médecin de travailler
à un niveau optimal de connaissance et de compétence;
-pour le médecin: cette démarche peut apporter une reconnaissance de la valeur
de sa propre pratique et surtout une amélioration de ses pratiques;
-pour la société: une réponse optimale aux besoins de la population et une
diminution des dépenses de santé.
B – L’évaluation des pratiques professionnelles médicales en France et
l’accréditation des médecins ou équipes médicales
L'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) devient une obligation légale pour
tous les praticiens à partir de 2005. Les règles, différentes selon que l'on est médecin libéral ou
médecin hospitalier, sont détaillées ci-dessous.
1 - Évaluation des pratiques des médecins libéraux :
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
132
Les textes de référence sont la loi n~8-1194 du 23 décembre 1998 et le décret no99-
1130 du 28 décembre 1999 qui mettent en place un dispositif d'évaluation des pratiques
professionnel- les des médecins libéraux. La loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à
l'assurance maladie rend la démarche obligatoire: «L'évaluation individuelle des pratiques
professionnelles constitue une obligation pour les médecins exerçant à titre libéral, les
médecins salariés non hospitaliers ainsi que pour les médecins mentionnés à l'article L. 6155-1
et les médecins exerçant dans les établissements de santé privés».
L’évaluation des pratiques professionnelles est une obligation qui s'impose à tous les
médecins libéraux (sous peine de sanction). Elle repose sur un processus qui associe la
désignation d'évaluateurs habilités parmi les pairs et un choix de référentiels pertinents.
Elle est organisée régionalement par les Unions Régionales des Professionnels de Santé
(URPS) [v. encadré]. Les médecins ont le choix entre deux modalités d'évaluation.
a- La méthode :
* les médecin habilités
Les médecins habilités sont des professionnels volontaires exerçant la médecine libérale
à titre principal depuis au moins cinq ans, et ayant suivi une formation ad hoc organisée par la
HAS. Dans le cadre de leur mission, ils sont eux-mêmes régulièrement évalués.
Ils sont habilités pour une durée renouvelable de cinq ans par le directeur général de la
HAS au vu de leur curriculum vitae, de leur motivation et de leur engagement à faire usage de
la méthodologie de l'évaluation des pratiques. Ils sont soumis au devoir de réserve. Dans le cas
d'un possible conflit d'intérêt, le médecin évalué peut récuser le ou les médecins habilités en le
signalant à son URPS.
* les référentiels utilisés pour l'évaluation des pratiques professionnelles
L’évaluation s'appuie sur les recommandations de bonne pratique existantes en France,
élaborées par la HAS, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps),
les sociétés savantes médicales...
À partir de ces différentes recommandations, la HAS élabore des référentiels ainsi que
des grilles de recueil de données. Ces outils permettent de mesurer l'application des
recommandations dans la pratique médicale quotidienne.
b- Les modalités de l'évaluation des pratiques professionnelles
En secteur libéral, l’évaluation peut être : SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
133
- soit individuelle et le médecin concerné discute avec l’expert sur ces dossiers en
fonction des grilles choisies et du thème retenu. Le plus souvent, il s’agit d’un thème portant
sur la tenue du dossier patient associé à un autre thème médical,
- soit il s’agit d’une évaluation collective où des médecins en groupe vont réaliser des
audits avec des référentiels et les réunions se réaliseront avec les experts de l’URPS.
2 - Evaluation des médecins travaillant dans les établissements de santé :
L'article L4135-1 du code de la santé publique relatif à l'accréditation de la qualité de la
pratique professionnelle des médecins et des équipes médicales en établissement de santé (loi
du 13 août 2004) et la version 2 du manuel de certification des établissements de santé de la
HAS sont les deux textes de référence relative à l'évaluation des pratiques professionnelles.
La Haute Autorité de santé est chargée:
-de recueillir auprès des médecins ou des équipes médicales qui demandent à être
accrédités les déclarations des événements considérés comme porteurs de risques médicaux et
de procéder à leur analyse;
-d'élaborer ou de valider des référentiels de qualité des soins et des pratiques
professionnelles;
-de diffuser ces référentiels et de favoriser leur utilisation; -d'organiser la procédure
d'accréditation des médecins ou des équipes médicales au regard des référentiels de qualité des
soins et des pratiques professionnelles.
3 – L’accréditation des spécialités à risque :
Pour certains spécialistes, une accréditation spécifique est envisagée en fonction des
actions de formation de déclaration des événements indésirables. Celle-ci pourra
s’accompagner de revenus complémentaires (part variable).
4 – Les médecins à exercices multiples :
Les textes réglementaires soulignent que l’EPP doit avoir rapport avec l’activité du
médecin concerné. Elle peut avoir lieu dans une des structures dans laquelle il travaille. Il n’y a
pas d’obligation de la réaliser dans toutes ces structures.
Le rôle de l’HAS est triple :
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
134
- élaborer le guide d’évaluation et les référentiels permettant aux médecins évaluateurs
(dits « médecins habilités » d’accompagner les professionnels et aux médecins évalués de
conduire leur propre auto-évaluation,
- assurer les formations initiale et continue des futurs médecins habilités,
- habiliter les médecins évaluateurs (médecins habilités.
Le rôle de l’URPS est également triple :
- organiser régionalement l’évaluation des pratiques professionnelles en répondant
aux demandes des médecins volontaires,
- choisir les médecins habilités sur la liste nationale fournie par la HAS,
- assurer la diffusion du guide d’évaluation de la HAS auprès des médecins
volontaires.
C – L’obligation de Formation Médicale Continue (FMC) :
La loi HPST, comme les précédentes, fait obligation à l’ensemble des médecins de
suivre des actions de FMC. Les modalités pratiques ne sont pas encore connues (décrets non
parus). Les organismes de FMC devraient être regroupés dans un conseil national unique. Des
organismes régionaux pourront également valider les actions entreprises.
LES OUTILS DISPONIBLES I- Les Recommandations de Pratique Clinique (RPC) :
L’élaboration des RPC nécessite :
- un travail préliminaire,
- une phase d’élaboration,
- une phase de diffusion
Les quatre acteurs des recommandations pour la pratique clinique
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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PROMOTEUR
COMITE D’ORGANISATION
GROUPE DE TRAVAIL
Réalise des Analyse Apporte son
enquêtes la littérature avis d’expert
DOCUMENT INTERMEDIAIRE
Test de faisabilité GROUPE DE
LECTURE
RECOMMANDATIONS
DIFFUSION
A – La phase de travail préliminaire :
Le comité d’organisation va travailler avec leurs promoteurs pour préciser :
- le thème choisi et les objectifs poursuivis,
- les questions indispensables à traiter,
- les cibles, les recommandations finales,
- les partenaires,
- le choix de la méthode de RPC.
La première interrogation bibliographique se fait pendant cette phase. C’est
également pendant cette phase que sont choisis les membres de travail et qu’est élaboré le
calendrier.
B – La phase d’élaboration des recommandations:
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
136
Elle revient essentiellement au groupe de travail et au groupe de lecture. Elle se
déroule sous la forme de réunions consacrées à l’analyse et la discussion de la littérature.
Cette phase est en relation étroite avec le thème sur la lecture critique. Elle va permettre de
donner un grade aux recommandations. La relation entre le niveau de preuves des articles
dans la littérature et les grades des recommandations de pratique clinique est décrite dans le
chapitre sur la littérature critique. A la fin de cette phase intervient la phase de lecture, de
relecture puis de rédaction finale.
C – La phase de diffusion et de mesure d’impact :
C’est le rôle du comité d’organisation et du promoteur. Les modalités de diffusion sont
particulièrement importantes. Le texte doit comporter :
- un texte court ou texte de synthèse qui sera diffusé largement notamment aux
professionnels de terrain,
- un texte long, à visée plus pédagogique,
- un document d’expertise ou argumentaire qui détaille la totalité de la méthode
suivie,
- un document rédigé pour les patients peut être réalisé.
Il est important d’avoir prévu dès le départ la mesure d’impact. Il s’agit de savoir
dans quelles mesures, la cible a été atteinte par la recommandation. Plusieurs dimensions
d’impact peuvent être étudiées : l’audience, les recommandations, la connaissance de
l’existence et/ou de leur contenu, les modifications des pratiques éventuelles, les
modifications de l’état de santé des patients, les répercussions éventuelles dans
l’organisation des soins.
II- Les conférences de consensus :
Elles trouvent leur place quand :
- le thème à traiter est limité et peut se décliner en quatre à six questions précises,
- la rédaction des recommandations peut être réalisée dans un délai limité (24 à 48
heures) dont dispose le jury à la fin du débat public,
- le thème à traiter donne lieu à controverse, qui nécessite un débat public sur les
divergences et une prise de position de la part de la communauté professionnelle.
La Conférence de consensus permet :
- un débat, pour lequel tous les avis pour et contre vont pouvoir s’exprimer, SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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- une prise de position finale par un jury indépendant.
Elle est en général organisée avec le soutien de l’HAS.
SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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LES MALADIES ORPHELINES
Les maladies, appelées « orphelines » sont des maladies rares qui touchent quelques
dizaines à quelques centaines de personnes annuellement en France. La prévalence de ces
maladies est en général inférieure à 1 pour 2 000.
Toutefois, ces pathologies sont multiples. Elles pourraient représenter 5 000 à 8 000
pathologies différentes. Dès lors le nombre d’individus concernés est important et peut être
estimé dans notre pays à 4 millions de personnes.
Du fait de la rareté de ces affections, leur définition est parfois imprécise, leur diagnostic
tardif et leur prise en charge difficile. La notion de médicaments orphelins est ainsi rattachée à
ces affections. Un médicament orphelin peut être défini comme un médicament non développé
par l’industrie pharmaceutique pour des raisons de rentabilité mais qui répond à un besoin de
santé publique. Parfois, il peut s’agir d’indications orphelines, c’est-à-dire qu’une substance
peut être utilisée pour le traitement des maladies fréquentes mais non développées dans une
autre indication plus rare et n’ayant donc pas là l’autorisation de mise sur le marché pour cette
indication.
Un autre aspect de ces pathologies est la difficulté de communication entre patients
souffrant d’une même affection.
Afin de diffuser l’information, de regrouper les cas, il a été constitué un serveur
d’informations pour tout public du nom d’Orphanet, sur les maladies rares et les médicaments
orphelins. Il s’agit d’une encyclopédie en ligne comportant des textes rédigés par des experts
européens et un répertoire de service à destination des malades et des professionnels. Ce
répertoire inclus des informations sur les consultations spécialisées, les laboratoires
diagnostiques, les projets de recherche en cours et les associations de malades. Un forum
permet aux malades de communiquer entre eux. Le site est consultable à l’adresse
http://orphanet.infobiogene.fr.
Les différentes spécialités se sont organisées pour analyser en réseau les maladies rares
qui les concernent. Un institut des maladies rares a enfin été créé et installé au mois d’avril
2002. Son objectif est de coordonner et de développer la recherche publique sur les maladies
rares dont beaucoup sont d’origine génétique.
De nombreuses associations de patients se sont constituées réunissant les malades et leur
famille. Elles répondent au besoin d’échanger des informations sur la maladie et son vécu
quotidien, mais aussi d’intervenir comme partenaire à part entière auprès de ses équipes
médicales et des structures administratives de santé. Certaines de ces associations sont devenues SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
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SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc
très structurées et puissantes, capables de médiatisation, organisant réunion et congrès. On peut
citer l’association contre les myopathies, l’association contre la mucoviscidose.
Longtemps négligées, les maladies orphelines sont maintenant mieux connues des
médecins et des pouvoirs publics, grâce à l’action médiatique de certaines associations. A
terme, la plupart de ces maladies orphelines devraient n’être plus que des maladies rares, mais
bénéficiant d’une prise en charge équitable par rapport aux maladies plus fréquentes.